Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Пальпации

Исследование артериального пульса. Производят билатерально и одно­ временно (кроме сонных артерий, в связи с чувствительностью сонных синусов) на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, зад­них болыпеберцовых артериях и артериях тыла стопы. Пульс на задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы с одной или с обеих сторон, изредка — на лучевой артерии может в норме не определяться из-за их атипичного анатомического расположения.

Нормальная кривая артериального пульса при прямой и непрямой ре­гистрации характеризуется довольно крутым восходящим коленом, на котором имеется анакротическая зазубрина, соответствующая достиже­ нию максимальной скорости кровотока в аорте, что предшествует разви­ тию максимального давления (рис. 18,А). Более пологое нисходящее коле­ но прерывается инцизурой, соответствующей захлопыванию аортально­ го клапана. По мере распространения пульсовой волны к периферии вос­ ходящее колено становится более крутым, анакрота дифференцируется все хуже, а инцизура сглаживается и превращается в дикротическую за­зубрину. Вследствие этого пальпация пульса на лучевой артерии часто позволяет получить меньше информации относительно изгнания крови из левого желудочка и функции аортального клапана, чем исследование пульсации сонной артерии. У большинства здоровых лиц дикротическая волна пальпаторно не определяется.

Свойства пульса зависят от многих факторов, основными из которых являются: ударный выброс, скорость и продолжительность периода изгна­ ния, ЧСС, растяжимость "сосудов котла", ОПСС. Основные характеристи­ ки, которые определяют при исследовании пульса, включают: 1) частоту; 2) ритмичность; 3) наполнение, то есть амплитуду; 4) напряжение (на­ сколько легко пульсация исчезает при надавливании); 5) форму пульсо­ вой волны; 6) одинаков ли пульс с обеих сторон по последним трем свой­ ствам; 7) при неправильном ритме - наличие и величину дефицита пуль­ са как разницы между ЧСС по данным аускультации сердца и частотой пульса на лучевой артерии при их одновременном определении.

Различают следующие изменения свойств пульса.

А. Изменения частоты пульса. Частый и редкий пульс не всегда ощуща­ ется больным и имеет важное диагностическое значение. Тахикардия в покое наиболее характерна для сердечной недостаточности и гипертире-

оза, но может отмечаться также при лихорадке и функциональных забо­ леваниях сердца — нейроциркуляторной дистонии (астении) или синд­ роме Да Коста. В последнем случае она нестойкая. У части таких больных наблюдается склонность к редкому пульсу, что свойственно также спорт­ сменам. Брад и кард ия может быть результатом и блокад сердца — атрио- вентрикулярной и синоатриальной.

Б. Аритмичный пульс. Исследование пульса по своей информативности в отношении распознавания характера нарушения сердечного ритма значи­ тельно уступает электрокардиографии и даже аускультации сердца. Тем не менее оно имеет определенное диагностическое значение в трех случаях.

1) синусовая аритмия. Для нее характерны изменения частоты пульса в зависимости от фаз дыхания — ее увеличение на вдохе и умень­ шение на выдохе. Эта аритмия встречается главным образом у молодых здоровых лиц, особенно спортсменов, и отсутствует при сердечной не­ достаточности;

2)       мерцательная аритмия. Характерны аритмичный пульс без какой-либо закономерности чередования различных по величине интер­ валов (отсюда название — "полная аритмия") и неодинаковое наполне­ ние пульсовых волн, которое отражает колебания УОС от цикла к циклу. Аритмичность возрастает при физической нагрузке;

3)экстрасистолия. На фоне большей частью правильного ритма опоелеляются поежлевоеменные "внеочеоелные" пульсовые волны либо

vl L L / V ^ U , W 1 / UV / А чУ/А    1 ILf Ч/УЖУ/-^ VAJ А*Ч/1¥А Ч/А I J AUK V *              AJA IV %*   щ V L / V ^ A , A A !■■■ 4/        •    1 A J м A ** V /^ AJAJtl V     1 JVJ A J ААД   J А П W

выпадения пульса с его дефицитом. При исследовании пульса, как и при аускультации сердца, частая экстрасистолия неотличима от мерцатель­ ной аритмии.

В. Изменения наполнения и напряжения пульса:

1) малый пульс ( pulsus parvus ) - слабый, низкоамплитудный пульс, который наблюдается при уменьшении ударного объема левого желудочка, среднего артериального и пульсового давления и повышения ОПСС (рис. 18,5). Отмечается при: а) митральном стенозе; б) выражен­ ной левожелудочковой недостаточности; в) констриктивном перикарди­ те; г) тампонаде сердца;

2)      мягкий пульс ( pulsus tardus ) обычно сочетается с малым пуль­сом и характеризуется замедленным подъемом вследствие уменьшения скорости повышения давления в аорте из-за механического препятствия изгнанию крови из левого желудочка. Характерен для выраженного кла­ панного стеноза устья аорты.

При регистрации кривой пульсации сонной артерии (сфигмограммы) на ее восходящем колене определяется ранняя зазубрина — анакрота или несколько таких зазубрин (кривая в форме петушиного гребня);

3) большой пульс ( pulsus magnus ) — высокоамплитудный, "скачу­
щий" пульс с крутым восходящим и нисходящим коленом (рис. 18,Д).
Обусловлен увеличением ударного объема левого желудочка, пульсового
давления и снижением ОПСС или ускоренным оттоком крови из артери-

альных сосудов. Как правило, сопро­ вождается усилением видимой пульса­ ции сонных артерий;

4) альтернирующий пульс ( pulsus alternans ) характеризуется че­ редованием пульсовых волн большей и меньшей амплитудами (рис. 18,7) при правильном ритме сердца вслед­ ствие меняющейся силы сокращения левого желудочка при тяжелой левожелудочковой недостаточности. Может наблюдаться также во время пароксизма тахикардии или сразу после него;

