Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Эндокардиты

Эндокардит — заболевание, обусловленное вос­палением клапанного или пристеночного эндокарда. Аналогичный воспалительный процесс, в который вовлекается эндотелий артериальных сосудов, обыч­но крупных (например, при открытом артериальном протоке, коарктации аорты), носит название эндар-териита и имеет сходные с эндокардитом этиоло­гию, патогенез и клинические проявления.

Эндокардит подразделяют на инфекционный и не­инфекционный. Инфекционный эндокардит в зави­симости от вида вызывающего его возбудителя может быть бактериальным, реже — грибковым, рик-кетсиозным, хламидийным. К неинфекционным эн­докардитам относятся: 1) ревматический эндокардит;

2)  так называемый атипичный бородавчатый эндокар­дит Либмана—Сакса при системной красной волчанке;

3)  эндокардит при ревматоидном артрите и некото­рых других воспалительных заболеваниях суставов с аутоиммунным компонентом в патогенезе (анкило-зирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерева, реак­тивный артрит, или болезнь Рейтера; 4) фиброплас-тический париетальный эндокардит Леффлера и 5) абактериальный тромботический эндокардит. По­следний иногда называют также марантическим, или кахектическим, подчеркивая его частую связь со зло­качественными опухолями и другими тяжелыми хро­ническими заболеваниями. Выделение так называе­мого эндокардита с неопределившимся течением ( infausta ) как переходной, или промежуточной, фор­мы между септическим (бактериальным) и ревмати­ческим эндокардитом, согласно Г. Ф. Лангу (1932), не имеет достаточных оснований и представляет лишь исторический интерес.

Хотя подавляющее большинство случаев заболеваний эн­докарда имеет воспалительное происхождение, изредка мож­но встретить невоспалительную патологию эндокарда. К ней относятся фиброэластоз эндокарда (первичный и вторич­ный), его поражение, обусловленное врожденной патологией соединительной ткани, например при синдромах Марфана, Элерса—Данлоса и мукополисахаридозе, а также поражение эндокарда при карциноидном синдроме.

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ

Инфекционный эндокардит — это заболевание, которое вы­зывается микробной инфекцией с образованием на эндокарде так называемых вегетации, представляющих собой конгло­мерат из фибрина, тромбоцитов и микробных тел. Для обозна­чения этого заболевания в литературе иногда используются также термины бактериальный эндокардит и септический эндокардит. Эти термины, однако, менее точно отражают его сущность, так как не учитывают соответственно роль в воз­никновении эндокардита небактериальных инфекционных агентов и отсутствие в значительной части случаев выражен­ных общеинфекционных проявлений (подробнее см. ниже).

Классификация. Общепринятой классификации инфекци­онного эндокардита, которая была бы утверждена ВОЗ или международными научными медицинскими обществами, не существует. В клинической практике, однако, выделяют сле­дующие формы инфекционного эндокардита, что находит от­ражение в формулировке клинического диагноза:

а)     по этиологии: стрептококковый, стафилококковый, гриб­
ковый и т.д.;

б)     по клиническому течению: острый и подострый, или за­
тяжной;

в)     по отсутствию или наличию предрасполагающего мор­
фологического субстрата: первичный и вторичный.

Этиологическая характеристика инфекционного эндокардита по виду возбудителя, высеваемого из крови или определяющегося при морфологическом исследовании веге­тации, имеет чрезвычайно важное значение, так как позволя-

ет оптимизировать лечение этого заболевания и в определен­ной степени прогнозировать характер его течения. Как будет обсуждаться ниже, установление этиологического фактора инфекционного эндокардита в клинике в части случаев не удается в силу объективных или субъективных причин.

Целесообразность выделения острого и подострого, или затяжного, инфекционного эндокардита (Г. Ф. Ланг, 1932; Е. Libman , 1912, и др.) в настоящее время не является об­ щепризнанной ввиду отсутствия строго специфичных призна­ков. Характеристика этих форм носит описательный харак­тер. Так, острый инфекционный эндокардит обычно (но дале­ко не всегда!) вызывают высоковирулентные инфекционные возбудители, например Staph , aureus , которые часто (но не обязательно) поражают интактные клапаны сердца и относи­тельно быстро вызывают их разрушение. Заболевание начи­нается остро, проявления общего инфекционного процесса ярко выражены, осложнения развиваются рано, и при запоз­далом начале лечения летальность высокая. В отличие от это­го, для подострого, или затяжного, инфекционного эндокарди­та более характерна связь с низковирулентной инфекцией, например Strep , viridans , которая в большинстве случаев (но не обязательно) вызывает возникновение заболевания при на­личии предрасполагающего фактора в виде приобретенного или врожденного порока сердца. Клиника развивается посте­пенно, признаки общего инфекционного заболевания, по сравнению с острым инфекционным эндокардитом, менее вы­ражены, и при проведении антибактериальной терапии про­гноз лучше. Следует отметить, однако, что в настоящее время, ввиду улучшения ранней диагностики и сокращения времени до начала эффективного этиотропного лечения, клинические проявления заболевания у многих больных не укладываются в картину острого или подострого инфекционного эндокардита. Это обстоятельство, а также тот факт, что один и тот же воз­будитель может вызывать разные клинические формы инфек­ционного эндокардита, требуя при этом одинакового лечения, значительно ограничивает клиническую значимость выделе­ния этих форм.

Первичный инфекционный эндокардит поражает мор­фологически неизмененные клапаны и другие структуры серд-

ца. Хотя удельный вес таких больных в последние годы возрос до 30—40 %, у большинства больных инфекционным эндокар­дитом по-прежнему наблюдается его вторичная форма. Про­цесс развивается на измененных вследствие самых различных приобретенных и врожденных аномалий клапанном и присте­ночном эндокарде и эндотелии сосудов. Особой формой вто­ричного инфекционного эндокардита является эндокардит, развивающийся после кардиохирургических операций. В боль­шинстве случаев это инфекционный эндокардит проте­зированных клапанов сердца, который, в зависимости от времени возникновения после операции, может быть ран­ним (до 2 мес) и поздним (возникает в более поздние сроки).

С учетом выраженности клинических и лабораторных при­знаков инфекционного и иммунного (см. ниже) воспаления А. А. Демин и Ал. А. Демин (1978) выделяют также три степе­ни активности инфекционного эндокардита — от минималь­ной ( I ) до высокой ( III ).

Эпидемиология. Заболеваемость инфекционным эндокар­дитом составляет от 1 до 6 случаев на 100 тыс. населения ( J . King и соавт., 1988; J . Steckelberg и соавт., 1988, и др.). На его долю приходится примерно 1 из 1000 случаев госпитали­зации по различным причинам (С. Von Reyn и соавт., 1981).

В последнее время отмечается рост заболеваемости инфек­ционным эндокардитом. Так, по данным Института сердечно­сосудистой хирургии АМН Украины (А. В. Руденко, 1997), с 1982 по 1996 г. удельный вес этого заболевания в структуре причин приобретенных пороков сердца у оперированных боль­ных увеличился в 8 раз.

Существенное влияние на заболеваемость инфекционным эндокардитом оказывает рост наркомании и возрастающее количество различных инвазивных медицинских манипуляций. Так, у лиц, вводящих наркотики внутривенно, риск возник­новения инфекционного эндокардита в 30 раз выше, чем у населения в целом, и в 4 раза выше, чем у больных с ревма­тическими пороками сердца (С. Cerubin и соавт., 1968). Ин­фекционный эндокардит развивается у 1—4 % больных с про­тезированными клапанами сердца в течение первого года по­сле операции, а в более поздние сроки — примерно у 1 % больных в год ( F . Grover и соавт., 1994, и др.). Растет частота

и других видов нозокомиального инфекционного эндокарди­та, связанного с бактериемией, возникающей при проведении различных диагностических и лечебных инвазивных вмеша­тельств, например при имплантации шунта для гемодиализа, урологическом обследовании и др. По некоторым данным, удельный вес таких больных среди всех заболевших инфекци­онным эндокардитом составляет 10 % ( A . Bayer , 1993).

Мужчины болеют инфекционным эндокардитом в 2—3 ра­за чаще, чем женщины. В промышленно развитых странах за последние 30 лет отмечается отчетливая тенденция к поста* рению инфекционного эндокардита. Средний возраст таких больных достигает 50 лет, а лица в возрасте старше 60 лет со­ставляют более 25 % (в США — 50 %).

Этиология. Хотя инфекционный эндокардит могут вызы­вать практически все патогенные микроорганизмы (табл. 5), в подавляющем большинстве случаев (70—80 %) он имеет стреп­ тококковую или стафилококковую этиологию.

Стрептококки. Среди этих микроорганизмов наиболее час­той причиной инфекционного эндокардита служат Strep , viri - dans , или а-гемолитические стрептококки, которые обнаруживаются у 35—40 % таких больных. До появления ан­тибиотиков они выявлялись значительно чаще, почти у 80 % больных. Strep , viridans — основной этиологический фактор подострого (затяжного) инфекционного эндокардита, при ко* тором они обнаруживаются примерно у 50 % больных, пора­жая Главным образом измененные клапаны. Хотя патоген-ность этих микроорганизмов относительно невелика, их важ­ная роль в возникновении инфекционного эндокардита обус­ловлена высоким содержанием в полости рта и глотки, а так­же способностью белков клеточной мембраны связываться с фибронектином, ламинином и, возможно, также с некоторы­ми другими компонентами эндокарда и Тромба, в частности тромбоцитами. Среди зеленящих стрептококков инфекцион­ный эндокардит чаще всего вызывают Strep , mitior , Strep . mutans , Strep , sanguis , Strep , anginosus .

Среди причин стрептококкового инфекционного эндокард лита второе место по частоте занимают стрептококки группы D (за исключением части зеленящих стрептококков, которые относятся к этой группе). Стрептококки группы D в

 

большом количестве содержатся в нижней части пищевари* тельного тракта и в мочеполовой системе. Среди них наибо­лее распространенным этиологическим фактором инфекци­онного эндокардита является Strep , bovis (20 % всех случаев стрептококкового эндокардита). Как и Strep , viridans , он В большинстве случаев подострый (затяжной) инфекционный эндокардит. Содержание Strep , bovis в толстой кишке возрас-* тает с возрастом и особенно при развитии в ней злокачествен­ных опухолей. Поэтому обследование больных инфекционным эндокардитом, у которых выделен этот возбудитель, должно включать ирригоскопию и колоноскопию, даже при отсутст­вии жалоб.

К стрептококкам группы D относятся также энтерокок­ки, среди которых наиболее часто вызывает инфекционный эндокардит Е. faecalis (около 10 % всех случаев стреигхн коккового эндокардита). Инфекционный эндокардит, вызыва­емый Е. faecalis , чаще всего встречается у пожилых мужчин и молодых женщин в силу распространенности у них инфекций мочеполовых путей и связанных с ними диагностических и лечебных манипуляций. Эти микроорганизмы могут попадать в кровь также из дистального отдела пищеварительного трак­та. В последние годы частота энтерококкового эндокардита, который может иметь как острое, так и подострое течение, несколько возросла.

После широкого внедрения в клиническую практику анти­биотиков пневмококковый эндокардит встречается довольно редко и, как правило, у ослабленных больных, часто у алко­голиков, а также у больных с пневмококковой пневмонией или менингитом. Strep , pneumoniae является высокови­рулентным микроорганизмом и обычно вызывает острый ин­фекционный эндокардит.

