Электрокардиографические признаки гипертрофии желудочков сердца.
Из менения на ЭКГ при гипертрофии желудочков обусловлены:
1) увеличением массы мышечных волокон, что приводит к увеличе нию величины образующейся электродвижущей силы и вектора деполя ризации соответствующего желудочка, а следовательно, амплитуды зуб цов, отражающих его электрическую активность;
2) увеличением продолжительности деполяризации гипертрофирован ного желудочка и вследствие этого увеличением времени его активации. Временем активации обозначают период времени от начала желудочко вого комплекса до вершины зубца R или S в отведении, которое лучше всего отражает потенциал желудочка. Это приводит к некоторому увели чению продолжительности комплекса QRS в целом, которая, однако, не превышает 0,11-0,12 с;
3) изменением положения сердца и его отдельных камер в полости грудной клетки. Следствием этого является изменение положения сред него вектора деполяризации, то есть электрической оси, и реполяриза- ции;
4) изменением направления реполяризации в гипертрофированном же лудочке. Из-за удлинения деполяризации реполяризация начинается до полного окончания деполяризации и распространяется от эндо- к эпи карду, так как субэпикардиальные слои к этому времени еще не деполя-
ризовались. Таким образом, вектор реполяризации направлен от электродов, преимущественно отражающих потенциалы гипертрофированно го желудочка. В этих отведениях регистрируется косонисходящая депрес сия сегмента ST , а в отведениях от другого желудочка сегмент ST имеет косовосходящую форму. В течение всей реполяризации на электроды от гипертрофированного желудочка действует отрицательный заряд, кото рый образуется при суммировании однонаправленных векторов реполя ризации обоих желудочков, что обусловливает образование отрицатель ных зубцов Т. Наоборот, в отведениях от противоположного желудочка регистрируются высокие положительные зубцы Т вследствие действия на эти электроды большего, чем в норме, положительного полюса суммар ного вектора электродвижущей силы.
Эти изменения сегмента STw зубца Г в отведениях, отражающих элект рическую активность гипертрофированного желудочка, рассматривают как признаки его гемодинамической перегрузки. Они могут быть преходящими и возникать при временном нарастании перегрузки желудочка объемом или сопротивлением, сопровождаясь усугублением изменений комплекса QRS . Если нарушения реполяризации стойкие, то они указывают на выражен ную гипертрофию и, по-видимому, связаны с вызываемой ею дистрофией миокарда.
Гипертрофия левого желудочка приводит к усугублению признаков су ществующего в норме преобладания влияния на графику комплекса QRS потенциала левого желудочка. При этом нарастает отклонение среднего вектора деполяризации желудочков во фронтальной и горизонтальной плоскостях влево, кверху и кзади (рис. 37).
Основными электрокардиографическими признаками гипертрофии ле вого желудочка являются (см. рис. 37):
1) резкое увеличение амплитуды зубца R (>
2) резкое увеличение амплитуды зубца S (>
3) Rv5<6)+Sv1(2)>35mm;
4) наибольший положительный или отрицательный зубец комплекса QRS в отведениях от конечностей >
5) угол а < 0°;
6) увеличение времени активации в отведениях V 5 6 > 0,04 с;
7) косонисходящая депрессия сегмента STh (или) асимметричный от рицательный зубец Т в отведениях V 5 6 (а также в отведениях от конечностей, к которым обращен левый желудочек, чаще I и aVL ) как признак перегрузки желудочка.
Выраженность гипертрофии пропорциональна количеству имеющихся признаков на ЭКГ. Наиболее чувствительными из них являются вольтажные критерии, а наиболее специфичным — изменение времени активации. У молодых людей с тонкой грудной клеткой важное диагностическое зна чение имеет наличие вторичных нарушений реполяризации, что повы шает надежность заключения о наличии гипертрофии левого желудочка.
Гипертрофия правого желудочка приводит к появлению признаков пре обладающего влияния на графику комплекса QRS потенциалов правого желудочка, вместо левого, как в норме, или уменьшению выраженности его преобладания. При этом происходит отклонение среднего вектора де поляризации желудочков вправо, кпереди и кверху (см. рис. 37).