5) парадоксальный пульс ( pulsus paradoxus ) характеризуется более выраженным, чем в норме, снижением систолического АД и амп­ литуды пульсовой волны во время вдоха. Такое снижение систолического АД в физиологических условиях обусловлено уменьшением притока кро­ ви к левым отделам сердца вследствие ее депонирования в сосудах лег­ких, несмотря на увеличение венозного притока к правым отделам серд­ ца, и не превышает 10 мм рт.ст. при спокойном, нефорсированном дыха­ нии. Парадоксальный пульс наиболее характерен для констриктивного перикардита, но встречается также при тампонаде сердца, тяжелом брон- хообструктивном синдроме и эмфиземе легких. Г. Изменения формы пульсовой волны:

1) pulsus bisferiens , имеющий два систолических пика (рис. 18,Д), характеризуется двумя пульсовыми волнами, которые пальпируются во время систолы (форма клешни рака). Такой пульс отмечается при недо­статочности аортального клапана и обструктивной форме гипертрофи­ ческой кардиомиопатии;

2)дикротический пульс (см. рис. 18,Е) характеризуется двумя пульсовыми волнами, одна из которых определяется в период систолы, а другая — во время диастолы. Увеличение амплитуды дикротической вол­ ны обусловлено значительным снижением сосудистого сопротивления и диастолического АД. Встречается при тяжелой застойной сердечной не­ достаточности с очень низким ударным выбросом.

Д. Неодинаковое наполнение и напряжение пульса на симметричных учас­ тках артерий ( pulsus differens ). На сонных артериях может быть обусловле­ но частичной или полной окклюзией одной из них в результате атеро­ склероза, артериита, эмболии или тромбоза, или расслаивающей анев-

ризмой восходящей части аорты. При его определении на лучевых арте­ риях возможными причинами являются также синдром передней груд­ной мышцы, добавочное шейное ребро и митральный стеноз.

Е. Резкое ослабление или отсутствие пульса на обеих бедренных артериях при его достаточном наполнении на артериях верхних конечностей пато- гномонично для коарктации аорты. Может наблюдаться также при окклюзии брюшной части аорты вследствие атеросклероза или тромбоза в месте би­ фуркации (синдром Лериша), реже при ее расслаивающей аневризме.

Пальпация прекардиальной области позволяет определить: 1) пульса­ цию (нормальную — верхушечный толчок — и патологическую); 2) дро­ жание (пальпаторный эквивалент сердечных шумов); 3) шумы трения; 4) нормальные и патологические тоны сердца (редко).

Пальпацию, как и осмотр, производят последовательно в 7 зонах (рис. 19).

Верхушечный толчок определяют визуально и (или) пальпаторно в об­ ласти верхушки сердца в положении лежа на спине или на левом боку в среднем у 25 % здоровых лиц. Он локализуется в четвертом или пятом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии, занимая площадь 1-2 см², и образуется при отдаче сердца во время изгнания крови. Гипер­ трофия левого желудочка вызывает увеличение амплитуды, продолжи­тельности и иногда площади верхушечного толчка, а его дилатация — смещение толчка латерально и книзу в шестое или седьмое межреберье. Высокоамплитудный приподнимающий верхушечный толчок наблюда­ ется при объемной перегрузке левого желудочка и низком ОПСС — при гиперкинетическом синдроме, недостаточности митрального и аорталь­ ного клапанов и больших лево-правых шунтах крови. Втягивающийся вер­ хушечный толчок характерен для констриктивного перикардита, а также обширных плевроперикардиальных сращений.

Основными причинами патологической пульсации в прекардиальной области при осмотре и пальпации являются:

1) гипертрофия правого желудочка. Может вызывать на­пряженную продолжительную приподнимающую пульсацию в соответству­ ющей области (см. рис. 19), особенно — в четвертом и пятом межреберьях по окологрудинной линии слева;

2)дилата1,ия правого желудочка. Пульсация дилатирован-ного правого желудочка определяется в надчревной области. В отличие от свойственной здоровым лицам пульсации брюшной части аорты она уси­ ливается на вдохе в соответствии с законом Франка—Старлинга;

3) зоны дискинезии левого же л уд о ч к а . Отмечаются у ча­ сти больных с ИБС, особенно перенесших передний трансмуральный инфаркт миокарда с образованием аневризмы, и могут обусловливать систолическую пульсацию на 1-2 межреберья выше и медиальнее верху­ шечного толчка;

4)      значительная митральная недостаточность . Может сопро­ вождаться систолической пульсацией в парастернальной области слева,

которая наступает позже верхушечного толчка одновременно с волной "у" на кривой давления в левом предсердии. Она обусловлена смещением кпереди правого желудочка резко увеличенным левым предсердием при поступлении в него струи крови из левого желудочка ("симптом коро­ мысла");

5)        аневризма аорты. Может быть причиной пульсации в самых различных областях передней, а также задней поверхностей грудной клет­ки, особенно в зоне грудино-ключичных сочленений, и рукоятки грудины;

6)        пульсация легочной артерии во втором межреберье слева у грудины. Может отмечаться у детей и худощавых молодых людей в нор­ ме, а также при дилатации легочной артерии вследствие высокой легоч­ной гипертензии, увеличения легочного кровотока или в случае ее пост- стенотического расширения при клапанном стенозе устья.

Дрожание представляет собой низкочастотные вибрации, обусловлен­ ные теми же причинами, что и сердечные шумы. Оно определяется во всех случаях выслушивания громких шумов сердца в проекции их эпи­ центра. Дрожание особенно характерно для стеноза устья аорты и легоч­ ной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки, митрального сте­ ноза, реже отмечается при митральной недостаточности.