Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Физическое обследование

По своему значению для постановки диагноза .болезни сердца и оценки состояния больного физическое обследование уступает только расспросу.

Основными методами физического исследования сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются осмотр, пальпация и аускультация.

Перкуторное определение размеров сердца имеет меньшее значение, так как многие распространенные патологические изменения грудной клет­ки и легких значительно ограничивают возможности этого метода. По своей информативности он значительно уступает обычному рентгеноло­ гическому исследованию.

ОСМОТР

Физическое исследование начинают с общего осмотра. Больной может выглядеть усталым вследствие низкого МОС при застойной сердечной недостаточности. Преждевременное старение, сопровождающееся атро­ фией кожи, сединой, полысением и полигландулярной недостаточнос­ тью (синдром Вернера), часто связано с ранним атеросклерозом. Сонли­ вость, плетора и диффузный цианоз у больного с ожирением могут соче­ таться с "необъяснимой" правожелудочковой недостаточностью, что ха­рактерно для синдрома Пиквика. У таких больных отмечается дыхатель­ ный ацидоз, проявляющийся резким поверхностным дыханием. Сонли­ вость и заторможенность наблюдаются у больных микседемой. Для них характерны замедленные движения и речь, грубый голос, грубые черты лица. Важным кардиальным проявлением этого заболевания является кар- диомегалия, обусловленная выпотом в перикард. Наоборот, больные ти­реотоксикозом отличаются быстротой движений и речи, мелким тремо­ром рук, блеском глаз, расширенной глазной щелью. Это заболевание является частой причиной мерцательной аритмии, стенокардии и зас­ тойной сердечной недостаточности . Лунообразное лицо, ожирение с от­ложением жира в области туловища с "горбом бизона" при худых конеч­ ностях, гирсутизм, акне, багровые полосы (стрии) внизу живота и на коже конечностей характерны для синдрома Иценко—Кушинга, при ко­ тором также наблюдается артериальная гипертензия.

Весьма своеобразен внешний вид больных с синдромом Марфана. Они высокие, худые, с длинными руками, длинными тонкими, паукообраз­ными пальцами (арахнодактилия). Часто отмечаются также сколиоз, ки­ фоз, pectus excavatum или pectus carinatum , genu recurvatum или genu valgum . Эти признаки сочетаются с врожденными аномалиями сердечно­сосудистой системы: аневризмой аорты, которая может расслаиваться, и недостаточностью аортальных клапанов. Напротив, больные с врожден­ным пороком сердца — коарктацией аорты — чаще невысокого роста, с хорошо развитыми мыщцами плечевого пояса и слабо развитыми тазо­ вым поясом и нижними конечностями.

Румянец щек с цианотичным оттенком ( facies mitralis ) часто бывает у больных с митральным стенозом, сопровождающимся высокой легочной артериальной гипертензией вследствие низкого МОС и значительно уве­ личенной артериовенозной разницы по кислороду. Эпизодические при­ливы крови к лицу позволяют заподозрить карциноидную опухоль ки­ шечника, которая может сопровождаться недостаточностью трехствор­чатого клапана, или феохромоцитому. Наконец, весьма характерен вне­ шний вид больного с нейроциркуляторной дистонией (неврозом сердца): больной напряжен, отмечаются тремор конечностей, дрожь в голосе, уча­ щение дыхания с периодическими "тоскливыми" вздохами. Такой харак­тер дыхания следует отличать от частого поверхностного вследствие ве­ нозного застоя в легких, которое еще более учащается при физической нагрузке (ходьбе, наклоне туловища и др.). При остром легочном сердце тахипноэ резко выражено и не соответствует скудным физикальным из­ менениям в легких. При хроническом легочном сердце у больных с дыха­ тельной недостаточностью вследствие заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, выдох резко удлинен, сопровождает­ ся свистом, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, что отличает таких больных от пациентов с левожелудочковой недоста­ точностью. Дыхание Чейна—Стокса часто возникает во время сна у боль­ ных пожилого возраста с церебральным атеросклерозом и застойной сер­ дечной недостаточностью.

