Пальпации
Исследование артериального пульса. Производят билатерально и одно временно (кроме сонных артерий, в связи с чувствительностью сонных синусов) на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних болыпеберцовых артериях и артериях тыла стопы. Пульс на задних большеберцовых артериях и артериях тыла стопы с одной или с обеих сторон, изредка — на лучевой артерии может в норме не определяться из-за их атипичного анатомического расположения.
Нормальная кривая артериального пульса при прямой и непрямой регистрации характеризуется довольно крутым восходящим коленом, на котором имеется анакротическая зазубрина, соответствующая достиже нию максимальной скорости кровотока в аорте, что предшествует разви тию максимального давления (рис. 18,А). Более пологое нисходящее коле но прерывается инцизурой, соответствующей захлопыванию аортально го клапана. По мере распространения пульсовой волны к периферии вос ходящее колено становится более крутым, анакрота дифференцируется все хуже, а инцизура сглаживается и превращается в дикротическую зазубрину. Вследствие этого пальпация пульса на лучевой артерии часто позволяет получить меньше информации относительно изгнания крови из левого желудочка и функции аортального клапана, чем исследование пульсации сонной артерии. У большинства здоровых лиц дикротическая волна пальпаторно не определяется.
Свойства пульса зависят от многих факторов, основными из которых являются: ударный выброс, скорость и продолжительность периода изгна ния, ЧСС, растяжимость "сосудов котла", ОПСС. Основные характеристи ки, которые определяют при исследовании пульса, включают: 1) частоту; 2) ритмичность; 3) наполнение, то есть амплитуду; 4) напряжение (на сколько легко пульсация исчезает при надавливании); 5) форму пульсо вой волны; 6) одинаков ли пульс с обеих сторон по последним трем свой ствам; 7) при неправильном ритме - наличие и величину дефицита пуль са как разницы между ЧСС по данным аускультации сердца и частотой пульса на лучевой артерии при их одновременном определении.
Различают следующие изменения свойств пульса.
А. Изменения частоты пульса. Частый и редкий пульс не всегда ощуща ется больным и имеет важное диагностическое значение. Тахикардия в покое наиболее характерна для сердечной недостаточности и гипертире-
оза, но может отмечаться также при лихорадке и функциональных забо леваниях сердца — нейроциркуляторной дистонии (астении) или синд роме Да Коста. В последнем случае она нестойкая. У части таких больных наблюдается склонность к редкому пульсу, что свойственно также спорт сменам. Брад и кард ия может быть результатом и блокад сердца — атрио- вентрикулярной и синоатриальной.
Б. Аритмичный пульс. Исследование пульса по своей информативности в отношении распознавания характера нарушения сердечного ритма значи тельно уступает электрокардиографии и даже аускультации сердца. Тем не менее оно имеет определенное диагностическое значение в трех случаях.
1) синусовая аритмия. Для нее характерны изменения частоты пульса в зависимости от фаз дыхания — ее увеличение на вдохе и умень шение на выдохе. Эта аритмия встречается главным образом у молодых здоровых лиц, особенно спортсменов, и отсутствует при сердечной не достаточности;
2) мерцательная аритмия. Характерны аритмичный пульс без какой-либо закономерности чередования различных по величине интер валов (отсюда название — "полная аритмия") и неодинаковое наполне ние пульсовых волн, которое отражает колебания УОС от цикла к циклу. Аритмичность возрастает при физической нагрузке;
3)экстрасистолия. На фоне большей частью правильного ритма опоелеляются поежлевоеменные "внеочеоелные" пульсовые волны либо
vl L L / V ^ U , W 1 / UV / А чУ/А 1 ILf Ч/УЖУ/-^ VAJ А*Ч/1¥А Ч/А I J AUK V * AJA IV %* щ V L / V ^ A , A A !■■■ 4/ •
выпадения пульса с его дефицитом. При исследовании пульса, как и при аускультации сердца, частая экстрасистолия неотличима от мерцатель ной аритмии.
В. Изменения наполнения и напряжения пульса:
1) малый пульс ( pulsus parvus ) - слабый, низкоамплитудный пульс, который наблюдается при уменьшении ударного объема левого желудочка, среднего артериального и пульсового давления и повышения ОПСС (рис. 18,5). Отмечается при: а) митральном стенозе; б) выражен ной левожелудочковой недостаточности; в) констриктивном перикарди те; г) тампонаде сердца;
2) мягкий пульс ( pulsus tardus ) обычно сочетается с малым пульсом и характеризуется замедленным подъемом вследствие уменьшения скорости повышения давления в аорте из-за механического препятствия изгнанию крови из левого желудочка. Характерен для выраженного кла панного стеноза устья аорты.
При регистрации кривой пульсации сонной артерии (сфигмограммы) на ее восходящем колене определяется ранняя зазубрина — анакрота или несколько таких зазубрин (кривая в форме петушиного гребня);
3) большой пульс ( pulsus magnus ) — высокоамплитудный, "скачу
щий" пульс с крутым восходящим и нисходящим коленом (рис. 18,Д).
