Физическое обследование
По своему значению для постановки диагноза .болезни сердца и оценки состояния больного физическое обследование уступает только расспросу.
Основными методами физического исследования сердечно-сосудистой системы в настоящее время являются осмотр, пальпация и аускультация.
Перкуторное определение размеров сердца имеет меньшее значение, так как многие распространенные патологические изменения грудной клетки и легких значительно ограничивают возможности этого метода. По своей информативности он значительно уступает обычному рентгеноло гическому исследованию.
ОСМОТР
Физическое исследование начинают с общего осмотра. Больной может выглядеть усталым вследствие низкого МОС при застойной сердечной недостаточности. Преждевременное старение, сопровождающееся атро фией кожи, сединой, полысением и полигландулярной недостаточнос тью (синдром Вернера), часто связано с ранним атеросклерозом. Сонли вость, плетора и диффузный цианоз у больного с ожирением могут соче таться с "необъяснимой" правожелудочковой недостаточностью, что характерно для синдрома Пиквика. У таких больных отмечается дыхатель ный ацидоз, проявляющийся резким поверхностным дыханием. Сонли вость и заторможенность наблюдаются у больных микседемой. Для них характерны замедленные движения и речь, грубый голос, грубые черты лица. Важным кардиальным проявлением этого заболевания является кар- диомегалия, обусловленная выпотом в перикард. Наоборот, больные тиреотоксикозом отличаются быстротой движений и речи, мелким тремором рук, блеском глаз, расширенной глазной щелью. Это заболевание является частой причиной мерцательной аритмии, стенокардии и зас тойной сердечной недостаточности . Лунообразное лицо, ожирение с отложением жира в области туловища с "горбом бизона" при худых конеч ностях, гирсутизм, акне, багровые полосы (стрии) внизу живота и на коже конечностей характерны для синдрома Иценко—Кушинга, при ко тором также наблюдается артериальная гипертензия.
Весьма своеобразен внешний вид больных с синдромом Марфана. Они высокие, худые, с длинными руками, длинными тонкими, паукообразными пальцами (арахнодактилия). Часто отмечаются также сколиоз, ки фоз, pectus excavatum или pectus carinatum , genu recurvatum или genu valgum . Эти признаки сочетаются с врожденными аномалиями сердечнососудистой системы: аневризмой аорты, которая может расслаиваться, и недостаточностью аортальных клапанов. Напротив, больные с врожденным пороком сердца — коарктацией аорты — чаще невысокого роста, с хорошо развитыми мыщцами плечевого пояса и слабо развитыми тазо вым поясом и нижними конечностями.
Румянец щек с цианотичным оттенком ( facies mitralis ) часто бывает у больных с митральным стенозом, сопровождающимся высокой легочной артериальной гипертензией вследствие низкого МОС и значительно уве личенной артериовенозной разницы по кислороду. Эпизодические приливы крови к лицу позволяют заподозрить карциноидную опухоль ки шечника, которая может сопровождаться недостаточностью трехстворчатого клапана, или феохромоцитому. Наконец, весьма характерен вне шний вид больного с нейроциркуляторной дистонией (неврозом сердца): больной напряжен, отмечаются тремор конечностей, дрожь в голосе, уча щение дыхания с периодическими "тоскливыми" вздохами. Такой характер дыхания следует отличать от частого поверхностного вследствие ве нозного застоя в легких, которое еще более учащается при физической нагрузке (ходьбе, наклоне туловища и др.). При остром легочном сердце тахипноэ резко выражено и не соответствует скудным физикальным из менениям в легких. При хроническом легочном сердце у больных с дыха тельной недостаточностью вследствие заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, выдох резко удлинен, сопровождает ся свистом, в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, что отличает таких больных от пациентов с левожелудочковой недоста точностью. Дыхание Чейна—Стокса часто возникает во время сна у боль ных пожилого возраста с церебральным атеросклерозом и застойной сер дечной недостаточностью.
Необходимо обратить внимание на положение тела больного. При при ступе сердечной или бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь рука ми о спинку кровати или стула, что позволяет фиксировать плечевой пояс и лучше использовать дополнительные дыхательные мышцы. Больной с тампонадой сердца вследствие экссудативного перикардита прини мает положение сидя с наклоном туловища кпереди. Одышка, которая возникает при определенном положении в постели или сидя, позволяет заподозрить шаровид] ый тромб или опухоль (миксому) предсердия. При- саживание на корточки характерно для больных с врожденным пороком сердца — тетрадой Фалло.
Важное диагностическое значение имеет осмотр кожи и видимых сли зистых оболочек. Диффузный цианоз, часто в сочетании с изменениями концевых фаланг пальцев кистей и стоп в виде барабанных палочек, ука-
зывает на шунтирование крови справа налево при врожденных пороках сердца или на недостаточную оксигенацию крови в легких. При этом, так называемом центральном цианозе, как правило, отмечается так же синюшность языка. Кожа часто теплая на ощупь вследствие гиперки нетического состояния — повышенного МОС. "Барабанные палочки" ха рактерны также для подострого (затяжного) инфекционного эндокарди та, но могут встречаться в некоторых семьях и у практически здоровых лиц. При врожденных пороках сердца они безболезненны, в отличие от некоторых заболеваний легких (бронхоэктазы, абсцесс).
Цианоз дистальных отделов конечностей, которые при этом холодные и влажные на ощупь, носит название периферического цианоза. Он обусловлен вазоконстрикцией при тяжелой сердечной недостаточно сти с низким МОС. У таких больных язык остается розовым.
