Электрокардиографические признаки гипертрофии желудочков сердца.

Из менения на ЭКГ при гипертрофии желудочков обусловлены:

1) увеличением массы мышечных волокон, что приводит к увеличе нию величины образующейся электродвижущей силы и вектора деполя ризации соответствующего желудочка, а следовательно, амплитуды зуб цов, отражающих его электрическую активность;

2) увеличением продолжительности деполяризации гипертрофирован ного желудочка и вследствие этого увеличением времени его активации. Временем активации обозначают период времени от начала желудочко вого комплекса до вершины зубца R или S в отведении, которое лучше всего отражает потенциал желудочка. Это приводит к некоторому увели чению продолжительности комплекса QRS в целом, которая, однако, не превышает 0,11-0,12 с;

3) изменением положения сердца и его отдельных камер в полости грудной клетки. Следствием этого является изменение положения сред него вектора деполяризации, то есть электрической оси, и реполяриза- ции;

4) изменением направления реполяризации в гипертрофированном же лудочке. Из-за удлинения деполяризации реполяризация начинается до полного окончания деполяризации и распространяется от эндо- к эпи карду, так как субэпикардиальные слои к этому времени еще не деполя-

ризовались. Таким образом, вектор реполяризации направлен от электродов, преимущественно отражающих потенциалы гипертрофированно го желудочка. В этих отведениях регистрируется косонисходящая депрес сия сегмента ST , а в отведениях от другого желудочка сегмент ST имеет косовосходящую форму. В течение всей реполяризации на электроды от гипертрофированного желудочка действует отрицательный заряд, кото рый образуется при суммировании однонаправленных векторов реполя ризации обоих желудочков, что обусловливает образование отрицатель ных зубцов Т. Наоборот, в отведениях от противоположного желудочка регистрируются высокие положительные зубцы Т вследствие действия на эти электроды большего, чем в норме, положительного полюса суммар ного вектора электродвижущей силы.

Эти изменения сегмента STw зубца Г в отведениях, отражающих элект рическую активность гипертрофированного желудочка, рассматривают как признаки его гемодинамической перегрузки. Они могут быть преходящими и возникать при временном нарастании перегрузки желудочка объемом или сопротивлением, сопровождаясь усугублением изменений комплекса QRS . Если нарушения реполяризации стойкие, то они указывают на выражен ную гипертрофию и, по-видимому, связаны с вызываемой ею дистрофией миокарда.

Гипертрофия левого желудочка приводит к усугублению признаков су ществующего в норме преобладания влияния на графику комплекса QRS потенциала левого желудочка. При этом нарастает отклонение среднего вектора деполяризации желудочков во фронтальной и горизонтальной плоскостях влево, кверху и кзади (рис. 37).

Основными электрокардиографическими признаками гипертрофии ле вого желудочка являются (см. рис. 37):

1) резкое увеличение амплитуды зубца R (> 27 мм) в отведении V ₅или V ₆;

2) резкое увеличение амплитуды зубца S (> 25 мм) в отведении V ₍или V ₂;

3) Rv5<₆₎+Sv₁₍₂₎>35mm;

4) наибольший положительный или отрицательный зубец комплекса QRS в отведениях от конечностей > 20 мм;

5) угол а < 0°;

6) увеличение времени активации в отведениях V ₅ ₆> 0,04 с;

7) косонисходящая депрессия сегмента STh (или) асимметричный от рицательный зубец Т в отведениях V ₅ ₆ (а также в отведениях от конечностей, к которым обращен левый желудочек, чаще I и aVL ) как признак перегрузки желудочка.

Выраженность гипертрофии пропорциональна количеству имеющихся признаков на ЭКГ. Наиболее чувствительными из них являются вольтажные критерии, а наиболее специфичным — изменение времени активации. У молодых людей с тонкой грудной клеткой важное диагностическое зна чение имеет наличие вторичных нарушений реполяризации, что повы шает надежность заключения о наличии гипертрофии левого желудочка.

Гипертрофия правого желудочка приводит к появлению признаков пре обладающего влияния на графику комплекса QRS потенциалов правого желудочка, вместо левого, как в норме, или уменьшению выраженности его преобладания. При этом происходит отклонение среднего вектора де поляризации желудочков вправо, кпереди и кверху (см. рис. 37).