Стафилококки, За последние 40 лет частота инфекционно­го эндокардита, вызванного Staph , aureus , возросла с 5—7 до 20—30 %. Этот высоковирулентный возбудитель, относя­щийся к коагулазоположительным стафилококкам, обнаружи­вается более чем в 50 % случаев острого инфекционного эн­докардита. Он обычно попадает в кровь через кожу, реже — через слизистую оболочку носа и поэтому служит основной причиной инфекционного эндокардита у наркоманов, вводя-

щих наркотики внутривенно, и достаточно часто встречает­ся также при раннем инфекционном эндокардите протези­рованных клапанов. При отсутствии этих факторов риска видимые входные ворота Staph , aureus в виде гнойничковых заболеваний кожи у больных с внебольничным инфекци­онным эндокардитом этой этиологии зачастую обнаружить не удается.

Низковирулентный комменсал кожи Staph , epidermidis ( albus ) приводит к развитию инфекционного эндокардита собственных клапанов сравнительно редко, и у таких боль­ных заболевание обычно имеет затяжное течение. Однако в последнее время число вызываемых Staph , epidermidis случа­ев инфекционного эндокардита увеличилось. Этот возбуди­тель часто вызывает инфекционный эндокардит протезиро­ванных клапанов, как ранний, так и поздний, который может протекать остро или подостро.

Грамотрицательные бактерии, несмотря на большую час­тоту бактериемии, вызывают инфекционный эндокардит соб­ственных клапанов редко. Это, возможно, связано с их слабо выраженной адгезией к клапанному эндокарду и компонен­там тромба и подверженностью лизису под действием компле­мента. Риск возникновения такого инфекционного эндокарди­та, однако, значительно возрастает у больных с протезирован­ными клапанами сердца, особенно в ранние сроки после опе­рации, в меньшей степени — у наркоманов (см. табл. 5) и длительно лечившихся антибиотиками широкого спектра действия. Среди грамотрицательных бактерий чаще всего вы­зывают инфекционный эндокардит кишечные микроорганиз­мы: Pseudomonas , Enterobacter , Klebsiella и Serratia marcen - scens . E . coli и протей могут вызывать инфекционный эндо­кардит при урологической инфекции, а входными воротами для Haemophilus , Cardiobacterium и бактероидов обычно слу­жат полость рта и верхние дыхательные пути. Некоторые грамотрицательные микроорганизмы при обычном бактерио­логическом исследовании крови можно не обнаружить, так как для их роста необходима длительная инкубация и (или) специальные питательные среды.

Следует отметить, что анаэробные бактерии вызывают ин­фекционный эндокардит редко — менее чем в 5 % случаев,

возможно, в силу того, что относительно высокое парциаль­ное напряжение кислорода в крови препятствует их росту на поверхности эндокарда.

Грибы, преимущественно Candida {главным образом Can ­ dida albicans ), Aspergillus и Histoplasma в целом отно­сятся к числу нечастых этиологических факторов инфекци­онного эндокардита. Возникновению такого эндокардита спо­собствуют состояние иммунодефицита вследствие длитель­ного применения глюкокортикостероидов, цитостатических иммуносупрессантов, антибиотиков широкого спектра дейст­вия или связанное со злокачественными новообразованиями, наличие имплантированных протезов клапанов, ЭКС, автома­тических кардиовертеров-дефибрилляторов, а также длитель­ное нахождение в венах катетеров, продолжительное пребы­вание в стационаре и внутривенное введение наркотических средств. При этом причиной подавляющего большинства слу­чаев нозокомиального инфекционного эндокардита, включая инфекционный эндокардит протезированных клапанов и нар­команов, являются Candida , тогда как инфицирование His ­ toplasma чаще происходит во внебольничных условиях. Гриб­ковая инфекция часто служит причиной рецидива инфекци­онного эндокардита. Установление диагноза затрудняет слож­ность выделения возбудителей из крови, даже при наличии признаков диссеминированной инфекции и крупных вегета­ции на клапанах.

Еще реже встречается инфекционный эндокардит, вызван­ный возбудителем Q -лихорадки CoxieUa burnetii и Chlamydia , преимущественно psittaci . Результаты посева крови при этом отрицательные. Поставить этиологический диагноз помогают данные анамнеза (контакт с крупным рогатым скотом и овца­ми в первом случае и птицами — во втором), а также соответ­ствующие серологические исследования.

Высоковирулентным возбудителем, способным вызывать острый инфекционный эндокардит, является Neisseria gonor ­ rhoeae . Однако в настоящее время благодаря широкому при­менению антибиотикотерапии случаи гонорейного эндокар­дита стали единичными.

Роль вирусов в возникновении инфекционного эндокарди­та не доказана.

Патогенез и патологическая анатомия. Здоровый эндоте­лий обладает эффективной системой защиты против образо­вания на нем тромбов и развития инфекции, которая нару­шается при его повреждении, В месте нарушения целости эндотелия обнажается соединительная ткань, содержащая кол-лагеновые волокна, фибронектин и другие соединения, сти­мулирующие адгезию и активацию тромбоцитов. Образую­щиеся тромбоцитарные тромбы вначале имеют микроскопи­ческие размеры и могут легко отрываться без каких-либо последствий. При отложении фибрина эти тромбы стабили­зируются и постепенно увеличиваются в размерах. Такие стерильные тромботические массы, состоящие из тромбоци­тов и переплетающихся нитей фибрина с вкрапленными меж­ду ними единичными лейкоцитами и имеющие вид разраста­ний на поверхности эндокарда, носят название вегетации и свойственны так называемому абактериальному, или неинфекционному, тромбоэндокардиту. Размеры таких вегетации могут быть самыми разными — от микроско­пических до довольно крупных. Вследствие слабой выражен­ности воспалительной реакции в месте прикрепления к эндо­карду они легко отрываются и служат источником тромбо­эмболии.

Инфицирование фибринового матрикса стерильных веге­тации микроорганизмами из крови знаменует возникновение инфекционного эндокардита. Преходящая бактерие­мия наблюдается достаточно часто при различных инвазивных диагностических и лечебных манипуляциях, например при экстракции зуба—в 50—100 % случаев, при эндотрахеальной интубации — в 5—7 %. Даже жевание пищи и чистка зубов мо­гут вызывать бактериемию, особенно при наличии стоматита. В пользу такого представления о патогенезе инфекционного эндокардита свидетельствуют данные клиники о возможности его возникновения у значительной части больных в случаях, когда имеется высокая вероятность развития транзиторной бактериемии. При этом наиболее распространенными этиоло­гическими факторами заболевания служат микроорганизмы, которые в больших количествах населяют кожу и слизистые оболочки, благодаря чему легко попадают в кровь при их ми-кротравматизации, зачастую незамеченной.

Вегетации. Омываемые кровью тромботические наложе­ния на эндокарде служат прекрасной средой для размножения микроорганизмов. В результате возбудители накапливаются в них в больших количествах и стимулируют дальнейшее обра­зование фибрина, что приводит к увеличению вегетации в раз­мерах. По мере роста вегетации микроорганизмы покрывают­ся новыми слоями фибрина, что защищает их от эрадикации.. Микроорганизмы в глубине вегетации переходят в метаболиче­ски неактивное состояние, что также снижает эффективность антибиотикотерапии.

Хотя воспалительная реакция в месте прикрепления веге­тации может достигать значительной выраженности, вплоть до образования абсцесса, количество лейкоцитов и макрофа­гов в самих вегетациях весьма невелико. Вегетации лишены сосудов. Лишь в процессе заживления под влиянием лечения в них появляются капилляры и фибробласты.

Вегетации при инфекционном эндокардите могут иметь са­мые разные размеры и форму — от мелких узелков диамет­ром в несколько миллиметров до крупных разрастаний, дости­гающих нескольких сантиметров, в виде полипов или цветной капусты. Создавая препятствие для смыкания створок клапа­нов и вызывая разрушение их краев, вегетации приводят к развитию или прогрессированию регургитации крови через клапаны. Регургитация может усугубляться при возникнове­нии перфорации створки или разрыва хорды клапана в случае выраженных эрозивно-некротических изменений в месте при­крепления вегетации. При успешном лечении в ходе заживле­ния воспаления в результате процесса рубцевания створки сморщиваются, и регургитация крови через пораженный кла­пан сохраняется. В относительно редких случаях, когда вегета­ции достигают особенно больших размеров, что характерно прежде всего для грибкового эндокардита и инфекционного эндокардита биопротеза митрального клапана, они могут час­тично обтурировать отверстие клапанов с образованием функ­ционального гемодинамически значимого стеноза.

С вегетации на створках клапанов инфекция может рас­пространяться на клапанное кольцо и соседний миокард с образованием абсцессов. При этом повреждение корня аор­ты может сопровождаться его перфорацией с возникновени-

ем сообщения между аортой и левым предсердием, правым предсердием и выносящим трактом левого желудочка. Рас­пространение инфекции по миокарду межжелудочковой пе­регородки способно вызывать нарушения проводимости, а прорыв абсцесса в перикард приводит к развитию гнойного перикардита. Абсцессы осложняют острый инфекционный эндокардит чаще, чем подострый, и обнаруживаются у боль­шинства умерших от инфекционного эндокардита протезиро­ванных клапанов.

Факторы, способствующие возникновению инфекционного эндокардита. Среди предрасполагаю­щих факторов наибольшее значение имеет наличие различ­ных предшествующих приобретенных и врожденных анома­лий сердца. Среди них у детей преобладают врожденные пороки, чаще всего открытый артериальный проток и дефект межжелудочковой перегородки. В последнем случае при де­фектах небольших размеров риск возникновения инфекцион­ного эндокардита выше, чем при крупных. Следует отметить относительно низкую частоту инфекционного эндокардита при дефекте межпредсердной перегородки, при котором он развивается только в случаях сопутствующей патологии мит­рального клапана, а также при стенозе устья легочной арте­рии. Достаточно часто к развитию инфекционного эндокарди­та предрасполагают ВПС синего типа — тетрада Фалло, атре-зия легочной артерии и др. Этот риск хотя и уменьшается, но не исчезает и после их паллиативной и даже радикальной кор­рекции, чему способствуют остаточные аномалии и импланта­ция в сердце в ходе операции искусственных материалов.

В странах с развивающейся рыночной экономикой значи­тельной проблемой остается инфекционный эндокардит у больных с ревматическими пороками сердца в силу сохране­ния их значительной распространенности. Причем при поро­ках митрального клапана заболевание возникает чаще, чем при пороках аортального клапана. В странах с развитой ры­ночной экономикой в последние десятилетия среди взрослых больных с вторичным инфекционным эндокардитом преобла­дают больные с неревматическими (дегенеративными) приоб­ретенными пороками, прежде всего аортальными, которые развиваются в пожилом возрасте.  Возросло число случаев

этого заболевания при пролапсе митрального клапана с нали­чием регургитации. У таких больных риск возникновения ин* фекционного эндокардита повышается в 5—8 раз ( D . Beton и соавт., 1983, и др.). По некоторым данным ( J . Clemens , D . Ran - sohoff , 1984, и др.), удельный вес больных с пролапсом мит­рального клапана среди больных с подострим инфекционным эндокардитом достигает 15—30 %.

Значительно увеличивается подверженность инфекционно­му эндокардиту при имплантации в сердце чужеродных мате* риалов, главным образом протезов клапанов. Существенно меньший риск представляют эндокардиальные электроды ЭКС и заплаты, используемые при пластике ряда ВПС. Изредка инфекция развивается на пристеночном (муральном) эндокар­де в области перенесенного трансмурального инфаркта мио­карда и постинфарктной аневризмы левого желудочка.