Обусловлен увеличением ударного объема левого желудочка, пульсового
давления и снижением ОПСС или ускоренным оттоком крови из артери-
альных сосудов. Как правило, сопро вождается усилением видимой пульса ции сонных артерий;
4) альтернирующий пульс ( pulsus alternans ) характеризуется че редованием пульсовых волн большей и меньшей амплитудами (рис. 18,7) при правильном ритме сердца вслед ствие меняющейся силы сокращения левого желудочка при тяжелой левожелудочковой недостаточности. Может наблюдаться также во время пароксизма тахикардии или сразу после него;
5) парадоксальный пульс ( pulsus paradoxus ) характеризуется более выраженным, чем в норме, снижением систолического АД и амп литуды пульсовой волны во время вдоха. Такое снижение систолического АД в физиологических условиях обусловлено уменьшением притока кро ви к левым отделам сердца вследствие ее депонирования в сосудах легких, несмотря на увеличение венозного притока к правым отделам серд ца, и не превышает
1) pulsus bisferiens , имеющий два систолических пика (рис. 18,Д), характеризуется двумя пульсовыми волнами, которые пальпируются во время систолы (форма клешни рака). Такой пульс отмечается при недостаточности аортального клапана и обструктивной форме гипертрофи ческой кардиомиопатии;
2)дикротический пульс (см. рис. 18,Е) характеризуется двумя пульсовыми волнами, одна из которых определяется в период систолы, а другая — во время диастолы. Увеличение амплитуды дикротической вол ны обусловлено значительным снижением сосудистого сопротивления и диастолического АД. Встречается при тяжелой застойной сердечной не достаточности с очень низким ударным выбросом.
Д. Неодинаковое наполнение и напряжение пульса на симметричных учас тках артерий ( pulsus differens ). На сонных артериях может быть обусловле но частичной или полной окклюзией одной из них в результате атеро склероза, артериита, эмболии или тромбоза, или расслаивающей анев-
ризмой восходящей части аорты. При его определении на лучевых арте риях возможными причинами являются также синдром передней грудной мышцы, добавочное шейное ребро и митральный стеноз.
Е. Резкое ослабление или отсутствие пульса на обеих бедренных артериях при его достаточном наполнении на артериях верхних конечностей пато- гномонично для коарктации аорты. Может наблюдаться также при окклюзии брюшной части аорты вследствие атеросклероза или тромбоза в месте би фуркации (синдром Лериша), реже при ее расслаивающей аневризме.
Пальпация прекардиальной области позволяет определить: 1) пульса цию (нормальную — верхушечный толчок — и патологическую); 2) дро жание (пальпаторный эквивалент сердечных шумов); 3) шумы трения; 4) нормальные и патологические тоны сердца (редко).
Пальпацию, как и осмотр, производят последовательно в 7 зонах (рис. 19).
Верхушечный толчок определяют визуально и (или) пальпаторно в об ласти верхушки сердца в положении лежа на спине или на левом боку в среднем у 25 % здоровых лиц. Он локализуется в четвертом или пятом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии, занимая площадь 1-2 см2, и образуется при отдаче сердца во время изгнания крови. Гипер трофия левого желудочка вызывает увеличение амплитуды, продолжительности и иногда площади верхушечного толчка, а его дилатация — смещение толчка латерально и книзу в шестое или седьмое межреберье. Высокоамплитудный приподнимающий верхушечный толчок наблюда ется при объемной перегрузке левого желудочка и низком ОПСС — при гиперкинетическом синдроме, недостаточности митрального и аорталь ного клапанов и больших лево-правых шунтах крови. Втягивающийся вер хушечный толчок характерен для констриктивного перикардита, а также обширных плевроперикардиальных сращений.
Основными причинами патологической пульсации в прекардиальной области при осмотре и пальпации являются:
1) гипертрофия правого желудочка. Может вызывать напряженную продолжительную приподнимающую пульсацию в соответству ющей области (см. рис. 19), особенно — в четвертом и пятом межреберьях по окологрудинной линии слева;
2)дилата1,ия правого желудочка. Пульсация дилатирован-ного правого желудочка определяется в надчревной области. В отличие от свойственной здоровым лицам пульсации брюшной части аорты она уси ливается на вдохе в соответствии с законом Франка—Старлинга;
3) зоны дискинезии левого же л уд о ч к а . Отмечаются у ча сти больных с ИБС, особенно перенесших передний трансмуральный инфаркт миокарда с образованием аневризмы, и могут обусловливать систолическую пульсацию на 1-2 межреберья выше и медиальнее верху шечного толчка;
4) значительная митральная недостаточность . Может сопро вождаться систолической пульсацией в парастернальной области слева,
которая наступает позже верхушечного толчка одновременно с волной "у" на кривой давления в левом предсердии. Она обусловлена смещением кпереди правого желудочка резко увеличенным левым предсердием при поступлении в него струи крови из левого желудочка ("симптом коро мысла");
5) аневризма аорты. Может быть причиной пульсации в самых различных областях передней, а также задней поверхностей грудной клетки, особенно в зоне грудино-ключичных сочленений, и рукоятки грудины;
6) пульсация легочной артерии во втором межреберье слева у грудины. Может отмечаться у детей и худощавых молодых людей в нор ме, а также при дилатации легочной артерии вследствие высокой легочной гипертензии, увеличения легочного кровотока или в случае ее пост- стенотического расширения при клапанном стенозе устья.
Дрожание представляет собой низкочастотные вибрации, обусловлен ные теми же причинами, что и сердечные шумы. Оно определяется во всех случаях выслушивания громких шумов сердца в проекции их эпи центра. Дрожание особенно характерно для стеноза устья аорты и легоч ной артерии, дефекта межжелудочковой перегородки, митрального сте ноза, реже отмечается при митральной недостаточности.