Перкуссия облости сердца
В настоящее время топографическую перкуссию сердца используют для ориентировочного определения размеров сердца до получения результатов рентгенологического исследования или при невозможности его выполнения. Ее значение возрастает в случаях, когда не удается определить верхушечный толчок.
Точность метода значительно снижается у лиц с толстой или выпуклой грудной стенкой, большими молочными железами, при высоком сто янии диафрагмы и повышенном содержании газа в желудке. Его использова ние практически невозможно при выраженной эмфиземе легких, а также патологических процессах в прилежащих к сердцу органах, которые вызыва ют образование тупости.
Перкуторные размеры сердечной тупости не являются истинными раз мерами передней поверхности сердца. Они представляют собой проек цию границ сердца на переднюю грудную стенку (относительная сердеч ная тупость) либо размеры его ограниченного участка, который распо ложен наиболее поверхностно и не прикрыт легкими (абсолютная тупость).
Так как в области границ относительной тупости сердца его передняя поверхность расположена глубоко под легкими, они определяются с помощью сравнительно громкой перкуссии по переходу ясного легочного звука в притуплённый. Очевидно, что это весьма субъективно, даже при большом опыте врача.
Правая граница относительной тупости сердца образована правым пред сердием и в норме располагается по правому краю грудины или на 0,5— 1 см правее. У здоровых нормостеников при высоте стояния диафрагмы на уровне шестого межреберья по правой среднеключичной линии она перкутируется по четвертому межреберью. Если сердце не увеличено впра во, эта граница определяется не точно из-за удаления правого края сердца от передней грудной стенки. Верхнюю границу образуют ствол легоч ной артерии и ушко левого предсердия. По левой пригрудинной линии она проходит по верхнему краю III ребра. Из-за косого расположения верхней границы ее топографическое определение весьма условно. Левая граница относительной сердечной тупости образована узкой полоской ле вого желудочка, которая выходит на переднюю поверхность сердца. Она соответствует верхушечному толчку или по пятому межреберью, где она перкутируется, располагается кнутри от левой среднеключичной линии.
г ttcv * 1 jji п n t ui ^ jjv ^ nnnvjn jiriririri i wia J -* J iijjtmvjri i у/стпцы uinuctiiwib —
ной тупости сердца ( Md ) по четвертому межреберью у здоровых лиц со ставляет 2—3,5 см, а до ее левой границы в пятом межреберье ( Ms ) — 6— 10 см . Сумма Md и Ms обозначает наибольший поперечник относитель ной тупости сердца, который в норме равен 11,5—13 см. Эти пределы, однако, весьма относительны и зависят от пола, роста и массы тела. Сер дце может быть увеличенным при "нормальных" размерах относительной тупости и наоборот.
Перкуторное определение границ сосудистого пучка во втором межре берье у здоровых лиц очень условно. Принято считать, что правая грани ца, образованная правым краем верхней полой вены, соответствует пра вому краю грудины или смещена до 0,5 см вправо от него, а левая, обра зованная легочной артерией, проходит по левому краю грудины. При этом поперечник сосудистого пучка над рукояткой грудины составляет 4,5— 5 см . На практике перкуторное определение тупости над магистральными сосудами удается только иногда при их значительном увеличении, на пример, при крупной аневризме аорты. В противном случае достаточно отметить, что в области сосудистого пучка не обнаруживается патологи ческая тупость. Необходимо иметь в виду, что тупость в проекции магистральных сосудов справа и слева от грудины может быть обусловлена увеличенными лимфатическими узлами в средостении.
1 раНИЦЫ сШСиЛНЛНОИ lyilUClll СсрДЦа, KUlUpdM НСПОСрсДС I ИСННО ПрИЛС-
жит к грудной стенке, определяются с помощью слабой перкуссии при переходе ясного звука в абсолютно тупой. В норме правая граница прохо дит вдоль левого края грудины от IV до VI ребра, верхняя - по нижнему краю IV ребра от левого края грудины до левой пригрудинной линии и левая доходит до пятого межреберья немного кнутри от верхушечного толчка и границы относительной тупости. В норме вся площадь абсолют ной тупости образована передней поверхностью правого желудочка. Це лесообразность ее определения принято обосновывать тем, что площадь абсолютной тупости расширяется во всех случаях дилатации сердца, даже
при увеличении его передне-заднего размера, когда относительная ту пость может не изменяться. Это обусловлено отодвиганием передних кра ев легких от сердца в результате повышения внутригрудного давления. С учетом особенностей восприятия изменений перкуторного тона определение границ абсолютной тупости считается более надежным, чем отно сительной.
Физиологические изменения границ сердечной тупости отмечаются при глубоком дыхании. Она значительно увеличивается при миогенной дилата- ции сердца ( cor bovinum ) и большом выпоте в перикарде. Определить, какой именно отдел сердца расширен, по перкуторным данным можно лишь весьма условно. При изолированном увеличении левого желудочка сер дечная тупость расширяется преимущественно влево и книзу, а при зна чительной дилатации правого желудочка — только влево или влево и кверху. Определение тупости справа от грудины в большинстве случаев связано с увеличением правого предсердия.