Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Перкуссия облости сердца

В настоящее время топографическую перкуссию сердца используют для ориентировочного определения размеров сердца до получения результатов рентгенологического исследования или при невозможности его выполнения. Ее значение возрастает в случаях, когда не удается определить верхушечный толчок.

Точность метода значительно снижается у лиц с толстой или выпук­лой грудной стенкой, большими молочными железами, при высоком сто­ янии диафрагмы и повышенном содержании газа в желудке. Его использова­ ние практически невозможно при выраженной эмфиземе легких, а также патологических процессах в прилежащих к сердцу органах, которые вызыва­ ют образование тупости.

Перкуторные размеры сердечной тупости не являются истинными раз­ мерами передней поверхности сердца. Они представляют собой проек­ цию границ сердца на переднюю грудную стенку (относительная сердеч­ ная тупость) либо размеры его ограниченного участка, который распо­ ложен наиболее поверхностно и не прикрыт легкими (абсолютная ту­пость).

Так как в области границ относительной тупости сердца его передняя поверхность расположена глубоко под легкими, они определяются с по­мощью сравнительно громкой перкуссии по переходу ясного легочного звука в притуплённый. Очевидно, что это весьма субъективно, даже при большом опыте врача.

Правая граница относительной тупости сердца образована правым пред­ сердием и в норме располагается по правому краю грудины или на 0,5— 1 см правее. У здоровых нормостеников при высоте стояния диафрагмы на уровне шестого межреберья по правой среднеключичной линии она перкутируется по четвертому межреберью. Если сердце не увеличено впра­ во, эта граница определяется не точно из-за удаления правого края сер­дца от передней грудной стенки. Верхнюю границу образуют ствол легоч­ ной артерии и ушко левого предсердия. По левой пригрудинной линии она проходит по верхнему краю III ребра. Из-за косого расположения верхней границы ее топографическое определение весьма условно. Левая граница относительной сердечной тупости образована узкой полоской ле­ вого желудочка, которая выходит на переднюю поверхность сердца. Она соответствует верхушечному толчку или по пятому межреберью, где она перкутируется, располагается кнутри от левой среднеключичной линии.

г ttcv * 1 jji п n t ui   ^ jjv ^ nnnvjn jiriririri   i wia J -* J iijjtmvjri i у/стпцы uinuctiiwib —

ной тупости сердца ( Md ) по четвертому межреберью у здоровых лиц со­ ставляет 2—3,5 см, а до ее левой границы в пятом межреберье ( Ms ) — 6— 10 см . Сумма Md и Ms обозначает наибольший поперечник относитель­ ной тупости сердца, который в норме равен 11,5—13 см. Эти пределы, однако, весьма относительны и зависят от пола, роста и массы тела. Сер­ дце может быть увеличенным при "нормальных" размерах относитель­ной тупости и наоборот.

Перкуторное определение границ сосудистого пучка во втором межре­ берье у здоровых лиц очень условно. Принято считать, что правая грани­ ца, образованная правым краем верхней полой вены, соответствует пра­ вому краю грудины или смещена до 0,5 см вправо от него, а левая, обра­ зованная легочной артерией, проходит по левому краю грудины. При этом поперечник сосудистого пучка над рукояткой грудины составляет 4,5— 5 см . На практике перкуторное определение тупости над магистральными сосудами удается только иногда при их значительном увеличении, на­ пример, при крупной аневризме аорты. В противном случае достаточно отметить, что в области сосудистого пучка не обнаруживается патологи­ ческая тупость. Необходимо иметь в виду, что тупость в проекции магис­тральных сосудов справа и слева от грудины может быть обусловлена увеличенными лимфатическими узлами в средостении.

1 раНИЦЫ сШСиЛНЛНОИ   lyilUClll СсрДЦа,   KUlUpdM   НСПОСрсДС I ИСННО  ПрИЛС-

жит к грудной стенке, определяются с помощью слабой перкуссии при переходе ясного звука в абсолютно тупой. В норме правая граница прохо­ дит вдоль левого края грудины от IV до VI ребра, верхняя - по нижнему краю IV ребра от левого края грудины до левой пригрудинной линии и левая доходит до пятого межреберья немного кнутри от верхушечного толчка и границы относительной тупости. В норме вся площадь абсолют­ ной тупости образована передней поверхностью правого желудочка. Це­ лесообразность ее определения принято обосновывать тем, что площадь абсолютной тупости расширяется во всех случаях дилатации сердца, даже

 

при увеличении его передне-заднего размера, когда относительная ту­ пость может не изменяться. Это обусловлено отодвиганием передних кра­ ев легких от сердца в результате повышения внутригрудного давления. С учетом особенностей восприятия изменений перкуторного тона опреде­ление границ абсолютной тупости считается более надежным, чем отно­ сительной.

Физиологические изменения границ сердечной тупости отмечаются при глубоком дыхании. Она значительно увеличивается при миогенной дилата- ции сердца ( cor bovinum ) и большом выпоте в перикарде. Определить, ка­кой именно отдел сердца расширен, по перкуторным данным можно лишь весьма условно. При изолированном увеличении левого желудочка сер­ дечная тупость расширяется преимущественно влево и книзу, а при зна­ чительной дилатации правого желудочка — только влево или влево и кверху. Определение тупости справа от грудины в большинстве случаев связано с увеличением правого предсердия.