Основными электрокардиографическими признаками гипертрофии пра вого желудочка являются:
1) преобладание зубца R в отведении V , (>
2) образование глубоких (>
3 )*Ч + Sv 5(11 Ji 6 >10,5 mm ;
4)угола>+90.. + П0°;
5) увеличение времени активации в отведении V , >0,04 с;
6) отрицательные зубцы Т, часто в сочетании с депрессией сегмента STy в отведении V , (а также в отведениях от конечностей — И, III , aVR , aVF ). Высокие положительные зубцы Т в отведениях V5 6.
Дополнительным признаком могут служить изменения комплекса QRS в отведении V 3 R , сходные с изменениями в отведении V ,.
Изменения на ЭКГ при так называемом синдроме диффузных измене ний в миокарде, которые могут отмечаться при самых различных заболе ваниях сердца, например, при миокардите, миокардиодистрофии, ИБС, неспецифичны и весьма вариабельны. Они обусловлены в основном 2 группами причин:
1) изменениями метаболизма миокарда и его дистрофией вследствие гипоксии, нарушений электролитного обмена, нейрогуморальных влия ний, токсических воздействий и др. Они имеют различную выраженность и часто нестойкие (кроме случаев необратимой дистрофии);
2) характером и степенью развития соединительной ткани, то есть интерстициального фиброза и заместительного склероза.
Таким образом, изменения на ЭКГ отличаются большей или меньшей стойкостью при исследовании в динамике и включают (см. рис. 35):
1) депрессию сегмента ST , чаще косонисходящую;
2) разнообразные изменения зубца Т, который может быть уплощен ным, двухфазным, отрицательным или высоким остроконечным;
3) уменьшение вольтажа зубцов комплекса QRS .
Эти изменения обнаруживаются чаще в группах отведений (напри мер, левых грудных, I и aVL ) и значительно реже - в большинстве отве дений ЭКГ. Необходимо подчеркнуть, что их выраженность и даже само
наличие или отсутствие недостаточно надежно отражают глубину пато логических изменений в миокарде и не позволяют судить об этиологии.
Изменение на ЭКГ при некоторых нарушениях обмена электролитов. Элект рическая активность сердца особенно чувствительна к изменениям вне клеточной концентрации КЛ
Для гиперкалиемии характерны (рис. 38,А):
а) при ее меньшей выраженности — высокоамплитудные заостренные
узкие зубцы Г в форме "шатра":
б) при значительной выраженности (К+ плазмы выше 9 ммоль/л): 1) уп
лощение зубца Р, вплоть до полного исчезновения с периодами синоат-
риальной блокады; 2) удлинение интервала Р— Q ; 3) значительное рас
ширение комплекса QRS , который сливается с зубцом Т. Эти изменения
являются грозными проявлениями тяжелой гиперкалиемии, представля
ющей непосредственную угрозу жизни больного.
Характерные изменения на ЭКГ вызывает также выраженная гипока- лиемия (концентрация К+ менее 3 ммоль/л). Они включают (см. рис. 38,5):
1) уплощение зубцов Г и их инверсию;
2) смещение книзу сегмента ST , который "поглощает" отрицательную фазу плохо дифференцирующегося зубца Т
3) заметное увеличение амплитуды зубца U с удлинением интервала Q — U . Эти изменения могут быть предвестниками тяжелых желудочковых аритмий, особенно у больных, принимающих сердечные гликозиды.
Изменения на ЭК1 при нарушениях обмена Са2+ включают:
а) признаки гипокальциемии (см. рис. 38,5): 1) удлинение интервала Q —
Т 2) удлинение сегмента ST , который, в отличие от гипокалиемии, на
ходится на изолинии. "Отодвинутый" зубец Т поглощает зубец U ;
б) признаки гиперкальциемии: 1) укорочение интервала Q — Т; 2) уко
рочение, вплоть до отсутствия, сегмента ST .
Изменения на ЭКГ при других нарушениях обмена электролитов со вершенно неспецифичны и не имеют клинического значения.
Электрокардиографические признаки нарушения сердечного ритма и про водимости, ишемии и инфаркта миокарда, интоксикации сердечными гликозидами рассматриваются ниже в соответствующих разделах.