Распределение различных сердечно-сосудистых заболева­ний и состояний после их лечения по степени риска возник­новения инфекционного эндокардита представлено в табл. 6.

Подверженность инфекционному эндокардиту больных с различными структурными аномалиями сердца обусловлена создаваемыми ими благоприятными условиями для повреж­дения эндотелия с последующим оседанием на нем микро­организмов. Установлено, что его способен вызывать гидро­динамический удар струи крови, которая поступает через суженное отверстие из камеры с более высоким давлением в камеру с относительно низким давлением, что отмечается, например, при клапанном стенозе устья аорты, коарктации аорты, дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке.

При этом, если скорость кровотока через место сужения достаточно велика, повреждение эндотелия и оседание микро­организмов может происходить не только в области препятст­вия, как, например, на свободных краях створок митрального и аортального клапанов при регургитации крови через них, но также в месте удара струи крови о стенку камеры с низким давлением. Это объясняется образованием так называемых метастатических вегетации — сателлитов на стенке левого предсердия при митральной регургитации, на хордах митраль­ного клапана при регургитации крови через аортальный кла-

пан и на свободной стенке правого желудочка цри дефекте межжелудочковой перегородки. В случаях, когда давление, вызывающее ток крови через сужение, не достигает значи­тельной величины, как, например, при митральном стенозе, дефекте межпредсердной перегородки и больших дефектах межжелудочковой перегородки, риск развития инфекцион­ного эндокардита невелик. Пусковым моментом для развития

инфекционного тромбоэндокардита могут служить также ми­кротравмы, образующиеся в местах соприкосновения ство­рок неизмененных клапанов. Такая возможность подтверж­дается более частым образованием вегетации на клапанах ле­вой, а не правой половины сердца, причем на митральном— чаще, чем на аортальном, что коррелирует со средними вели­чинами давления крови, под действием которого происходит закрытие каждого из этих клапанов. Эта закономерность не распространяется, однако, на инфекционный эндокардит у наркоманов, при котором преобладает поражение трехствор­чатого клапана (табл. 7).

Таблица   7. Примерная частота анатомической локализации вегетации у больных с различными формами инфекционного эндокардита , % ( L . Weinstein , 1973; L . Peltier и соавт ., 1977; Е . Kaplan и соавт ., 1979).

Ключевую роль в патогенезе инфекционного эндокардита играет прилипание микроорганизмов к эндокарду. Эта спо­собность у различных возбудителей неодинакова и зависит от частоты, с которой каждый из них вызывает инфекцион­ный эндокардит. Так, например, она наиболее выражена,, у Staph , aureus , Staph , epidermidis , энтерококков и наименее —

у грамотрицательных палочек. Механизм прилипания остает­ся неясным. Определенное значение, очевидно, имеет связы­вание тех или иных компонентов клеточной стенки микроор­ганизмов с молекулами, присутствующими в поврежденном эндотелии и тромбоцитарно-фибриновых тромбах на его по­верхности (фибронектин, фибриноген, ламинин и коллаген IV типа). Такие высоковирулентные возбудители, как Staph . aureus и другие, выделяют фактор связывания тромбоцитов. Неспособность продуцировать этот фактор ассоциируется с низкой вирулентностью микроорганизмов.

Наряду с вирулентностью возбудителя развитию инфекци­онного эндокардита способствует нарушение защитных реак­ций организма, обеспечивающих устранение инфекции. Риск его возникновения повышается при наличии иммунодефици­та, например в связи с сопутствующими хроническими забо­леваниями или длительным приемом препаратов с иммуносу-прессивным действием.

Для инфекционного эндокардита характерны выраженные внесердечные проявления, которые могут доминиро­вать в клинической картине заболевания на том или ином эта­пе его развития. К ним относятся эмболии сосудов большого и малого круга кровообращения, микотические сосудистые аневризмы и системная иммунокомплексная патология.

Фрагменты вегетации часто отрываются и вызывают эмбо­лию различных органов. При поражении левой половины сердца эмболы локализуются в артериях большого крута кро­вообращения — головного мозга, селезенки, почек, печени, реже — конечностей. Последнее более характерно для гриб­кового инфекционного эндокардита, При локализации веге­тации в правой половине сердца возникает эмболия ветвей легочной артерии, часто рецидивирующая. Ей подвержены также больные с инфекционным эндокардитом на фоне де­фекта межжелудочковой перегородки. Эмболии относитель­но крупными фрагментами вегетации чаще вызывают ин­фаркты органов, а более мелкими при наличии достаточно большого количества микробных тел — абсцессы.

Микотические аневризмы обусловлены истончени­ем и выбуханием участка стенки артерии вследствие разру­шения ее элементов в результате воспаления, вызванного эм-

болией инфицированным фрагментом вегетации, обычно без окклюзии просвета сосуда. Высказывается предположение, что в крупных артериях такие аневризмы могут быть обуслов­лены микроэмболиями vasa vasorum . В области микотической аневризмы инфекция может длительно сохраняться, вызывая стойкое повышение температуры тела и другие признаки вос­паления. Даже после ее эрадикации с помощью антибиотико-терапии вследствие повышения стеночного напряжения в ме­сте аневризмы ее дилатация может прогрессировать. Серьез­ным осложнением является кровотечение вследствие разрыва аневризмы, который может возникать через несколько не­дель и месяцев после клинического выздоровления от инфек­ционного эндокардита.

Полиорганная иммунокомплексная патология обусловлена избыточным ответом иммунной системы на ее длительное антигенное раздражение в связи с продолжитель­ной бактериемией. Наряду с усилением образования специ­фических противомикробных антител отмечается генерали­зованная гипер-у-глобулинемия, которая нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания при отсутствии адекватного лечения. В крови больных появляются аутоанти-тела к собственным иммуноглобулинам, включая специфиче­ские антитела к бактериям, и различные противотканевые аутоантитела к аутоантигенам, обнажившимся в результате повреждения клеток. Этим объясняется выявление при ин­фекционном эндокардите, особенно подостром, ревматоидно­го фактора, криоглобулинов, антинуклеарных антител, анти­тел к миокарду и сарколемме и ложноположительный резуль­тат реакции Вассермана. Активация гуморального иммунного ответа сопровождается увеличением образования циркулиру­ющих иммунных комплексов, которые в повышенном коли­честве определяются в крови, проникают через стенку капил­ляров, откладываются в субэндотелии и, активируя компле­мент, вызывают повреждение тканей. Наиболее характерны­ми проявлениями иммунокомплексной патологии при инфек­ционном эндокардите являются кожный васкулит и очаговый или диффузный гломерулонефрит. При биопсии почки при­знаки гломерулонефрита обнаруживаются у значительной части таких больных, однако при проведении антибиотикоте-

рапии развитие необратимой хронической почечной недоста­точности не характерно. К другим, более редким, проявлени­ям иммунокомплексной патологии относятся миокардит (оча­говый или диффузный) и артрит.

Клиническая картина инфекционного эндокардита весьма полиморфна, что обусловлено неспецифичностью и разнооб­разием его проявлений, многие из которых могут быть стер­тыми или отсутствуют. Частота основных симптомов, клини­ческих признаков и осложнений современного инфекцион­ного эндокардита представлена в табл. 8.

Клинические проявления инфекционного эндокардита можно разделить на 3 группы: 1} симптомы и признаки общей инфекции; 2) симптомы и признаки поражения сердца; 3) вне-сердечные проявления, обусловленные: а) поражением кожи и слизистых оболочек; б) эмболическими осложнениями; в) ауто­иммунной патологией.

1. Клинические проявления общего инфекционного заболева­ния включают повышение температуры тела, сопровождаю­щееся ознобом и потоотделением, боль в суставах конечнос­тей, позвоночнике, мышцах, головную боль, общую слабость, ухудшение аппетита, потерю массы тела,

Повышение температуры тела относится к числу наиболее частых проявлений инфекционного эндокардита и встречается в тот или иной период его развития у 85—95 % больных. Считавшаяся ранее классическим симптомом забо­левания высокая лихорадка с ознобом и обильным потоотде­лением сейчас отмечается реже, особенно при подостром ин­фекционном эндокардите. У таких больных иногда на первый план выступают жалобы на общую слабость, а повышение температуры тела до субфебрильных цифр выявляется лишь при ее измерении в течение дня. Слабая выраженность тем­пературной реакции часто наблюдается у больных пожилого возраста и при развитии почечной и сердечной недостаточ­ности.

Примерно у 40—50 % больных отмечаются артралгия и ми-алгия.

К клиническим признакам общеинфекционного синдрома, кроме температурной реакции, относятся бледность кожи, спленомегалия, лимфаденопатия и барабанные пальцы.

Умеренное увеличение селезенки отмечается у 30—50 % больных, т. е. встречается значительно реже, чем до внедре­ния в клиническую практику антибиотиков. Оно развивается при подостром инфекционном эндокардите чаще, чем при ос­тром. При пальпации селезенка обычно безболезненная, за исключением случаев ее инфаркта и абсцесса.

Барабанные пальцы, считавшиеся ранее классическим при­знаком инфекционного эндокардита, в настоящее время встречаются редко — менее чем у 10 % больных. После эради-кации инфекции симптом барабанных пальцев исчезает.

Нечастым, но тяжелым проявлением общеинфекционного синдрома является токсическая энцефалопатия, сопровожда­ющаяся головной болью, нарушением сознания, а в ряде слу­чаев очаговой неврологической симптоматикой, которая мо­жет развиваться в начале заболевания.

2. Клинические проявления поражения сердца — это прежде всего шум и признаки застойной сердечной недостаточности. Значительно реже встречаются блокады сердца и перикардит (см. табл. б).

Шум в сердце отмечается примерно у 85—90 % боль­ных, а при подостром инфекционном эндокардите несколько чаще — почти у 95 %. Он может не определяться в ранние сроки заболевания, особенно при его остром течении, и по­являться позже — через 2—3 мес. При поражении париеталь­ного эндокарда и в ряде случаев — трехстворчатого клапана шум не выявляется даже при длительном динамическом на­блюдении. В таких случаях заподозрить инфекционный эндо­кардит позволяет сочетание общевоспалительного синдрома при отсутствии видимых очагов инфекции с эмболиями.

Само по себе наличие шума — неспецифический признак инфекционного эндокардита, так как он может быть обуслов­лен предшествовавшим заболеванием сердца, анемией или лихорадкой. Диагностическое значение шума, однако, возра­стает, если он сопровождается тахикардией и другими при­знаками остро возникшей или усугубившейся сердечной не­достаточности. Поскольку при инфекционном эндокардите чаще всего происходит развитие или прогрессирование недо­статочности клапанов левой и правой половин сердца, а на фоне митрального стеноза и стеноза клапана легочной арте­рии он развивается редко, наибольшее диагностическое зна­чение имеют систолический шум митральной и трикуспидаль-ной регургитации и протодиастолический шум регургитации крови через аортальный клапан (недостаточность клапана ле­гочной артерии развивается крайне редко). Необходимо иметь в виду, что выявление протодиастолического шума аорталь­ной недостаточности требует настороженности и тщательной аускультации, так как зачастую он очень тихий и короткий вследствие быстрого повышения диастолического давления в левом желудочке. Из-за острого развития аортальной регурги-

тации свойственные этому пороку периферические сосудис­тые признаки, изменение АД и дилатация левого желудочка, выявляемая при пальпации и перкуссии, часто отсутствуют, что затрудняет его распознавание. Определяющиеся у таких больных ослабление звучности I тона и склонность к артери­альной гипотензии неспецифичны. При аускультации сердца часто не удается обнаружить также признаки трикуспидаль-ной недостаточности, так как слабая звучность систолическо­го шума в проекции клапана затрудняет определение его при­чины, а в значительной части случаев шум вообще не выяв­ляется. Заподозрить наличие регургитации крови через трех­створчатый клапан у таких больных позволяет характерная пульсация шейных вен и печени. Шум может отсутствовать также в ранние сроки первичного инфекционного эндокар­дита и при локализации вегетации на пристеночном эндокар­де или эндотелии крупных сосудов.

