Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Острый экссудативный перикардит без тампонады сердца

Характеризуется накоплением в перикарде большого количества жидко­ сти вследствие значительно более обширного, чем при сухом перикардите, поражения перикарда. При этом эпикард становится "фильтрующим" на всем своем протяжении, так что эффективное всасывание даже жидкой части вы­ пота становится невозможным.

Патологическая анатомия и классификация. В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный, геморрагический (или точнее серозно-геморрагический) и гнойный перикардит. С формальной точки зре­ ния к экссудативному перикардиту можно отнести и фибринозный. Чисто серозным экссудат не бывает, так как при воспалении обязательно присут­ ствует фибрин, тогда как серозный выпот — это транссудат (гидроперикард). По характеру невоспалительного выпота различают также гемоперикард, хи- лезный и холестериновый перикардит.

При одной и той же причине заболевания характер выпота может быть самым разным. Например, хотя бактериальный перикардит чаще бывает гнойным, он может быть и серозно-фибринозным. В ряде случаев в зависимо­ сти от характера жидкости можно выделить излюбленные, наиболее частые этиологические факторы.

С течением времени экссудат подвергается организации с замещением грануляционной тканью в виде отдельных очагов ("солдатские пятна*) или с распространенным утолщением перикарда. Если он покрывается регенери­ рующими мезотелиальными клетками, перикардиальное пространство со­ храняется. В противном случае в результате организации фибриновых "мос­ тиков" полость перикарда в большей или меньшей степени облитерируется, и развивается адгезивный перикардит.

Нарушения гемодинамики. При медленном накоплении выпота они дли­ тельное время не развиваются благодаря постепенному растяжению пери­ карда. При этом объем его содержимого может достигать 1—2 л, а внутри- перикардиалъное давление — 300 мм вод. ст. без сдавления сердца. Адекватное наполнение кровью правого желудочка и его ударный выброс обеспечива­ ются повышением КДЦ. Это сопровождается ростом ЦВД вследствие нару­ шения равновесия между венозным притоком и емкостью желудочка.

Увеличение ЦВД, как правило, невелико. Если объем выпота достигает определенного критического уровня, вызывающего существенное сдавле- ние сердца, возникают расстройства гемодинамики — тампонада сер­дца (см. ниже). Ее развитие, однако, в значительно большей степени зави­ сит от скорости накопления жидкости. При ее быстрой аккумуляции для возникновения тампонады бывает достаточно наличия 200 мл выпота и по­ вышения внутриперикардиального давления до 160 см вод.ст.

Клиника. Сам по себе выпот в перикард не вызывает каких-либо специфи­ческих симптомов. Основными жалобами являются: 1) боль в грудной клетке; 2) одышка; 3) общие симптомы, связанные с причиной поражения перикарда.

Характерный для острого перикардита болевой синдром может исчезать при накоплении выпота либо, наоборот, появляться при его большом коли­ честве, возможно, вследствие растяжения перикарда.

Одышка при физической нагрузке при отсутствии тампонады не выра­ жена и связана с болью, механическим сдаалением бронхов и паренхимы легких.

Общие симптомы - повышение температуры тела, слабость, поху­дание и другие — могут быть резко выражены и, выступая на первый план, мешать распознаванию перикардита.

Реже при значительном объеме выпота отмечаются также симптомы сдавления соседних органов: 1)дисфагия из-засдавления пище­вода; 2) сухой кашель рефлекторного характера, связанный с увеличением давления на трахею; 3) осиплость голоса вследствие раздражения возвратно­ го нерва.

При объективном исследовании определяются: 1) шум трения перикарда; 2) тахипноэ; 3) признаки наличия жидкости в полости перикарда.

Шум трения перикарда может сохраняться даже при значитель­ном выпоте, поскольку жидкость собирается преимущественно книзу и кза­ди от сердца, тогда как кпереди от него листки перикарда длительное время находятся в соприкосновении друг с другом.

Клинические признаки наличия выпота в перикарде без сдавления сердца и нарушения его диастолического наполнения (то есть тампонады) включают:

1) набухание шейных вен и повышение ЦВД, обычно умеренное;

2)      расширение тупости сердца во все стороны с изменением ее границ в зависимости от положения тела. При переходе из горизонтального положе­ ния в положение стоя или сидя зона притупления во втором-третьем межре- берье сокращается, расширяясь на 2—4 см и более в третьем-четвертом меж-оебеоье Угол между поавой шаницей сердечной тупости и печеночной тупо- стью (угол Эбштейна) становится тупым. Из-за наличия жидкости сердеч­ ная тупость приобретает особенно выраженный, "деревянный" характер;

3) ослабление верхушечного толчка и его смещение кверху до третьего- четвертого межреберья и кнутри от границ сердечной тупости. Такое смеще­ ние верхушки сердца кпереди в значительной мере связано с упругостью крупных сосудов — аорты и легочной артерии. В период систолы желудочков, растягиваясь кровью, они напрягаются, с силой отбрасывая сердце к перед­ ней поверхности грудной клетки. Благодаря этому даже при значительном объеме выпота верхушечный толчок часто не исчезает;

4)      ослабление звучности сердечных тонов не является обязательным при­ знаком и больше характерно для миогенной дилатации сердца;

5)      притупление перкуторного тона с усилением голосового дрожания и бронхофонии и очагом бронхиального дыхания слева книзу от угла лопатки (признак Эварта). Обусловлено сдавлением экссудатом нижней доли левого легкого. При наклоне больного кпереди легкое расправляется.