Бледная кожа с желтушным оттенком ( cafe au lait , "кофе с молоком") вследствие анемии характерна для инфекционного эндокардита, а ее крас новатый оттенок - для артериальной гипертензии, синдрома Иценко— Кушинга и полицитемии. При гипотиреозе и уремии кожа желтовато-бледная. Желтуха при болезни сердца обусловлена инфарктом легкого, застойной печенью или ее кардиальным циррозом.
Ксантомы в области ладонных складок, на коже локтей и коленей и ксантелазмы на веках свойственны больным с нарушением жиро вого обмена, связанным с ранним и тяжелым атеросклерозом. Петехии на коже и конъюнктиве, болезненные красноватые узелки Ослера на по душечках пальцев, а также безболезненные красноватые узелки Джануэя на коже ладоней и подошв характерны для инфекционного эндокардита. Экхимозы часто встречаются при синдроме Иценко—Кушинга, а множе ственные нейрофибромы у больного с артериальной гипертензией по зволяют заподозрить феохромоцитому. Язвы на коже нижней трети голеней могут обнаруживаться при тяжелой эссенциальной артериальной ги пертензии, а также серповидноклеточной анемии.
Холодные влажные руки являются признаком невротических состо яний, а теплые влажные руки с бархатистой кожей — тиретоксикоза, которому свойственен повышенный МОС. Сухая грубая кожа отмечается при микседеме; вследствие низкого МОС она также холодная на ощупь. Истонченная, гладкая, блестящая и холодная кожа одной из конечнос тей характерна для синдрома плеча-руки.
При осмотре важно обратить внимание на нижние конечности: наличие отеков и их симметричности, варикозного расширения вен, призна ков тромбофлебита. Необходимо оценить характер пульсации артерий и вен шеи, а также видимой пульсации в прекардиальной области.
Видимая нормальная и патологическая пульсация. Осмотр шейных вен
позволяет получить представление о давлении крови в правом предсер дии и изменениях его объема в различные фазы сердечного цикла. В этих целях оценивают их наполнение и характер пульсации.
В норме яремные вены обычно хорошо определяются в горизонтальном положении и не видны при приподнимании головы и плеч под углом 30-45°.
Набухание шейных вен, свидетельствующее о повышении ЦВД, харак терно для:
1) правожелудочковой недостаточности;
2) тампонады сердца и констриктивного перикардита. В обоих случаях отмечается также положительный гепатоюгулярный рефлюкс - повышение уровня наполнения шейных вен на 1 см и более и усиление их пуль сации при надавливании на правый верхний квадрант живота в течение 30-60 с;
3) синдрома верхней полой вены в результате ее сдавления опухолью. При этом на коже верхней поверхности грудной клетки видны многочис ленные венозные коллатерали.
Набухание шейных вен с одной стороны (слева) обусловлено сдавлени- ем левой безымянной вены между расширенной аортой и грудиной при ате росклерозе или аневризме аорты.
Видимые изменения венного пульса оценивают при осмотре правых ярем ных вен (лучше внутренней яремной) одновременно с пальпацией сонной артерии с противоположной стороны. Уточнить его характер позво ляет регистрация флебограммы (рис. 17).
Диагностическое значение имеют следующие изменения: 1) увеличение выраженности пульсовой волны, которая определяется непосредственно перед пульсацией сонной артерии и I тоном сердца, так называемой волны "а" (рис. 17,Б). Обусловлено мощным сокращением правого предсердия при нарушении его опорожнения. Оно отмечается в следующих случаях: а) при стенозе трехстворчатого клапана; б) при высокой легочной гипертензии; в) при выраженном стенозе устья легочной артерии (в последних двух случаях из-за снижения диастоли- ческой податливости гипертрофированного правого желудочка); г) при
ритме атриовентрикулярного соединения или значительном удлинении атриовентрикулярной проводимости, когда правое предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане;
2) нерегулярные высокоамплитудные волны "а" ("пушечные" волны) являются одним из наиболее распространенных и надежных признаков полной атриовентрикулярной блокады. Отмечаются в тех случаях, когда систола правого предсердия совпадает с систолой желудочков, во время которой трехстворчатый клапан закрыт, в результате чего кровь из правого предсердия изгоняется в шейные вены (рис. 17,В);
3) систолическая пульсация (положительный венный п у л ьс) характерна для недостаточности трехстворчатого клапана (органической или относительной) и связана с образованием выраженной волны регургитации "с - v ". В этих случаях венный пульс можно спутать с артериальным (рис. 17,Д). Систолическая пульсация шейных вен часто отмечается также при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки и свидетельствует о значительном лево-правом сбросе крови и нормальном ЛСС;
4) признак Куссмауля — усиление югулярного венного пульса на вдохе (в отличие от его ослабления в норме) часто встречается при констриктивном перикардите и реже - при выраженной правожелудоч-ковой недостаточности.
Видимая пульсация общей сонной артерии на шее усиливается вслед ствие повышения артериального пульсового давления при: 1) волнении, что особенно заметно у худощавых молодых людей; 2) недостаточности аортальных клапанов, которая является самой распространенной органической причиной у взрослых ("пляска каротид"); 3) незаращении артериального протока и других заболеваниях, сопровождающихся шунтированием крови слева—направо, например, прорыве аневризмы синуса Вальсальвы в правые отделы сердца; 4) гиперкинетических состояниях — тиреотоксикозе и тяжелой анемии; 5) полной атриовентрикулярной блокаде с редким ритмом желудочков; 6) атеросклеротической артериальной гицертензии вследствие уменьшения эластичности грудной части аорты.
Причины видимой пульсации в прекардиальной области рассматривают ся в разделе "Пальпация".