Появление в процессе динамического наблюдения нового шума, особенно протодиастолического вдоль левого края гру­дины, является более надежным, хотя и не строго специфич­ным, признаком инфекционного эндокардита, чем увеличе­ние звучности и продолжительности старого шума, что мо­жет быть связано с изменениями температуры тела, МОС и гематокритного числа. Подобное изменение характера шума, однако, приобретает важное значение, когда сопровождается острым развитием левожелудочковой недостаточности, обус­ловленной перфорацией створки или разрывом хорды пора­женного клапана.

3. Поражение кожи и слизистых оболочек до широкого применения антибиотиков относилось к числу весьма рас­пространенных признаков инфекционного эндокардита и на­блюдалось у 50—90 % больных. В настоящее время они обна­руживаются значительно реже (см. табл. 8). Несмотря на это, а также учитывая неспецифичность этих так называемых пе­риферических признаков для данного заболевания, их выяв­ление имеет важное значение для подтверждения диагноза у больных с подозрением на инфекционный эндокардит. Появ­ление кожных проявлений на фоне антибиотикотерапии ука­зывает на ее недостаточную эффективность. К кожным про­явлениям относятся:

1) петехии. Встречаются примерно у 10—15 % больных. Излюбленной локализацией являются конъюнктива (так на­зываемые пятна Лукина—Либмана), слизистая оболочка щек и мягкого нёба, дистальные отделы конечностей и туловища. Обычно петехии появляются группами, через 2—3 дня блед­неют и исчезают без следа. Образование петехии обусловле­но микроэмболиями сосудов кожи и слизистых оболочек и вызываемыми высоковирулентными возбудителями диссеми-нированным внутрисосудистым свертыванием и повышением проницаемости капилляров. Отмечаются также в случаях сеп­тицемии при отсутствии инфекционного эндокардита, тромбо-цитопении и у больных, оперированных с применением искус­ственного кровообращения;

2} линейные геморрагии под ногтевой плас­тинкой пальцев рук и ног. Располагаются в продольном на­правлении, не достигая края ногтя, и имеют 1—2 мм в длину. По своему виду напоминают повреждение ногтевого ложа за­нозой и его микротравматизацию при выполнении тяжелой грязной работы руками, отличаясь от них, однако, более проксимальной локализацией. Обнаруживаются примерно у 20 % больных инфекционным эндокардитом, преимуществен­но с его подострой формой. Считают, что причиной таких ге­моррагии являются микроэмболии капилляров ногтевого ложа;

3) узелки Ослера. Представляют собой болезненные подкожные узелки, обычно множественные, диаметром 2— 5 мм, которые локализуются на подушечках пальцев рук и ног, реже в области thenar и hypothenar . Кожа над ними гипе-ремирована. У некоторых больных появлению этих узелков мо­жет предшествовать чувство жжения в кончиках пальцев. Узел­ки Ослера обычно исчезают через 2—3 дня. Они обнаружива­ются примерно у 10—15 % больных с современным подострым инфекционным эндокардитом и менее чем у 10 % больных с его острой формой. Поскольку при биопсии таких узелков выявлены инфекционные возбудители, считают, что их обра­зование обусловлено воспалением мягких тканей вокруг сеп­тических эмболов в дистальных артериолах. Определенную роль может играть также васкулит, гистологические признаки которого обнаруживаются в микропрепаратах. Образование видимого очага некроза в центре узелка Ослера не характерно;

4)               пятна Дженуэя. Имеют вид красных макул на коже ладоней и подошв, которые напоминают узелки Ослера, отли­чаясь от них главным образом отсутствием болезненности. Встречаются примерно у 5 % больных. Исходя из данных ги­стологических исследований, предполагают, что они, подобно узелкам Ослера, представляют собой микроабсцессы вокруг мелких септических эмболов или проявления поверхностного васкулита, связанного с реакциями гиперчувствительности;

5)               пятна Рота —это микроинфаркты сетчатки, обуслов­ленные воспалением ее мелких артериол. Имеют вид красных пятен с неровными контурами (результат кровоизлияния) с бледным центром. Встречаются также при тяжелой анемии и ряде других болезней крови и диффузных заболеваний соеди­нительной ткани. Учитывая, что этот признак встречается ред­ко и имеет (2—5 % случаев) ограниченную специфичность для инфекционного эндокардита, проведение планового офталь­мологического обследования у таких больных нецелесообразно.

Осложнения. 1. Застойная сердечная недостаточность — наиболее распространенное и одно из самых тяжелых ос­ложнений инфекционного эндокардита. Несмотря на анти­бактериальную терапию, ее частота у таких больных за по­следние годы мало изменилась и составляет около 50-—60 %. Основной причиной сердечной недостаточности при инфек­ционном эндокардите является остро возникшая перегрузка сердца вследствие развития недостаточности клапанов. Зна­чительно меньшее значение имеет миокардит. Сердечная недостаточность чаще всего отмечается при эндокардите аор­тального (примерно в 75 % случаев), реже — митрального (50%) и с наименьшей частотой — трехстворчатого (19 %, J . Mills и соавт., 1974) клапана, Она может развиваться как постепенно, исподволь, так и довольно быстро. Острое воз­никновение или нарастание сердечной недостаточности, вплоть до трудно купирующегося отека легких и, в ряде случаев, кар-диогенного шока, характерно для значительного разрушения створок аортального и митрального клапанов с их перфораци­ей и разрыва сухожильных хорд митрального клапана. Это ча­ще встречается при остром инфекционном эндокардите, но может наблюдаться и при его подострой форме. Застойная сердечная недостаточность значительно отягощает прогноз, и

если хирургическая коррекция порока не проводится, боль­шинство таких больных умирают даже при хорошем эффек­те антибактериальной терапии.

2.     Эмболии фрагментами вегетации возникают в среднем у.
35—40 % больных инфекционным эндокардитом, причем при
остром течении заболевания чаще, чем при подостром. Истин­
ная частота эмболии, очевидно, выше, так как в ряде случаев
они остаются недиагностированными. Среди эмболии сосудов
большого круга кровообращения преобладают эмболии сосу­
дов головного мозга (50 % всех эмболии), почек, селезенки и
брыжейки, которые сопровождаются инфарктом этих орга­
нов. Инфаркт селезенки проявляется острой болью и болез­
ненностью органа при пальпации, а инфаркт почки — также
преходящей гематурией. Все проявления вскоре проходят са­
мостоятельно. Эмболия брыжеечных артерий дает картину
острого живота. Эмболия артерий сетчатки может стать при­
чиной слепоты. Эмболии периферических артерий с развити­
ем гангрены встречаются относительно редко, преимущест­
венно при инфекционном эндокардите грибковой этиологии.
В таких случаях микроскопическое исследование извлеченно­
го эмбола помогает поставить правильный диагноз. Эмболии
могут быть первым признаком инфекционного эндокардита.
Так, заболевание начинается с инсульта у 4—14 % больных.
После назначения антибиотикотерапии риск возникновения
эмболии прогрессивно уменьшается с каждым днем.

Более редким, чем инфаркт, но весьма серьезным послед­ствием эмболии при инфекционном эндокардите является развитие абсцессов, чаще всего селезенки, почек, мягких тка­ней (например, m . psoas ). При этом болевой синдром часто выражен в меньшей степени, чем при инфаркте органов. У больных с инфекционным эндокардитом трехстворчатого кла­пана септические эмболы в ветвях легочной артерии вызы­вают развитие легочных инфильтратов, в ряде случаев с рас­падом ткани. Это сопровождается кровохарканьем и нередко также появлением выпота в плевральной полости, который может быть как гнойным, так и стерильным, а в ряде случа­ев геморрагическим.

3.     Аутоиммунная патология. Поражение различных орга­
нов и тканей аутоиммунного гене за включает гломерулонеф-

рит, миокардит, асептический перикардит, артрит, неврит; Среди них наиболее распространенным является гломеруло-* нефрит. Его диагностируют у 15—25 % больных инфекцион* ным эндокардитом, хотя его истинная частота, судя по дан­ным биопсий, очевидно, выше. Гломерулонефрит у таких больных в большинстве случаев протекает с изолированным мочевым синдромом с преобладанием в мочевом осадке эрит* роцитов и цилиндров, но иногда может проявляться и нефро-тическим синдромом. В настоящее время благодаря широкому применению антибиотиков необратимая хроническая почеч­ная недостаточность развивается редко, хотя нарушение вы­делительной функции почек отмечается довольно часто. Необ­ходимо иметь в виду, что появление протеинурии и измене­ний в осадке мочи может быть связано также с развитием ос­трого интерстициального нефрита, вызванного антибактери­альными препаратами.

У больных инфекционным эндокардитом миокардит может иметь иммунный или токсический генез. Его признаки в зна­чительной степени маскируются проявлениями клапанного порока, поэтому выделить миокардиальный компонент нару­шений кардиогемодинамики достаточно сложно. При этом важное значение имеют развитие дилатации левых и правых полостей сердца, а также данные ЭКГ и ЭхоКГ.

Перикардит при инфекционном эндокардите может быть как асептическим, так и гнойным. Асептический перикардит обычно сопровождается другими аутоиммунными осложнени­ями и протекает относительно благоприятно, тогда как гной­ный перикардит имеет неблагоприятный прогноз и требует иной лечебной тактики. В связи с этим для уточнения генеза перикардита обычно требуется диагностическая пункция.

Артрит с синовиитом встречается у больных инфекционным эндокардитом достаточно редко. Подобно перикардиту, он мо­жет быть как асептическим, аутоиммунным, так и гнойным.

4. Абсцессы кольца аортального клапана и близлежащего миокарда часто сопровождаются стойкой лихорадкой и мо­гут приводить к возникновению фистул и сообщения аорты с предсердиями и левым желудочком, что сопровождается усугублением сердечной недостаточности. Это осложнение диагностируют лишь с помощью инструментальных методов

исследования — допплерэхокардиографии или ангиокардио­графии. Распространение очага инфекционного воспаления с колец аортального и митрального клапанов на межжелудоч­ковую перегородку может вызывать развитие предсердно-желудочковой блокады, вплоть до полной, и блокады ножек пучка Гиса. Эти нарушения проводимости, которые ранее считали осложнением миокардита, в 80 % случаев вызывают­ся параклапанным абсцедированием.

5. Микотические аневризмы периферических артерий от­носятся к числу редких осложнений инфекционного эндокар­дита. Они отмечаются менее чем у 10 % больных, однако их истинная частота, очевидно, выше, так как в большинстве случаев эти аневризмы остаются нераспознанными, так как могут не вызывать каких-либо симптомов либо проявляться лишь стойким необъяснимым повышением температуры те­ла. Микотические аневризмы чаще всего локализуются в моз­говых и периферических артериях, реже — в брыжеечных, нисходящей части аорты и селезеночных. В процессе лечения инфекционного эндокардита они могут исчезать. Аневризмы могут также осложняться разрывом, проявляющимся кровоте­чением. Разрыв аневризмы иногда возникает спустя много не­дель и даже месяцев после клинического выздоровления от эндокардита.

