Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Симптомы и клинические признаки

  недостаточности правых отделов сердца представлены в табл. 52.

Жалобы. У больных с левожелудочковой недостаточностью развитие не­ достаточности правых отделов сердца вследствие снижения выброса правого желудочка приводит к уменьшению выраженности венозного застоя в лег­ ких с прекращением или значительным уменьшением приступов сердечной астмы и отека легких. В клинической картине заболевания преобладают сим­ птомы венозного застоя в большом круге кровообращения.

1. Периферические отеки располагаются по силе тяжести,то есть в местах максимального повышения гидростатического давления в венах. У ходячих больных они появляются вначале в области лодыжек и стоп к вечеру и исчезают к утру, затем становятся стойкими. Как правило, они одинаково

выражены на обеих конечностях, за исключением случаев сопутствующего варикозного расширения вен или тромбофлебита, которые могут обуслов­ ливать их асимметрию. У лежащих больных отеки локализуются вначале в области крестца, ягодиц и задней поверхности бедер. Постепенно отеки "под­ нимаются" до промежности и передней брюшной стенки и могут распрост­раняться на всю поверхность тела. В настоящее время благодаря широкому применению мочегонных препаратов такой генерализованный отек (а н а - с а р к а) встречается редко.

2. Ощущение тяжести или боль в надчревной области и правом подреберье обусловлены растяжением капсулы печени при ее быстром увеличении в размерах вследствие венозного застоя. Часто усилива­ ются при физической нагрузке ("печеночная жаба"). При стабилизации пра- вожелудочковой недостаточности эти симптомы могут отсутствовать.

3. Диспептический синдром — анорексия, тошнота, вздутие жи­вота, запоры, реже рвота и понос связаны с венозным застоем в органах брюшной полости.

4. Симптомы фиксированного МОС — слабость и утомляе­мость при физической нагрузке и другие — проявляются так же, как при недостаточности левых отделов сердца.

Хотя венозный застой в легких для "чистой" недостаточности правых от­ делов сердца не характерен, больных может беспокоить одышка, обуслов­ ленная гидротораксом, асцитом или, в терминальных стадиях, резким умень­ шением выброса правого желудочка.

При объективном исследовании определяются признаки основного за­ болевания, например, патологии легких при хроническом легочном сердце, а также собственно правосторонней сердечной недостаточности. К ним относятся:

1.  Набухание шейных вен и повышение ЦВД, которые обусловлены: а) нарушением систолического опорожнения или наполнения правого желудочка; б) повышением тонуса вен, обеспечивающим увеличе­ ние венозного притока к правым отделам сердца (компенсаторная реакция); в) увеличением ОЦП. При относительной недостаточности трехстворчатого клапана появляется положительный венный пульс. Усиление пресистоличе- ской пульсации яремных вен (волн "а") свидетельствует об уменьшении диастолической податливости правого желудочка (например, при стенозе устья легочной артерии) и может наблюдаться также при стенозе трехстворчатого клапана. Сдавление печени и увеличение в результате этого венозного при­ тока к правым отделам сердца при нарушении его опорожнения в период систолы вызывает нарастание ЦВД, которое может достигать 5 мм рт.ст., и усугубление набухания шейных вен (гепатоюгулярный рефлюкс).

2.  Увеличение печени вследствие венозного застоя предшествует появлению периферических отеков и более или менее длительно сохраня­ ется после их исчезновения. Размеры такой застойной печени варьируют, она мягкая и умеренно болезненная при пальпации. Длительный венозный

застой и гипоксия способствуют некрозу гепатоцитов и развитию фиброза печени, а в далеко зашедших стадиях — ее морфологической перестройке с формированием кардиального цирроза. При пальпации печень плотная и без­ болезненная. Фиброз и цирроз печени являются одной из причин возникно­ вения асцита и иногда могут приводить к тяжелой печеночной недостаточ­ ности. Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна систоличес­ кая пульсация печени, а при его стенозе и констриктивном перикардите может наблюдаться пресистолическая пульсация. При стойкой и выраженной гепатомегалии (например, при констриктивном перикардите) может разви­ ваться также умеренное увеличение селезенки.

3. Периферические отеки не являются ранним признаком право-желудочковой недостаточности, так как появляются при увеличении объема внеклеточной жидкости не менее чем на 5-7 л. В отличие от почечных оте­ ков локализация в области лица не характерна, а образование "ямки" при надавливании отличает их от лимфостаза.