Диагностика. Изменения на ЭКГ, связанные с наличием выпота, неспеци­ фичны и включак т:

1) низкий вольтаж зубцов;

2)      сглаженность, уплощение, двухфазность или инверсию зубцов Т как следствие давления жидкости на субэпикардиальный миокард и его воспа­ ление;

3)      электрическую альтернацию. Изменение амплитуды и полярности

комплексов QRS в одном и том же отведении связано с увеличением ампли­туды перемещения сердца в переполненной жидкостью полости перикарда;

4) синусовую тахикардию, не соответствующую выраженности повыше­ ния температуры тела и одышки, либо, реже, брадикардию в результате раздражения блуждающего нерва.

При рентгенологическом исследовании характерно увеличение тени сердца в обе стороны, которое в динамике развивается быстро и сердце может до­ стигать огромных размеров ( cor bovinum ), не сопровождаясь выраженными клиническими признаками нарушения насосной функции. В передне-задней проекции сердце имеет шаровидную форму, образуя острый угол с диаф­ рагмой, в отличие от треугольной формы при хроническом экссудативном перикардите. Дуги сердечной тени сглажены, пульсация ослаблена. При вы­ раженном увеличении сердца характерно несоответствие его больших раз­ меров и прозрачности легочных полей вследствие отсутствия значительного венозного застоя. Часто отмечается сопутствующий плевральный выпот, осо­ бенно слева. Установить этиологию заболевания помогает обнаружение оча­ говых изменений в легких, обусловленных туберкулезом, опухолью, пнев­ монией.

Методом выбора для диагностики выпота в перикард служит эхокардио-графия, сочетающая в себе высокую точность и специфичность с простотой и быстротой получения результата непосредственно у постели больного. Скоп­ ление жидкости между листками перикарда вызывает их разъединение с об­ разованием эхо-свободного пространства вокруг желудочков сердца. Оно не распространяется кзади от левого предсердия и хорошо видно как в М-ре- жиме, так и в двухмерном изображении. Метод настолько высокочувстви­ тельный, что позволяет обнаружить до 20—50 мл выпота. При минимальном количестве жидкости разделение эхо-сигналов эпикарда и париетального перикарда определяется только позади задней поверхности сердца и лишь во время систолы. При умеренном количестве выпота оно прослеживается на всем протяжении кардиоцикла, а при значительном количестве появляется и над передней поверхностью сердца. При организации экссудата определя­ется утолщение перикарда. Эхокардиография позволяет также диагностиро­ вать опухоли перикарда как возможную причину выпота.

Выпот в перикард и утолщение его листков хорошо визуализируются при компьютерной томографии и ядерно-магнитном резонансе.

Катетеризащя правых отделов сердца и правосторонняя контрастная ан­ гиокардиография. Необходимость в использовании этих инвазивных методов для уточнения диагноза выпотного перикардита в настоящее время возни­ кает очень редко — лишь при невозможности проведения эхокардиографии по техническим причинам. На наличие жидкости или утолщение перикарда указывает увеличение расстояния между концом катетера, который упира­ ется в боковую стенку правого предсердия, или границей контрастного ве­ щества в желудочке, и краем тени сердца более 1 см.

Диагностический перикардиоцентез. При всей информативности эхо- кардиографии методом верификации диагноза экссудативного перикардита

считают перикардиоцентез. Аспирацию жидкости из полости перикарда в диаг­ ностических целях производят главным образом для уточнения причины пе­ рикардита и выполняют при наличии достаточно большого выпота по дан­ ным эхокардиографии. Пункцию перикарда желательно выполнять под элект- рокардио- и эхокардиографическим контролем. Желательно использовать доступ либо с верхушки сердца, лишенной крупных коронарных сосудов, либо из-под мечевидного отростка. Первый доступ более безопасен, так как тонкостенный правый желудочек легче перфорировать иглой, чем толсто­ стенный левый. При прикосновении иглы к сердцу на ЭКГ регистрируются экстрасистолы. Эвакуацию выпота лучше производить через канюлю после измерения давления в полости перикарда, очень медленно. При кровянис­ том характере полученной жидкости необходимо удостовериться, что источ­ ником крови не является перфорированный при пункции желудочек. Про­ тив этого свидетельствует отсутствие сгустков, а также более низкие, чем в венозной крови, уровень гемоглобина и гематокритное число.