Диагностика. А. Лабораторные методы исследования, ис­пользуемые для диагностики инфекционного эндокардита, включают общие анализы крови и мочи, определение в кро­ви острофазовых реактантов и некоторых иммунологических показателей, посев крови и по показаниям — серологические исследования.

Изменения в общем анализе крови неспецифичны и ино­гда мало выражены. Наиболее характерны;

1) лейкоцитоз с нейтрофилезом различной степени выра­женности, чаще умеренный, Выраженный лейкоцитоз — до 30 ■ 10⁹/л — обычно развивается при наличии внесердечных от­севов инфекции. Почти у 30 % больных, чаще с подострым инфекционным эндокардитом, эндокардитом, вызванным неко­торыми стрептококками, а также острым инфекционным эндо­кардитом, в начале заболевания количество лейкоцитов в кро­ви находится в пределах нормы, а иногда даже снижено. При

этом, однако, обычно отмечается сдвиг лейкоцитарной форму­лы влево, который является значительно более постоянным, чем лейкоцитоз, признаком инфекционного эндокардита. Час^ то определяется также токсическая зернистость нейтрофиль*" ных гранулоцитов;

2)  анемия. Как правило, она обусловлена угнетением кост­номозгового кроветворения вследствие интоксикации и имеет характер нормоцитарной нормо- или гипохромной. Однако изредка анемия приобретает характер гемолитической. Она отсутствует у 20—30 % больных, чаще с острым инфекцион­ным эндокардитом, в ранние сроки заболевания;

3)  увеличение СОЭ различной степени выраженности — от минимального до значительного, более 50 мм/ч, отмечается примерно у 90 % больных инфекционным эндокардитом и обычно сохраняется длительное время, до нескольких меся­цев, после клинического излечения. Неспецифическими прояв­лениями общевоспалительного синдрома являются также уве­личение содержания С-реактивного белка и диспротеинемия за счет гипер-а₂- и (или) гипер-у-глобулинемии.

У значительной части больных инфекционным эндокарди­том обнаруживаются неспецифические изменения в общем анализе мочи в виде небольшой протеинурии и микроге­матурии. При этом в пользу их связи с гломерулонефритом свидетельствуют наличие цилиндрурии, особенно за счет эри-троцитарных цилиндров, стойкость протеинурии и снижение содержания комплемента. Преходящая макрогематурия харак­терна для инфаркта почки.

Диагностическое значение изменений иммунологичес­ких показателей крови относительно невелико в связи с их неспецифичностью. Они включают:

1)  увеличение уровня иммуноглобулинов М и G и цирку­лирующих иммунных комплексов;

2)  снижение уровня комплемента вследствие его потребле­ния при образовании иммунных комплексов. В ряде случаев, однако, за счет одновременного повышения продукции содер­жание комплемента находится в пределах нормы. Уровень циркулирующих иммунных комплексов и комплемента, а так­же С-реактивного белка отражает активность процесса и при определении в динамике — эффект лечения;

3) появление ревматоидного фактора. Отмечается у 60— 70 % больных спустя 2—6 нед от начала заболевания. Отсутст­вие признаков сопутствующих ревматоидного артрита и диф­фузных заболеваний соединительной ткани относится к числу малых диагностических критериев инфекционного эндокарди­та {см. ниже). Проявлением активизации образования аутоан-тител служит также ложноположительная реакция Вассермана.

Среди лабораторных методов наибольшее значение для диагностики инфекционного эндокардита имеет посев крови. Бактериемия или фунгемия в тот или иной период времени отмечается у всех больных инфекционным эндокар­дитом. Установлено, что выделение бактерий из вегетации в кровь в большинстве случаев происходит не в течение корот­кого периода времени, а длительно, но нередко с различной интенсивностью. Поэтому считается, что для диагностики ин­фекционного эндокардита достаточно взять минимум 3, мак­симум б гемокультур, каждую путем отдельной венопункции, отложив на это время назначение антибиотиков. Если позво­ляет состояние больного и при эхокардиографии вегетации на клапанах сердца не определяются, посевы крови берут в течение 24 ч. При тяжелом общем состоянии больного — вы­сокой лихорадке, артериальной гипотензии, развитии эмбо­лических осложнений и застойной сердечной недостаточнос­ти, а также при обнаружении явных вегетации на клапанах, представляющих угрозу в отношении возникновения эмболии, назначение антибиотиков нельзя откладывать. В таких случаях обычно делают 3 посева крови в течение 1—2 ч, после чего на­чинают антибактериальную терапию. В связи со свойствен­ной инфекционному эндокардиту стойкостью бактериемии ждать появления озноба или значительного повышения тем­пературы тела для проведения посева крови нецелесообраз­но. Имеются данные, что из артериальной крови микроорга­низмы высеваются несколько чаще, чем из венозной, однако эта разница не столь велика, чтобы рекомендовать плановый забор артериальной крови. Поскольку бактериемия при ин­фекционном эндокардите обычно не достигает значительной выраженности, для посева следует брать не менее 5 мл, а луч­ше 10—20 мл крови одновременно в 2 пробирки для последу­ющей инкубации в аэробных и анаэробных условиях. Опти-

мальное соотношение объема крови и питательной среды — 1:10; что обеспечивает достаточное разведение циркулирую­щих антител и антибиотиков для подавления их антибакте­риальной активности. При отсутствии роста через 48 ч, осо­бенно если ранее проводили антибиотикотерапию и позво­ляет состояние больного, лечение антибиотиками не начина­ют или их отменяют и повторяют посевы крови 3—б раз в сутки в течение нескольких дней. Для уменьшения вероятно­сти ложноположительного результата его оценивают с уче­том устойчивости бактериемии и того, насколько часто (по данным литературы) высеянный возбудитель вызывает ин­фекционный эндокардит. Это нашло отражение в формули­ровке диагностических критериев этого заболевания (см. в соответствующем разделе).

Частота ложноотрицательных результатов посева крови при инфекционном эндокардите в настоящее время составля­ет от 5 до 30 % (в среднем около 10 %). К их возможным при­чинам относятся:

1)  предшествовавшее лечение антибиотиками. Это самая частая причина отсутствия роста, поэтому, если позволяет со­стояние больного и результаты чреспищеводной эхокардио-графии отрицательные, серию посевов крови повторяют через 2—3 дня после отмены антибактериальной терапии;

2)             высокое содержание в крови противомикробных анти­тел и других естественных бактерицидных факторов;

3)             поражение правых отделов сердца при отсутствии сеп­тических отсевов в легких;

4)  наличие возбудителей, рост которых требует длительной, в течение 7—21 дня, инкубации (некоторые штаммы стрепто­кокков, Corynebacterium , Haemophilus , Actinobacillus , Cardioba - cterium , Eikenella , Kingella и др.) или специальных сред и мето­дов культивирования (грибы, Brucella , Mycoplasma , Chlamydia , Histoplasma , Legionella , Coxiella burnettii , некоторые штаммы стрептококков и др.);

5)  интермиттирующий характер бактериемии (редкая при­чина).

Серологические исследования крови проводят при подозрении на инфекционный эндокардит в случаях стойко отрицательных результатов посева крови для обнаружения

антител к антигенам относительно редких возбудителей — Coxiella burnettii , пситаккоза и некоторых грибов. Назначать эти исследования, как и посевы крови на специальные среды, целесообразно после консультации со специалистами — ин­фекционистами и бактериологами.

Б. Инструментальные методы диагностики. Диагностиче­ское значение ЭКГ невелико. Признаки перегрузки левого желудочка в грудных отведениях свидетельствуют о развитии выраженной аортальной или митральной недостаточности. Появление предсердно-желудочковой блокады или блокады левой ножки пучка Гиса позволяет заподозрить абсцесс коль­ца аортального, реже — митрального клапана с распростране­нием инфекции на проводящую систему сердца. Упорные же­лудочковые или суправентрикулярные аритмии могут быть проявлением миокардита или абсцессов миокарда. Обнаруже­ние признаков острого инфаркта миокарда как одного из ред­ких осложнений инфекционного эндокардита может служить причиной резкого ухудшения гемодинамики.

Рентгенографию грудной клетки широко исполь­зуют для определения наличия и выраженности венозного застоя в легких, а также изменений формы и размеров серд­ца. Изредка при этом удается увидеть отложения кальция в проекции аортального или митрального клапана, которые мо­гут образовываться как при их ревматических пороках, так и в результате дегенеративных поражений этих клапанов у лиц пожилого возраста. Важное диагностическое значение имеет обнаружение легочных инфильтратов, иногда с распадом, что позволяет заподозрить инфекционный эндокардит правых отделов сердца, осложненный септическими эмболиями сосу­дов малого круга кровообращения.

Эхокардиография. Диагностическое значение этого метода при инфекционном эндокардите практически не усту­пает положительным результатам посева крови. Визуализация вегетации на клапанах относится к основным критериям это­го заболевания. Эхокардиография с допплеровским исследо­ванием позволяет также выявить другую патологию структу­ры и функции клапанов, абсцессы их кольца и близлежащего миокарда, наличие жидкости в полости перикарда и оценить функцию желудочков.

При эхокардиографии в М-режиме вегетации в виде до­полнительных пушистых эхо-сигналов на створках аорталь­ного и митрального клапанов обнаруживаются лишь у 50 % больных инфекционным эндокардитом. Более чувствитель­ной (до 75 % случаев) является трансторакальная двухмерная эхокардиография. При этом вегетации имеют вид внутрисер-дечных образований на ножке, которые прикрепляются к створкам клапанов у их верхушки, а при закрытии клапанов пролабируют в камеру с более низким давлением (рис. 12, 13). Характерным признаком вегетации являются совершае­мые ими вращательные движения независимо от движений створок клапанов. Минимальные размеры вегетации, кото­рые визуализируются при эхокардиографии, составляют око­ло 2 мм. Их длина может достигать нескольких сантиметров.

Информативность трансторакальной эхокардиографии значи­тельно снижается при наличии ожирения, эмфиземы легких и деформаций грудной клетки.

Наибольшую точность эхокардиографической диагностики обеспечивает чреспищеводная эхокардиография в несколь­ких проекциях (рис. 14). Ее чувствительность в отношении выявления вегетации на собственных клапанах достигает 90—95 %, главным образом за счет лучшей визуализации мел­ких вегетации, вегетации на клапанах правой половины серд­ца, а также на эндокардиальных электродах и катетерах. Пре­имущества чреспищеводной эхокардиографии над транстора­кальной еще более выражены при инфекционном эндокарди­те протезированных клапанов.

При трансторакальной эхокардиографии вегетации обна­руживаются   лишь   примерно   в   35 %   случаев,   тогда   как

при чреспищеводной — более чем в 70 % ( Z . Vered и соавт., 1995, и др.).

Специфичность результатов чреспищеводной эхокардиогра- фии при выявлении вегетации и при их отсутствии составляет в обоих случаях около 90 %.

Поэтому отсутствие вегетации при наличии других призна­ ков инфекционного эндокардита не позволяет окончательно исключить этот диагноз, равно как и визуализация похожих на вегетации образований не может служить неопровержимым доказательством в его пользу.