Необходимо обратить внимание на положение тела больного. При при­ ступе сердечной или бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь рука­ ми о спинку кровати или стула, что позволяет фиксировать плечевой пояс и лучше использовать дополнительные дыхательные мышцы. Боль­ной с тампонадой сердца вследствие экссудативного перикардита прини­ мает положение сидя с наклоном туловища кпереди. Одышка, которая возникает при определенном положении в постели или сидя, позволяет заподозрить шаровид] ый тромб или опухоль (миксому) предсердия. При- саживание на корточки характерно для больных с врожденным пороком сердца — тетрадой Фалло.

Важное диагностическое значение имеет осмотр кожи и видимых сли­ зистых оболочек. Диффузный цианоз, часто в сочетании с изменениями концевых фаланг пальцев кистей и стоп в виде барабанных палочек, ука-

зывает на шунтирование крови справа налево при врожденных пороках сердца или на недостаточную оксигенацию крови в легких. При этом, так называемом центральном цианозе, как правило, отмечается так­ же синюшность языка. Кожа часто теплая на ощупь вследствие гиперки­ нетического состояния — повышенного МОС. "Барабанные палочки" ха­ рактерны также для подострого (затяжного) инфекционного эндокарди­ та, но могут встречаться в некоторых семьях и у практически здоровых лиц. При врожденных пороках сердца они безболезненны, в отличие от некоторых заболеваний легких (бронхоэктазы, абсцесс).

Цианоз дистальных отделов конечностей, которые при этом холодные и влажные на ощупь, носит название периферического цианоза. Он обусловлен вазоконстрикцией при тяжелой сердечной недостаточно­ сти с низким МОС. У таких больных язык остается розовым.

Бледная кожа с желтушным оттенком ( cafe au lait , "кофе с молоком") вследствие анемии характерна для инфекционного эндокардита, а ее крас­ новатый оттенок - для артериальной гипертензии, синдрома Иценко— Кушинга и полицитемии. При гипотиреозе и уремии кожа желтовато-бледная. Желтуха при болезни сердца обусловлена инфарктом легкого, застойной печенью или ее кардиальным циррозом.

Ксантомы в области ладонных складок, на коже локтей и коленей и ксантелазмы на веках свойственны больным с нарушением жиро­ вого обмена, связанным с ранним и тяжелым атеросклерозом. Петехии на коже и конъюнктиве, болезненные красноватые узелки Ослера на по­ душечках пальцев, а также безболезненные красноватые узелки Джануэя на коже ладоней и подошв характерны для инфекционного эндокардита. Экхимозы часто встречаются при синдроме Иценко—Кушинга, а множе­ ственные нейрофибромы у больного с артериальной гипертензией по­ зволяют заподозрить феохромоцитому. Язвы на коже нижней трети голе­ней могут обнаруживаться при тяжелой эссенциальной артериальной ги­ пертензии, а также серповидноклеточной анемии.

Холодные влажные руки являются признаком невротических состо­ яний, а теплые влажные руки с бархатистой кожей — тиретоксикоза, которому свойственен повышенный МОС. Сухая грубая кожа отмечается при микседеме; вследствие низкого МОС она также холодная на ощупь. Истонченная, гладкая, блестящая и холодная кожа одной из конечнос­ тей характерна для синдрома плеча-руки.

При осмотре важно обратить внимание на нижние конечности: нали­чие отеков и их симметричности, варикозного расширения вен, призна­ ков тромбофлебита. Необходимо оценить характер пульсации артерий и вен шеи, а также видимой пульсации в прекардиальной области.

Видимая нормальная и патологическая пульсация. Осмотр шейных вен

позволяет получить представление о давлении крови в правом предсер­ дии и изменениях его объема в различные фазы сердечного цикла. В этих целях оценивают их наполнение и характер пульсации.

