Симптомы и клинические признаки
недостаточности правых отделов сердца представлены в табл. 52.
Жалобы. У больных с левожелудочковой недостаточностью развитие не достаточности правых отделов сердца вследствие снижения выброса правого желудочка приводит к уменьшению выраженности венозного застоя в лег ких с прекращением или значительным уменьшением приступов сердечной астмы и отека легких. В клинической картине заболевания преобладают сим птомы венозного застоя в большом круге кровообращения.
1. Периферические отеки располагаются по силе тяжести,то есть в местах максимального повышения гидростатического давления в венах. У ходячих больных они появляются вначале в области лодыжек и стоп к вечеру и исчезают к утру, затем становятся стойкими. Как правило, они одинаково
выражены на обеих конечностях, за исключением случаев сопутствующего варикозного расширения вен или тромбофлебита, которые могут обуслов ливать их асимметрию. У лежащих больных отеки локализуются вначале в области крестца, ягодиц и задней поверхности бедер. Постепенно отеки "под нимаются" до промежности и передней брюшной стенки и могут распространяться на всю поверхность тела. В настоящее время благодаря широкому применению мочегонных препаратов такой генерализованный отек (а н а - с а р к а) встречается редко.
2. Ощущение тяжести или боль в надчревной области и правом подреберье обусловлены растяжением капсулы печени при ее быстром увеличении в размерах вследствие венозного застоя. Часто усилива ются при физической нагрузке ("печеночная жаба"). При стабилизации пра- вожелудочковой недостаточности эти симптомы могут отсутствовать.
3. Диспептический синдром — анорексия, тошнота, вздутие живота, запоры, реже рвота и понос связаны с венозным застоем в органах брюшной полости.
4. Симптомы фиксированного МОС — слабость и утомляемость при физической нагрузке и другие — проявляются так же, как при недостаточности левых отделов сердца.
Хотя венозный застой в легких для "чистой" недостаточности правых от делов сердца не характерен, больных может беспокоить одышка, обуслов ленная гидротораксом, асцитом или, в терминальных стадиях, резким умень шением выброса правого желудочка.
При объективном исследовании определяются признаки основного за болевания, например, патологии легких при хроническом легочном сердце, а также собственно правосторонней сердечной недостаточности. К ним относятся:
1. Набухание шейных вен и повышение ЦВД, которые обусловлены: а) нарушением систолического опорожнения или наполнения правого желудочка; б) повышением тонуса вен, обеспечивающим увеличе ние венозного притока к правым отделам сердца (компенсаторная реакция); в) увеличением ОЦП. При относительной недостаточности трехстворчатого клапана появляется положительный венный пульс. Усиление пресистоличе- ской пульсации яремных вен (волн "а") свидетельствует об уменьшении диастолической податливости правого желудочка (например, при стенозе устья легочной артерии) и может наблюдаться также при стенозе трехстворчатого клапана. Сдавление печени и увеличение в результате этого венозного при тока к правым отделам сердца при нарушении его опорожнения в период систолы вызывает нарастание ЦВД, которое может достигать
2. Увеличение печени вследствие венозного застоя предшествует появлению периферических отеков и более или менее длительно сохраня ется после их исчезновения. Размеры такой застойной печени варьируют, она мягкая и умеренно болезненная при пальпации. Длительный венозный
застой и гипоксия способствуют некрозу гепатоцитов и развитию фиброза печени, а в далеко зашедших стадиях — ее морфологической перестройке с формированием кардиального цирроза. При пальпации печень плотная и без болезненная. Фиброз и цирроз печени являются одной из причин возникно вения асцита и иногда могут приводить к тяжелой печеночной недостаточ ности. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна систоличес кая пульсация печени, а при его стенозе и констриктивном перикардите может наблюдаться пресистолическая пульсация. При стойкой и выраженной гепатомегалии (например, при констриктивном перикардите) может разви ваться также умеренное увеличение селезенки.