4. Гидроторакс встречается у 1/3 больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью. Он связан с нарушением лимфатического дре­ нажа плевральной жидкости из-за повышения давления в системных венах, а также с повышением проницаемости капилляров, что обусловливает отно­ сительно высокое содержание белка — до 30 г/л. Выпот обычно двусторон­ ний или локализуется справа. Левосторонний выпот более характерен для инфаркта легкого, перикардита или поддиафрагмальной патологии, напри­ мер, панкреатита.

5. Гидроперикард обычно имеет относительно небольшой объем — 50—100 мл — и протекает бессимптомно. Его возникновение и разрешение является более частой причиной соответствующей быстрой динамики разме­ ров сердца, чем миокардиальная недостаточность.

6. Асцит относится к поздним признакам правожелудочковой недоста­ точности. Он обусловлен стойким повышением давления в печеночных ве­ нах и венах брюшины и тесно связан с повышением ЦВД. Асцит особенно характерен для заболеваний, сопровождающихся нарушением наполнения правого желудочка, — констриктивного перикардита, хронической тампо­ нады сердца, а также пороков трехстворчатого клапана. Во всех случаях не­достаточности правых отделов сердца, кроме заболеваний перикарда, появ­лению асцита предшествуют увеличение печени и периферические отеки.

7. Клинические признаки миокардиальной недостаточ­ности включают тахикардию, альтернирующий пульс, увеличение гра­ ниц сердца вправо, которое лучше определяется при рентгенологическом исследовании, правожелудочковый ритм галопа ( S ₃ или, при снижении диа- столической податливости, S ₄ ). Достаточно часто выслушивается также сис­ толический шум относительной недостаточности трехстворчатого клапана, усиливающийся на вдохе.

Диагностика. На ЭКГчасто отмечаются признаки гипертрофии правого желудочка, особенно увеличение амплитуды зубца R в отведении V , более 3 мм и отклонение электрической оси сердца вправо. Они, однако, могут

* Одышка при подъеме на 2 лестничных тфояета; ** - работа с неполным рабочим днем.

быть слабо выражены или отсутствовать при хроническом легочном сердце, а также маскироваться признаками гипертрофии левого желудочка в случаях первичной левожелудочковой недостаточности. Часто регистрируются также признаки гипертрофии правого предсердия.

При рентгенологическом исследовании определяется дилатация правых отде­ лов сердца и двусторонний либо правосторонний выпот в плевральную по­ лость, обычно умеренный, часто лишь в реберно-диафрагмальных синусах.

Двухмерная эхокардиография позволяет уточнить наличие и выраженность дилатации правого желудочка (при миокардиальной недостаточности) и пред­ сердия, а также, в ряде случаев, характер основного заболевания. При доп- плеровском исследовании подтверждается наличие трикуспидальной регур- гитации. С помощью радионуклидной правосторонней вентрикулографии мож­ но количественно оценить нарушение насосной функции желудочка по сте­ пени увеличения его КДО и КСО, снижения УОС, ФВ и других индексов сократимости. При катетеризации сердца в значительной части случаев опре­ деляется повышение КДЦ правого желудочка и среднего давления в правом предсердии.

При лабораторном обследовании в крови могут определяться признаки цитолиза и печеночноклеточной недостаточности, обусловленные некрозами гепатоцитов в условиях гипоксии и нарушения кровообращения. Они вклю­чают повышение активности ферментов (АЛТ, ACT , иногда щелочной фос- фатазы), содержания билирубина за счет обеих фракций, снижение про- тромбинового индекса и уровня альбуминов. Увеличение ОЦП, ограниче­ ние соли и прием мочегонных препаратов часто приводят к гипонатриемии и гапокалиемии, а снижение почечного кровотока — к преренальной азоте­ мии. В моче отмечаются изменения, свойственные застойной почке, — про- теинурия, иногда значительная, часто цилиндрурия, которые, в отличие от первичной патологии почек, сочетаются с ее высокой относительной плот­ ностью.

II                       Умеренно ограничена                  101-150           84-125                21,6-30                18,6-26

III                     Значительно ограничена           51-100           51-83                 14,1-21,5             14,1-18,5

IV                                         Утрачена                                         17-50           17-50                     8-14                     8-14

V                       Требуется посторонний sl6                   £16                                          <8                    <8 уход

Примечание, М - мужчины, Ж - женщины; Vo ₂ - потребление кислорода на суб­ максимальном или пороговом уровне нагрузки.