Причинами ложноотрицательных результатов чреспище­водной эхокардиографии при инфекционном эндокардите яв­ляются:

1) инфекционный эндартериит. Хотя при отсутствии пере­несенных ранее сосудистых операций он встречается относи­тельно редко,  эхокардиографическое исследование должно

обязательно включать тщательное обследование грудной части аорты для выявления аневризм, крупных атеросклеротических бляшек и пристеночных тромбов. Однако эти изменения, в от­ личие от вегетации на эндокарде сердца, относительно мало специфичны для инфекционного эндокардита (эндартериита), но при наличии других признаков этого заболевания их диа­гностическое значение возрастает;

2)  наличие протезированных клапанов сердца (особенно аортального);

3)  кальциноз корня аорты, который мешает хорошо рас­смотреть трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии;

4)  кальциноз митрального кольца;

5)  выполнение эхокардиографии в ранние сроки заболева­ния, до появления видимых вегетации.

При визуализации внутри сердечных образований, напоми­нающих вегетации, необходимо иметь в виду, что кроме ак­тивного инфекционного эндокардита они могут быть обус­ловлены:

1)        перенесенным ранее инфекционным эндокардитом.
Примерно у 1/3 больных, несмотря на полную эрадикацию
инфекции в результате лечения, вегетации на эндокарде стой­
ко сохраняются и в отдельных случаях даже увеличиваются в
размерах. Визуализация при эхокардиографии вегетации не
может служить доказательством активной инфекции и надеж­
ных отличительных признаков свежих вегетации от неак­
тивных, оставшихся после заживления эндокардита, не су­
ществует;

2)     редко встречающейся доброкачественной опухолью ство­
рок — папиллярной фиброэластомой.

В ряде случаев впечатление наличия вегетации может со­здавать утолщение концов створок клапанов при пролапсе, остром ревматическом эндокардите и эндокардите Либма-на — Сакса.

С увеличением размеров и подвижности вегетации риск возникновения эмболии, в целом возрастает, но не настоль­ко, чтобы разработать достаточно информативные прогнос­тические критерии.

Кроме вегетации на клапанах, при инфекционном эндо­кардите могут определяться так называемые метастатические

вегетации, которые имеют вид находящихся в движении масс, фиксированных к париетальному эндокарду в месте удара о него струи крови, проходящей с повышенной скоро­стью через суженное отверстие.

Важным диагностическим признаком инфекционного эндо­кардита является обнаружение при эхокардиографии, лучше чреспищеводной, параклапанных абсцессов и фистул. Такой абсцесс имеет вид полости вблизи кольца клапана или его протеза, в которую в период систолы и (или) диастолы (в за­висимости от локализации) попадает струя крови, хорошо ви­зуализирующаяся при цветном допплеровском исследовании. Последнее позволяет также выявить патологическое сообще­ние соседних камер сердца друг с другом или с находящими­ся рядом крупными сосудами, что свидетельствует об образо­вании фистулы.

Подвижные вегетации на клапанном и париетальном эн­докарде, параклапанные абсцессы и фистулы считаются высо­коинформативными эхокардиографическими признаками ин­фекционного эндокардита. К его менее специфичным диагнос­тическим признакам, обнаружение которых при наличии со­ответствующей клиники позволяет говорить о вероятности инфекционного эндокардита, относятся очаговое утолщение створок, визуализация на их поверхности неподвижных об­разований, особенно относительно мягкой консистенции (в отличие от очагов фиброза), пролапс створок, разрыв хорд, внутрисердечные тромбы и параклапанная недостаточность у больных с протезированными клапанами. Диагностическое значение выявления данных, подтверждающих наличие при­обретенных и врожденных пороков сердца, визуализация про­тезов клапанов, аневризмы левого желудочка и других пред­располагающих к возникновению инфекционного эндокардита аномалий при отсутствии эхокардиографических признаков собственно инфекционного эндокардита, весьма ограничено и должно оцениваться с учетом клиники и результатов лабо­раторных методов исследования.

Важную для диагностики и лечения информацию дает оценка наличия и выраженности регургитации крови через пораженные инфекционным эндокардитом клапаны и пока­зателей, характеризующих размеры и функцию желудочков.

Так, в частности, раннее закрытие митрального клапана, сви­детельствующее о значительном повышении КДД, в левом желудочке, указывает на выраженность аортальной недоста­точности, при которой показано хирургическое лечение, а определение изменений показателей внутрисердечной гемо­динамики в процессе лечения позволяет судить о его эффек­тивности.

Магниторезонансную томографию можно ис­пользовать для уточнения наличия параклапанного абсцесса. Она позволяет также получить неоценимую информацию о причине очаговой неврологической симптоматики у больных инфекционным эндокардитом (инфаркт, кровотечение из ми-котической аневризмы, абсцесс мозга).

Благодаря широкому распространению эхокардиографии с цветным допплеровским исследованием использование инва-зивного обследования сердца — его катетеризации и рентгеноконтрастной ангиокардиографии — у больных инфекционным эндокардитом значительно сократилось. В на­стоящее время эти методы применяют только в ряде случаев недостаточно эффективного антибактериального лечения при решении спорных вопросов о показаниях к операции и ее объеме. При этом, по сравнению с эхокардиографией, они позволяют более точно определить объем регургитации крови на клапанах, наличие и размеры параклапанных абсцессов, внутрисердечных фистул и аневризмы синуса Вальсальвы, ха­рактер сложных ВПС. Ангиография — единственно надежный метод диагностики микотических аневризм. Высказывавшие­ся предположения об опасности дислокации вегетации и воз­никновения эмболии при выполнении катетеризации сердца и ангиокардиографии у больных инфекционным эндокарди­том не имеют достаточных оснований.

Дифференциальная диагностика. Ввиду отсутствия специ­фических признаков инфекционного эндокардита его диф­ференциальная диагностика проводится с широким крутом заболеваний и иногда может представлять значительные трудности.

При сочетании необъяснимого повышения температуры тела с грубым шумом в сердце вследствие его органического порока, подтвержденного данными анамнеза и ЭхоКГ, следу-

ет иметь в виду возможность первичного или рецидивирую­щего ревмокардита, а также тромбофлебита и ТЭВЛА.

Для первичного, как и для рецидивирующего, ревмокарди­та, в отличие от инфекционного эндокардита, характерны возникновение заболевания почти исключительно в детском возрасте и очень редко — в юношеском, как правило, в орга­низованных коллективах (например, у солдат срочной служ­бы), быстрое исчезновение артралгии и артрита при приме­нении нестероидных противовоспалительных препаратов, иные кожные проявления (кольцевидная эритема), в части случаев острой ревматической лихорадки — хорея. Подтвер­дить диагноз позволяет обнаружение повышенных титров ан­тител к антигенам стрептококка в крови. Рецидивирующий ревмокардит практически не встречается у лиц в возрасте старше 25 лет. Об этом необходимо помнить во избежание его гипердиагностики, что довольно часто имеет место в кли­нической практике и приводит к запоздалому началу лечения инфекционного эндокардита. Хотя у взрослых больных ин­фекционным эндокардитом полиартрит (не смешивать с поли-артралгией и моноартритом) встречается очень редко, в юно­шеском возрасте его частота возрастает. Поэтому обследова­ние всех таких больных должно включать незамедлительное проведение бактериологического исследования крови и чрес-пищеводную эхокардиографию.

Риск возникновения тромбоза глубоких вен нижних ко­нечностей и ТЭВЛА у больных с пороками сердца повышает­ся при наличии застойной сердечной недостаточности. Эти заболевания могут обусловливать длительное сохранение температурной реакции и сдвигов в крови воспалительного характера несмотря на антибактериальную терапию. Насто­роженность в отношении возможности венозного тромбоза и ТЭВЛА позволяет провести соответствующее обследование для подтверждения возникшего предположения или его ис­ключения.

У больных с необъяснимой лихорадкой и неспецифичес­ким шумом в сердце без четких признаков его органического порока или без шума дифференциальную диагностику прово­дят в рамках синдрома лихорадки неясного генеза. Причина­ми последнего могут быть: 1) заболевания инфекционной при-

роды, прежде всего сепсис, туберкулез, остеомиелит, очаги гнойной инфекции в брюшной полости; 2) острая ревматичес­кая лихорадка с первичным ревмокардитом; 3} аутоиммунные заболевания, главным образом системная красная волчанка, узелковый периартериит и другие системные васкулиты с по­ражением мелких и средних артерий, дермато (поли)миозит, а также лекарственная болезнь; 4) злокачественные опухоли с паранеопластическими реакциями, прежде всего лимфомьь

Подострый (затяжной) инфекционный эндокардит с ауто­иммунными осложнениями имеет много общего с системной красной волчанкой, особенно сопровождающейся эндокарди­том Либмана — Сакса. В пользу системной красной волчанки свидетельствуют характерные кожные проявления (симптом бабочки, энантема, капилляриты и др.), фотосенсибилизация, полисерозит, лейкопения, снижение уровня комплемента в крови, а также наличие ЛЕ-клеток и высоких титров антител к ДНК и другим компонентам ядерного материала. Эти при­знаки, однако, не строго специфичны для системной красной волчанки. Поставить правильный диагноз зачастую можно только при клиническом наблюдении с учетом отсутствия при эндокардите Либмана — Сакса, в отличие от инфекцион­ного эндокардита, существенной дисфункции клапанов серд­ца, редкости тромбоэмболии, отрицательных результатов многочисленных посевов крови и анализа эффективности ан­тибактериальной и глкжокортикостероидной терапии.

При сочетании лихорадки с бактериемией и отсутствии четких клинических и инструментальных признаков орга­нического порока сердца сложную задачу представляет диф­ференциальная диагностика между острым инфекционным эндокардитом и сепсисом, особенно в случаях развития моз­говых осложнений — инсульта, абсцесса мозга, менингита, а также геморрагической сыпи, острого перикардита. Диагноз инфекционного эндокардита в этих случаях базируется на выявлении признаков поражения сердца при динамическом наблюдении.

Сочетание лихорадки с эмболиямй при отрицательном ре­зультате гемокультуры и антибиотикотерапии требует исклю­чения миксомы предсердия и небактериального тромбоэндо-кардита, при которых также могут определяться неспецифи-

ческие шумы в сердце. Диагноз миксомы легко устанавлива­ют с помощью эхокардиографии. В пользу асептического тромбоэндокардита в таких случаях свидетельствуют наличие злокачественной опухоли, прежде всего желудка, поджелу­дочной железы или легкого, либо тяжелого хронического вос­палительного заболевания, отсутствие других возможных при­чин для возникновения тромбоэмболии, а также относительно доброкачественное течение эндокардита при клиническом на­блюдении с нормализацией температуры тела, исчезновением сдвигов в крови воспалительного характера при отсутствии формирования порока сердца и сердечной недостаточности.

Особые трудности представляет распознавание инфекцион­ного эндокардита в тех случаях, когда на первый план выступа­ет одно из его осложнений, например эмболических, а призна­ки инфекционного заболевания слабо выражены и могут быть отнесены за счет сопутствующих заболеваний, например хро­нического пиелонефрита или хронического бронхита, или пневмонии. Это особенно характерно для больных пожилого возраста, у которых часто встречается полиорганная патология, отмечаются низкая реактивность иммунной системы и субкли­нические дегенеративные поражения митрального и аорталь­ного клапанов, сопровождающиеся систолическим шумом.