Определенную информацию в отношении возможной этиологии дает уточ­ нение характера выпота (транссудат, невоспалительный выпот другого про­ исхождения, различные виды экссудата) при лабораторном исследовании, включая количественное определение и состав клеток воспаления. Обяза­ тельно проводят также поиск бактериального возбудителя, в том числе ми-кобактерии туберкулеза, путем бактериоскопии и бактериального посева, а также проводят цитологическое исследование для выявления атипичных клеток. При подозрении на диффузное заболевание соединительной ткани в жидко­ сти можно определять титр ревматоидного фактора и ЛЕ-клетки, характер­ ные для системной красной волчанки.

Другие методы лабораторной диагностики, к которым прибегают для уточ­ нения этиологии перикардита, перечислены выше (см. раздел "Острый фиб­ ринозный (сухой) перикардит"). Изредка выполняют гистологическое ис­ следование биоптата перикарда, полученного при перикардиотомии, кото­ рую производят в целях дренирования перикарда.

Дифференциальный диагноз проводят с увеличением сердца вследствие миогенной дилатации полостей — прежде всего с острым миокардитом и дилатационной кардиомиопатией. Отличительными признаками тяжелого поражения миокарда являются ритм галопа, часто — систолический шум относительной митральной и (или) трикуспидальной недостаточно­ сти, сравнительно медленное увеличение размеров сердца, которое при рент­ генологическом исследовании сочетается с расширением корней и другими признаками венозного застоя в легких, а также одинаковая выраженность ослабления пульсации сердца и аорты. Уточнить диагноз позволяет эхокар- диография. Необходимо иметь в виду возможность сочетанной патологии — миоперикардита и тяжелого поражения миокарда с гидроперикардом.

В целом установление диагноза острого экссудативного перикардита не представляет сложности при наличии характерных признаков: 1) аналогич­ ных фибринозному перикардиту: а) типичная боль в грудной клетке; б) шум трения перикарда; в) типичные изменения на ЭКГ, а также: 2) выпота в

перикард по данным эхокардиографии или инвазивного обследования. Даль­ нейшим подтверждением является аспирация жидкости, характер которой и результаты лабораторного общеклинического, бактериологического и цито­ логического исследований дают важную информацию для установления при­ чины заболевания.

Особенности течения и диагностики перикардита в зависимости от этио­ логии описаны ниже

Осложнения. Основным осложнением острого экссудативного перикарди­ та является тампонада сердца (см. ниже). Примерно в 1/3 случаев возникает пароксизмальная мерцательная аритмия или суправентрикулярная тахикар­ дия, что связывают с распространением воспаления на миокард предсердий.

Лечение обязательно проводят в стационаре. Оно зависит от причины пе­ рикардита и выраженности нарушений гемодинамики и включает:

1) лечение основного заболевания с помощью антибиоти­ков, туберкулостатических и химиопрепаратов, гемодиализа и др.;

2) симптоматическую и отчасти патогенетическую терапию нестеро- и п т-г кг vi и   пплтиновоспалительными  спелгтвзми  и   гтокп-

кортикостероидами. Кроме выраженного болевого синдрома и лихо­радки, показанием к назначению глюкокортикостероидов является также наличие большого объема выпота. За исключением случаев иммунного гене- за заболевания, способность этих препаратов ускорять рассасывание, по- видимому, относительно невелика. Лечение обычно начинают с назначения относительно больших доз — 60—80 мг преднизолона в сутки внутрь — и проводят коротким курсом с быстрым снижением дозы до полной отмены в течение 2—4 нед.

3) эвакуацию выпота из полости перикарда. Показана при

TTPHWfJY ППЬПНЯКЯУ ТЯМТТОМЯГТКТ РРШТТ1Я     Я TftlfWP ППИ" fioTTKHinM ofrKPM " P ВЫПЛТЯ

который вызывает дискомфорт и не рассасывается в течение 2-3 нед. Обяза­ тельным показанием является также гнойный перикардит. Удаляют жидкость при остром перикардите обычно путем пункции. Если конец иглы соединить с грудным электродом, при соприкосновении с эпикардом на ЗКГ регист­ рируется подъем сегмента ST , что служит сигналом для оттягивания иглы назад до исчезновения этого подъема. Аспирацию жидкости желательно про­ изводить через пластиковый катетер, введенный по проводнику. В конце про­ цедуры в полость перикарда по показаниям вводят антибиотики, глкжокор- тикостероиды, химиопрепараты.

При вязком экссудате, обычно гной­ ного характера, или ограниченном выпоте дренирование перикарда произ­ водят открытым путем. Если, несмотря на повторные пункции, жидкость продолжает быстро накапливаться, прибегают кперикардэктомии.

Прогноз зависит от причины заболевания, и при отсутствии тампонады в большинстве случаев благоприятный. Необходимость в повторении перикардиоцентеза возникает относительно редко, главным образом при зло­ качественных опухолях и в отдельных случаях диффузных заболеваний

соединительной ткани. Возможен, однако, исход в хронический экссуда- тивный и констриктивный перикардит. Доказано отсутствие существенного эффекта открытого дренажа полости перикарда и глкжокортикостероидной терапии в отношении предотвращения развития констрикции ( J . Strang и со- авт., 1988).

Профилактика состоит в раннем и активном этиопатогенетическом лече­ нии заболеваний, которые могут быть причиной перикардита.