В норме яремные вены обычно хорошо определяются в горизонталь­ном положении и не видны при приподнимании головы и плеч под уг­лом 30-45°.

Набухание шейных вен, свидетельствующее о повышении ЦВД, харак­ терно для:

1) правожелудочковой недостаточности;

2)       тампонады сердца и констриктивного перикардита. В обоих случаях отмечается также положительный гепатоюгулярный рефлюкс - повыше­ние уровня наполнения шейных вен на 1 см и более и усиление их пуль­ сации при надавливании на правый верхний квадрант живота в течение 30-60 с;

3)       синдрома верхней полой вены в результате ее сдавления опухолью. При этом на коже верхней поверхности грудной клетки видны многочис­ ленные венозные коллатерали.

Набухание шейных вен с одной стороны (слева) обусловлено сдавлени- ем левой безымянной вены между расширенной аортой и грудиной при ате­ росклерозе или аневризме аорты.

Видимые изменения венного пульса оценивают при осмотре правых ярем­ ных вен (лучше внутренней яремной) одновременно с пальпацией сон­ной артерии с противоположной стороны. Уточнить его характер позво­ ляет регистрация флебограммы (рис. 17).

Диагностическое значение имеют следующие изменения: 1) увеличение выраженности пульсовой волны, которая оп­ределяется непосредственно перед пульсацией сонной артерии и I тоном сердца, так называемой волны "а" (рис. 17,Б). Обусловлено мощным сокращением правого предсердия при нарушении его опорожнения. Оно отмечается в следующих случаях: а) при стенозе трехстворчатого клапана; б) при высокой легочной гипертензии; в) при выраженном стенозе устья легочной артерии (в последних двух случаях из-за снижения диастоли- ческой податливости гипертрофированного правого желудочка); г) при

ритме атриовентрикулярного соединения или значительном удлинении атриовентрикулярной проводимости, когда правое предсердие сокраща­ется при закрытом трехстворчатом клапане;

2)       нерегулярные высокоамплитудные волны "а" ("пу­шечные" волны) являются одним из наиболее распространенных и на­дежных признаков полной атриовентрикулярной блокады. Отмечаются в тех случаях, когда систола правого предсердия совпадает с систолой же­лудочков, во время которой трехстворчатый клапан закрыт, в результате чего кровь из правого предсердия изгоняется в шейные вены (рис. 17,В);

3)       систолическая пульсация (положительный венный п у л ьс) характерна для недостаточности трехстворчатого клапана (орга­нической или относительной) и связана с образованием выраженной волны регургитации "с - v ". В этих случаях венный пульс можно спутать с артериальным (рис. 17,Д). Систолическая пульсация шейных вен часто отмечается также при неосложненном дефекте межпредсердной перего­родки и свидетельствует о значительном лево-правом сбросе крови и нормальном ЛСС;

4)       признак Куссмауля — усиление югулярного венного пульса на вдохе (в отличие от его ослабления в норме) часто встречается при констриктивном перикардите и реже - при выраженной правожелудоч-ковой недостаточности.

Видимая пульсация общей сонной артерии на шее усиливается вслед­ ствие повышения артериального пульсового давления при: 1) волнении, что особенно заметно у худощавых молодых людей; 2) недостаточности аортальных клапанов, которая является самой распространенной орга­нической причиной у взрослых ("пляска каротид"); 3) незаращении ар­териального протока и других заболеваниях, сопровождающихся шунти­рованием крови слева—направо, например, прорыве аневризмы синуса Вальсальвы в правые отделы сердца; 4) гиперкинетических состояниях — тиреотоксикозе и тяжелой анемии; 5) полной атриовентрикулярной бло­каде с редким ритмом желудочков; 6) атеросклеротической артериальной гицертензии вследствие уменьшения эластичности грудной части аорты.

Причины видимой пульсации в прекардиальной области рассматривают­ ся в разделе "Пальпация".