Диагностические критерии инфекционного эндокардита. В силу разнообразия и неспецифичности проявлений инфек­ционного эндокардита и крайне неблагоприятного прогноза в случаях, когда это заболевание не диагностируют или диагно­стируют со значительным запозданием, важное значение для его своевременного распознавания имеет настороженность в отношении возможности наличия инфекционного эндокарди­та у больного с необъяснимым повышением температуры те­ла в течение более чем 1 нед и шумом в сердце. Это нацели­вает врача на активный поиск, раннее выявление и правиль­ную интерпретацию характерных внесердечных признаков болезни, например пятен Лукина — Либмана или микрогема­турии, и раннее проведение посевов крови.

Для объективизации оценки результатов клинического и дополнительных методов исследования, особенно в сложных случаях, в разное время предлагались различные диагности­ческие критерии инфекционного эндокардита. Наиболее со-

временными из них, учитывающими произошедшие измене­ния роли предрасполагающих факторов и характера течения заболевания, присущие ему аутоиммунные проявления и дан­ные эхокардиографии, в том числе чреспищеводной, являют­ся критерии Университета Дьюка ( Duke University ) США ( D . Durack и соавт., 1994). Они включают:

I .    Патологические  критерии:

А. Обнаружение микроорганизмов при бактериологичес­ком или гистологическом исследовании вегетации эндо­карда, их фрагментов в материале, полученном при эмбол-эктомии,   или   содержимого внутрисердечного абсцесса либо

Б. Характерные патологоанатомические данные: наличие вегетации или внутрисердечных абсцессов с гистологи­ческими признаками активного эндокардита.

II .     Клинические  критерии:

A,     Два больших критерия, либо

Б. Один большой и 3 малых критерия, либо

B.     Пять малых критериев.

К большим  критериям инфекционного   эндокардита

относятся: 1. Положительные результаты посева крови:

1.1.      Выделение в 2 и более гемокультурах наиболее ха­
рактерных для инфекционного эндокардита микро­
организмов:

а)     Strep, viridans, Strep, bovis, группы   НАСЕК (Hae­
mophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium,   Eikenella,
Kingella) или

б)     Staph , aureus и энтерококков (внебольничные слу­
чаи заболевания) и отсутствие данных, свидетельству­
ющих о наличии первичного внесердечного очага ин­
фекции, либо

1.2.      Стойкое выделение из крови микроорганизмов, ко­
торые могут вызывать инфекционный эндокардит, о
чем свидетельствуют:

а)     выделение их из проб крови, взятых с интервалом
12 ч и более или

б)     выделение их из всех 3 последовательно взятых
проб крови или из большинства таких проб в коли-

честве А и более при условии, что   интервал между забором^ крови для первой и последней пробы  пре­вышает 1 ч; 2. Характерные эхокардиографические  признаки инфек­ционного эндокардита:

2.1.        Признаки вегетации в виде подвижных внутрисер-дечных образований на клапанах или поддерживаю­щих их структурах по ходу струи обратного тока кро­ви через клапаны или на имплантированных в сердце материалах либо

2.2.        Признаки внутрисердечного абсцесса (-ов ), либо

2.3.        Появление потока регургитации крови через клапан, которого не было раньше (но не усиление или какое-либо другое изменение характера ранее определяю­щегося шума в сердце).

К малым критериям инфекционного эндокардита от­носятся:

1.  Предрасположенность к возникновению инфекционно­го эндокардита: наличие предрасполагающего заболева­ния сердца или внутривенное введение наркотиков при наркомании.

2.              Лихорадка: температура тела выше 38 °С

3.              Характерное поражение сосудов: эмболии, септические инфаркты л^кдга, ^ w ^ OTiy ^ akYLfe гжеврждалл, -кнутри^ге-репные кровотечения, узелки Ослера, пятна Дженуэя.

4.              Иммунные феномены: гломерулонефрит, обнаружение ревматоидного фактора в крови, ложноположительная реакция Вассермана.

5.              Эхокардиографические признаки вероятного инфек­ционного эндокардита (см. выше в соответствующем раз­деле) .

6.              Данные микробиологических исследований: положитель-Ные результаты посева крови с выделением возбудителя, способного вызывать инфекционный эндокардит и, с боль­шой долей вероятности, не связанного с загрязнением крови в процессе забора, или серологические признаки активной инфекции, способной вызывать инфекционный эндокардит.

Чувствительность критериев Университета Дьюка прибли­жается к 100 % и сочетается с высокой специфичностью (92— 97 %), что превосходит информативность других, более ран­них, диагностических критериев этого заболевания (В. Ноеп и соавт., 1996; Е. Cecci и соавт., 1997, и др.]. Они особенно ин­ формативны для диагностики инфекционного эндокардита правых отделов сердца, а также при отрицательных результа­тах посева крови. Требует уточнения, однако, диагностическая ценность этих критериев у больных с инфекционным эндокар­дитом протезированных клапанов, вторичным инфекционным эндокардитом на фоне ВПС, а также в случаях возникновения бактериемии во время стационарного лечения вследствие ин­фицирования длительно функционирующих венозных катете­ров и других причин.

Особенности клиники и диагностики отдельных вариан­тов инфекционного эндокардита. Особенности этиологии и клинического течения острого и подострого (затяжного) ин­фекционного эндокардита резюмированы в табл. 9.

Инфекционный эндокардит, вызванный Strep , viridans . Эти микроорганизмы растут довольно медленно- поэтому начало заболевания чаще постепенное и течение подострое или за­тяжное. В связи с относительно невысокой вирулентностью возбудителей в большинстве случаев поражаются изменен­ные клапаны. Хотя их разрушение может быть значительным, оно развивается сравнительно медленно, а образование внут-рисердечных, как и внесердечных, абсцессов не характерно. Поражение почек обычно незначительное и не сопровождает­ся их недостаточностью. Если антибиотикотерапия начата до развития серьезных осложнений, она дает хороший эффект, и прогноз, как правило, благоприятный.

Частота инфекционного эндокардита, вызванного Staph . aureus , в последние годы значительно возросла и составляет около 25 % всех случаев эндокардита, Ему особенно подверже­ ны наркоманы и больные с протезированными клапанами сердца. В отличие от стрептококкового эндокардита стафило­кокковый эндокардит обычно развивается уже в первые дни

бактериемии, зачастую на неизмененных клапанах и у боль­шинства больных протекает как острый. При этом на первый план выступают общеинфекционные проявления, а признаки поражения сердца вначале часто отсутствуют, что затрудняет постановку диагноза. Особенностью течения стафилококко­вого эндокардита является быстрое разрушение клапанов и поддерживающих их структур с развитием выраженной ми­тральной или аортальной недостаточности, нередко с образо­ванием внутрисердечных абсцессов, фистул и перикардита, которая требует раннего хирургического лечения. Характер­ны также абсцессы внесердечной локализации, в том числе головного мозга, септический артрит, остеомиелит, микотичес-кие аневризмы, а также поражение почек. Прогноз хуже, чем при эндокардите, вызванном другими возбудителями, особенно у больных со стафилококковым эндокардитом протезирован­ных клапанов, при котором летальность достигает 85 %.

Энтерококковый эндокардит в большинстве случаев возни­кает после диагностических или лечебных манипуляций на ор­ганах мочеполовой системы и пищеварительном тракте (цисто­скопии, простатэктомии, аборта, кесарева сечения и др.), а так­же у наркоманов. Заболевание протекает чаще остро с пора­жением неизмененных клапанов и в связи с резистентностью к антибиотикам имеет тяжелое течение. Часто наблюдаются гнойные осложнения, Летальность достигает 50 %, т. е. она лишь не намного ниже, чем при стафилококковом эндокардите.

Инфекционный эндокардит, вызванный грамотрицатель-ными бактериями, встречается относительно редко. Так назы­ваемые бактерии группы НАСЕК ( Haemophilus , Actinobacillus , Cardiobacterium , Eikenella , Kingella ) растут медленно и обыч­но ассоциируются с подострым (затяжным) течением инфек­ционного эндокардита. Вегетации у таких больных часто до­стигают значительных размеров и вызывают рецидивирующие эмболии крупных сосудов. Во многих случаях инфицирования Haemophilus и Cardiobacterium результаты посева крови отри­цательные, Pseudomonas и микрофлора толстой кишки — Е. coli , Klebsiella и Serratia — чаще вызывают острый инфекци­онный эндокардит.

Грибковый эндокардит развивается исподволь, в течение нескольких недель и даже месяцев. Поскольку шум в сердце

появляется относительно поздно, кожные проявления и лей­коцитоз не характерны, а результаты посева крови обычно от­рицательные, диагностика заболевания представляет значи­тельные трудности. Для улучшения его распознавания важное значение приобретает учет факторов риска, к которым отно­сятся: 1) наличие в сердце чужеродного материала, прежде всего протеза клапана; 2) длительное лечение антибиотиками: широкого спектра действия; 3) иммунодефицит, обусловлен­ный применением глюкокортикостероидов и цитостатических иммуносупрессантов, плохим питанием, наличием злокачест­венного новообразования; 4) внутривенное введение наркоти­ков. Подозрение на возможность грибкового эндокардита должны вызывать возникновение заболевания во время дли­тельного стационарного лечения и поздние рецидивы инфек­ционного эндокардита после клинического и бактериологиче­ского излечения. Больные грибковым эндокардитом подвер­жены рецидивирующим эмболиям крупных периферических артерий фрагментами вегетации, которые достигают больших размеров. Хотя такие вегетации часто вызывают значитель­ную регургитацию крови через клапаны, в отдельных случаях возможно образование функционального стеноза их отвер­стия. Установлению диагноза помогают выявление характер­ных для грибковой инфекции переднего увеита и хориорети-нита и результаты гистологического и микробиологического исследований материала, полученного при эмболэктомии, био­псии пораженной кожи (при кандидозе и аспергиллезе), рото­глотки (при гистоплазмозе), а также исследования мочи (при гистоплазмозе).

Инфекционный эндокардит правых отделов сердца в боль­шинстве случаев обусловлен поражением трехстворчатого клапана и значительно реже клапана легочной артерии или ее микотической аневризмой. Он развивается у наркоманов, при инфицировании венозных катетеров и эндокардиальных эле­ктродов и обычно вызывается обитающими на коже Staph . aureus , Candida и Pseudomonas aeruginosa . Характерными кли­ническими проявлениями заболевания являются рецидивиру­ющие инфаркты легких, часто сопровождающиеся сухим (боль, шум трения плевры) или экссудативным плевритом. При рент­ генологическом исследовании они имеют вид двусторонних, часто множественных, инфильтратов в легких, иногда с поло­стями распада. У таких больных шумы в сердце часто не оп­ределяются, что связано с низким давлением в правых отде­лах сердца. Заподозрить недостаточность трехстворчатого клапана позволяют положительный венный пульс и пульса­ция печени. Диагноз подтверждается при выявлении вегета­ции на клапанах с помощью двухмерной эхокардиографии и выделении возбудителя из крови. Частота положительных ре­зультатов посева крови при правостороннем инфекционном эндокардите в целом не меньше, чем при левостороннем.