3. Периферические отеки не являются ранним признаком право-желудочковой недостаточности, так как появляются при увеличении объема внеклеточной жидкости не менее чем на 5-
4. Гидроторакс встречается у 1/3 больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Он связан с нарушением лимфатического дре нажа плевральной жидкости из-за повышения давления в системных венах, а также с повышением проницаемости капилляров, что обусловливает отно сительно высокое содержание белка — до 30 г/л. Выпот обычно двусторон ний или локализуется справа. Левосторонний выпот более характерен для инфаркта легкого, перикардита или поддиафрагмальной патологии, напри мер, панкреатита.
5. Гидроперикард обычно имеет относительно небольшой объем — 50—100 мл — и протекает бессимптомно. Его возникновение и разрешение является более частой причиной соответствующей быстрой динамики разме ров сердца, чем миокардиальная недостаточность.
6. Асцит относится к поздним признакам правожелудочковой недоста точности. Он обусловлен стойким повышением давления в печеночных ве нах и венах брюшины и тесно связан с повышением ЦВД. Асцит особенно характерен для заболеваний, сопровождающихся нарушением наполнения правого желудочка, — констриктивного перикардита, хронической тампо нады сердца, а также пороков трехстворчатого клапана. Во всех случаях недостаточности правых отделов сердца, кроме заболеваний перикарда, появлению асцита предшествуют увеличение печени и периферические отеки.
7. Клинические признаки миокардиальной недостаточности включают тахикардию, альтернирующий пульс, увеличение гра ниц сердца вправо, которое лучше определяется при рентгенологическом исследовании, правожелудочковый ритм галопа ( S 3 или, при снижении диа- столической податливости, S 4 ). Достаточно часто выслушивается также сис толический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, усиливающийся на вдохе.
Диагностика. На ЭКГчасто отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка, особенно увеличение амплитуды зубца R в отведении V , более
* Одышка при подъеме на 2 лестничных тфояета; ** - работа с неполным рабочим днем.
быть слабо выражены или отсутствовать при хроническом легочном сердце, а также маскироваться признаками гипертрофии левого желудочка в случаях первичной левожелудочковой недостаточности. Часто регистрируются также признаки гипертрофии правого предсердия.
При рентгенологическом исследовании определяется дилатация правых отде лов сердца и двусторонний либо правосторонний выпот в плевральную по лость, обычно умеренный, часто лишь в реберно-диафрагмальных синусах.
Двухмерная эхокардиография позволяет уточнить наличие и выраженность дилатации правого желудочка (при миокардиальной недостаточности) и пред сердия, а также, в ряде случаев, характер основного заболевания. При доп- плеровском исследовании подтверждается наличие трикуспидальной регур- гитации. С помощью радионуклидной правосторонней вентрикулографии мож но количественно оценить нарушение насосной функции желудочка по сте пени увеличения его КДО и КСО, снижения УОС, ФВ и других индексов сократимости. При катетеризации сердца в значительной части случаев опре деляется повышение КДЦ правого желудочка и среднего давления в правом предсердии.
При лабораторном обследовании в крови могут определяться признаки цитолиза и печеночноклеточной недостаточности, обусловленные некрозами гепатоцитов в условиях гипоксии и нарушения кровообращения. Они включают повышение активности ферментов (АЛТ, ACT , иногда щелочной фос- фатазы), содержания билирубина за счет обеих фракций, снижение про- тромбинового индекса и уровня альбуминов. Увеличение ОЦП, ограниче ние соли и прием мочегонных препаратов часто приводят к гипонатриемии и гапокалиемии, а снижение почечного кровотока — к преренальной азоте мии. В моче отмечаются изменения, свойственные застойной почке, — про- теинурия, иногда значительная, часто цилиндрурия, которые, в отличие от первичной патологии почек, сочетаются с ее высокой относительной плот ностью.
II Умеренно ограничена 101-150 84-125 21,6-30 18,6-26
III Значительно ограничена 51-100 51-83 14,1-21,5 14,1-18,5
IV Утрачена 17-50 17-50 8-14 8-14
V Требуется посторонний sl6 £16 <8 <8 уход
Примечание, М - мужчины, Ж - женщины; Vo 2 - потребление кислорода на суб максимальном или пороговом уровне нагрузки.