Основными электрокардиографическими признаками гипертрофии пра вого желудочка являются:

1) преобладание зубца R в отведении V , (>5 мм) с графикой qR или R (резко выраженная гипертрофия), rsR , (выраженная гипертрофия) или RS (умеренная гипертрофия) при R / S > 1,0 и нормальной продолжитель ности комплекса QRS *

2) образование глубоких (>7 мм) зубцов S ( R / S <1,0) в отведении V ₅или V ₆;

³)*Ч + Sv ₅₍₁₁_Ji₆>10,5 mm ;

4)угола>+90.. + П0°;

5) увеличение времени активации в отведении V , >0,04 с;

6) отрицательные зубцы Т, часто в сочетании с депрессией сегмента ST_y в отведении V , (а также в отведениях от конечностей — И, III , aVR , aVF ). Высокие положительные зубцы Т в отведениях V₅ ₆.

Дополнительным признаком могут служить изменения комплекса QRS в отведении V ₃R , сходные с изменениями в отведении V ,.

Изменения на ЭКГ при так называемом синдроме диффузных измене ний в миокарде, которые могут отмечаться при самых различных заболе ваниях сердца, например, при миокардите, миокардиодистрофии, ИБС, неспецифичны и весьма вариабельны. Они обусловлены в основном 2 группами причин:

1) изменениями метаболизма миокарда и его дистрофией вследствие гипоксии, нарушений электролитного обмена, нейрогуморальных влия ний, токсических воздействий и др. Они имеют различную выраженность и часто нестойкие (кроме случаев необратимой дистрофии);

2) характером и степенью развития соединительной ткани, то есть интерстициального фиброза и заместительного склероза.

Таким образом, изменения на ЭКГ отличаются большей или меньшей стойкостью при исследовании в динамике и включают (см. рис. 35):

1) депрессию сегмента ST , чаще косонисходящую;

2) разнообразные изменения зубца Т, который может быть уплощен ным, двухфазным, отрицательным или высоким остроконечным;

3) уменьшение вольтажа зубцов комплекса QRS .

Эти изменения обнаруживаются чаще в группах отведений (напри мер, левых грудных, I и aVL ) и значительно реже - в большинстве отве дений ЭКГ. Необходимо подчеркнуть, что их выраженность и даже само

наличие или отсутствие недостаточно надежно отражают глубину пато логических изменений в миокарде и не позволяют судить об этиологии.

Изменение на ЭКГ при некоторых нарушениях обмена электролитов. Элект рическая активность сердца особенно чувствительна к изменениям вне клеточной концентрации КЛ

Для гиперкалиемии характерны (рис. 38,А):

а) при ее меньшей выраженности — высокоамплитудные заостренные
узкие зубцы Г в форме "шатра":

б) при значительной выраженности (К⁺ плазмы выше 9 ммоль/л): 1) уп
лощение зубца Р, вплоть до полного исчезновения с периодами синоат-
риальной блокады; 2) удлинение интервала Р— Q ; 3) значительное рас
ширение комплекса QRS , который сливается с зубцом Т. Эти изменения
являются грозными проявлениями тяжелой гиперкалиемии, представля
ющей непосредственную угрозу жизни больного.

Характерные изменения на ЭКГ вызывает также выраженная гипока- лиемия (концентрация К⁺ менее 3 ммоль/л). Они включают (см. рис. 38,5):

1) уплощение зубцов Г и их инверсию;

2) смещение книзу сегмента ST , который "поглощает" отрицательную фазу плохо дифференцирующегося зубца Т

3) заметное увеличение амплитуды зубца U с удлинением интервала Q — U . Эти изменения могут быть предвестниками тяжелых желудочковых аритмий, особенно у больных, принимающих сердечные гликозиды.

Изменения на ЭК1 при нарушениях обмена Са²⁺ включают:

а) признаки гипокальциемии (см. рис. 38,5): 1) удлинение интервала Q —
Т 2) удлинение сегмента ST , который, в отличие от гипокалиемии, на
ходится на изолинии. "Отодвинутый" зубец Т поглощает зубец U ;

б) признаки гиперкальциемии: 1) укорочение интервала Q — Т; 2) уко
рочение, вплоть до отсутствия, сегмента ST .

Изменения на ЭКГ при других нарушениях обмена электролитов со вершенно неспецифичны и не имеют клинического значения.

Электрокардиографические признаки нарушения сердечного ритма и про водимости, ишемии и инфаркта миокарда, интоксикации сердечными гликозидами рассматриваются ниже в соответствующих разделах.