Инфекционный эндокардит протезированных клапанов, Имплантированные протезы клапанов представляют значитель­но более высокий риск развития инфекционного эндокардита, чем патологически измененные собственные клапаны. Частота возникновения инфекционного эндокардита протезированных клапанов в первые несколько месяцев после операции состав­ляет около 2 %, а позже — около 0,5—1 % в год. Механические и биологические протезы поражаются одинаково часто, проте­зы аортального клапана — несколько чаще, чем митрального. Вегетации обычно образуются в месте фиксации кольца про­теза к кольцу клапана, реже прикрепляются к неоинтиме, по­крывающей створки. Сепарация кольца протеза приводит к развитию параклапанной недостаточности. Очень характерно раннее образование внутрисердечных абсцессов, что способ­ствует скорейшему отрыву инфицированного протеза, возник­новению фистул и аномальных сообщений между соседними полостями сердца и крупными сосудами. Прикрепляющиеся к клапанному кольцу вегетации, увеличиваясь в размерах, могут свисать в его просвет и вызывать нарушение движения запи-рательного элемента с частичной обструкцией клапанного от­верстия. Это осложнение встречается главным образом при ин­фекционном эндокардите протезированного митрального кла­пана. Дисфункции протеза может способствовать его тромбоз. Распространения инфекции с протеза на собственные клапа­ны, как правило, не происходит.

Выделяют ранний, в первые 2 мес после операции, и позд­ний (в более поздние сроки) варианты инфекционного эндо­кардита протезированных клапанов, которые отличаются своей этиологией и клиническим течением.

При раннем инфекционном эндокардите протезированных клапанов (около 1/3 всех случаев этого заболевания) инфици­рование происходит во время операции, чаще всего через ко­жу больного или персонала, о чем свидетельствует выделение более чем у 50 % таких больных Staph , epidermidis ( albus ) и Staph , aureus . Источниками инфекции могут быть также хи­рургические инструменты, внутривенные и внутриартериаль-ные катетеры, аппарат искусственного кровообращения и операционная рана, а этиологическими факторами (в поряд­ке убывающей частоты — грамотрицательные бактерии (око­ло 20 %), грибы, дифтероиды, энтерококки (см. также табл. 5). Ранний инфекционный эндокардит обычно протекает более тяжело, чем поздний, с выраженными проявлениями инфек­ционного процесса и склонностью к эмболическим осложне­ниям и развитию сердечной недостаточности. В ряде случаев, однако, заболевание вначале проявляется лишь длительным сохранением после операции повышения температуры тела, что вызывает подчас значительные трудности при дифферен­циальной диагностике с инфекцией раны, мочеполовых пу­тей, пневмонией, постперфузионным и постперикардиотом-ным синдромами. Хотя за последние годы, благодаря более широкому применению хирургического лечения и улучше­ния его результатов, летальность при раннем инфекционном эндокардите протезированных клапанов снизилась, она оста­ется достаточно высокой — около 40—50 %.

При позднем инфекционном эндокардите протезированных клапанов источники инфицирования эндокарда, как и основ­ные этиологические факторы и их частота, в целом такие же, как при инфекционном эндокардите собственных клапанов (см. табл. 5). Около 30—35 % случаев связаны с инфицировани­ем Strep , viridans и примерно у такого же количества больных определяются Staph , epidermidis и Staph , aureus . Около 10% приходится на долю грамотрицательных бактерий. В отличие от инфекционного эндокардита собственных клапанов при эн­докардите протезированных клапанов, несмотря на массивное их инфицирование, такие клинические проявления поражения сердца, как звучность шума регургитации и сердечная недоста­точность, зачастую вначале относительно слабо выражены. Зна­чительно затруднена и визуализация вегетации при эхокардио-

графии, даже чреспищеводной. Поэтому важное значение для диагностики имеет сочетание клинических проявлений инфек­ционного заболевания с такими характерными осложнениями эндокардита, как эмболия и нарушение функции протеза (параклапанная недостаточность, обструкция). В случаях отсут­ствия последних и отрицательного результата эхокардиографии больных с протезированными клапанами сердца, у которых возникают стойкое повышение температуры тела и бактерие­мия, следует вести как больных инфекционным эндокардитом.

Поздний инфекционный эндокардит протезированных кла­панов протекает в целом не столь тяжело, как ранний; леталь­ность составляет около 20—25 %.

У больных пожилого и старческого возраста распознавание инфекционного эндокардита нередко представляет значитель­ные трудности и сопряжено с большим количеством диагнос­тических ошибок. Это обусловлено тем, что признаки инфек­ционного процесса в большинстве случаев слабо выражены, и на первый план выступает симптоматика быстро прогрессиру­ющего поражения отдельных органов — сердечной недоста­точности, энцефалопатии, почечной недостаточности. Эту симптоматику расценивают как проявление таких распрост­раненных заболеваний, как ИБС, церебральный атеросклероз, пневмония, хронический пиелонефрит. К особенностям тече­ния инфекционного эндокардита у больных пожилого возрас­та следует отнести также подверженность эмболиям. Причи­ной эмболии иногда ошибочно считают атеросклероз и мерца­тельную аритмию. В то же время такие распространенные проявления инфекционного эндокардита, как васкулит и мио­кардит, у этих больных встречаются редко. У значительной ча­сти больных эндокардит развивается на неизмененных клапа­нах или на фоне их относительно небольших возрастных де­генеративных поражений (например, минимального стеноза устья аорты или кальциноза митрального кольца), что также может затруднить его распознавание.

Инфекционный эндокардит у наркоманов, которые вводят наркотики внутривенно, в большинстве случаев {до 70 %) вы­зывает Staph , aureus . Среди других микроорганизмов чаще по сравнению с другими категориями больных инфекционным эн­докардитом встречаются Candida , Pseudomonas , Enterobacter ,

Лечение может быть медикаментозным и хирургическим.

Основу медикаментозной терапии составляет антибакте­риальная терапия антибиотиками в целях стерилизации веге­тации. Однако последняя представляет известные трудности, так как находящиеся в вегетациях возбудители защищены от проникновения антибиотиков и клеток-фагоцитов слоем фибрина и в связи с низкой активностью метаболических про­цессов нередко отличаются повышенной резистентностью к действию антибиотиков. Тем не менее, в значительной части случаев антибиотикотерапия обеспечивает полное клиничес­кое выздоровление, тогда как до появления антибиотиков ле­тальность при инфекционном эндокардите составляла практи­чески 100 %.

Для максимальной эффективности антибиотикотерапии инфекционного эндокардита необходимо обеспечить стойкое поддержание бактерицидной концентрации этих препаратов внутри вегетации. В этих целях рекомендуют:

—   применение антибиотиков с бактерицидным, а не с бак-
териостатическим действием;

—          парентеральное, желательно внутривенное, введение антибиотиков, с тщательным соблюдением рекомендуемых интервалов между инъекциями, что позволяет поддерживать максимально высокую концентрацию препаратов в крови на протяжении большей части суток. Переход на пероральный прием возможен только в отдельных случаях после получе­ния хорошего и устойчивого эффекта от парентерального введения препарата и, желательно, подтверждения высокой чувствительности к нему возбудителя при тестировании in vitro ;

—          назначение антибиотиков после определения чувстви­тельности к ним возбудителей. Поэтому, если позволяет состо­яние больного, лечение следует начинать только после получе­ния результата посева крови. Однако при наличии угрозы для жизни и развития тяжелых осложнений показана незамедли­тельная эмпирическая антибиотикотерапия с учетом характе­ра течения инфекционного эндокардита, наиболее вероятного пути инфицирования и предполагаемого вида возбудителя (см. ниже). Эти факторы определяют и выбор антибиотика при от­рицательных результатах посева крови;

—       использование комбинаций антибиотиков, обладающих аддитивным эффектом, прежде всего при низкой чувстви­тельности возбудителя. Наиболее распространенной из таких комбинаций является сочетание (3-лактама (бензилпеницил-лина, ампициллина, цефалоспорина) с аминогликозидом ген-тамицина сульфатом;

—       достаточная длительность лечения. Она в значительной степени зависит от вида возбудителя, но, как правило, состав­ляет не менее 4 нед, а в ряде случаев, например при стафило­кокковом или грибковом эндокардите, инфекционном эндо­кардите протезированных клапанов или позднем, спустя 6 нед и более от возникновения заболевания, начале лечения, до­стигает 1,5 мес и более. Ранняя отмена антибиотика до полной эрадикации инфекции чревата появлением рецидива. Вместе с тем, слишком длительная антибиотикотерапия связана с не­оправданным риском возникновения побочных эффектов.

Важное значение имеет выявление и ликвидация первич­ного очага инфекции, например остеомиелита. Однако обна­ружение такого очага возможно далеко не всегда.

Для оптимизации выбора дозы антибиотиков желательно количественно оценивать чувствительность к ним возбудите­лей, особенно таких, как Strep , viridans и Staph , aureus , у ко­торых она может колебаться в широких пределах. Это дости­гается путем определения минимальной концентрации анти­биотика, тормозящей рост бактерий, и его минимальной бак­терицидной концентрации. При этом если величина второго показателя превышает таковую первого показателя более чем в 10 раз, говорят о толерантности к антибиотику, когда увели­чение его дозы in vivo не дает желаемого повышения клини­ческого эффекта. В таких случаях целесообразно использо­вать комбинированную терапию. Распространенностью толе­рантности к бензилпенициллину объясняется значительная частота случаев недостаточности эффективности лечения ин­фекционного эндокардита, вызванного энтерококками и Staph . aureus .

Повысить эффективность и безопасность лечения антиби­отиками позволяет коррекция их дозирования в зависимости от результатов определения концентрации в крови на пике действия и в период корыта, т.е. перед введением очеред-

ной дозы. При этом низкая концентрация на пике действия может быть причиной недостаточного клинического эффек­та, а повышенный уровень препарата в период корыта уве­личивает опасность возникновения токсических реакций. Проведение этих исследований целесообразно главным обра­зом при терапии аминогликозидами, ванкомицином и флуци-тозином, имеющими наибольшую частоту побочных эффек­тов, особенно при нарушении функции почек. Этого, как правило, не требуется при применении (3-лактамов.

Наиболее распространенными побочными эффектами ан­тибиотиков являются макуло-папуллезная сыпь и субфебриль-ная температура при лечении р-лактамами как проявление ре­акции гиперчувствительности замедленного типа. Они требу­ют отмены препарата, особенно в случаях сопутствующего повышения содержания в крови печеночных ферментов. При­менение больших доз этих антибиотиков в виде натриевых солей у больных с сердечной недостаточностью может вызы­вать появление или усугубление отеков, что требует назначе­ния мочегонных препаратов. У больных, получающих аминог-ликозиды, ввиду нефротоксичности препаратов необходимо систематически контролировать уровень креатинина в крови и количество лейкоцитов и цилиндров в моче. Присущая этим препаратам ототоксичность (около 10 % случаев) является проявлением идиосинкразии, и ее риск не коррелирует с со­держанием антибиотиков в крови. К довольно частым ослож­нениям антибиотикотерапии относится понос как проявление кишечного дисбактериоза.

Особенности антибактериальной терапии ин­фекционного эндокардита в зависимости от ви­да возбудителя. Большинство из Strep , viridans и Strep . bovis высокочувствительны к препаратам группы пенициллина (минимальная концентрация, тормозящая рост микроорганиз­мов, составляет 0,1 мкг/мл и менее). Поэтому применение од­ной из приведенных схем антибиотикотерапии, как правило, позволяет добиться полного микробиологического излечения.

1.  Бензилпенициллин по 12 000 000—18 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 6 приемов (т. е. каждые 4 ч) в течение 4 нед.

2.              Цефтриаксон по 2 г внутримышечно 1 раз в сутки в те­чение 4 нед. Показан больным с аллергическим дерматитом

на введение бензилпенициллина в анамнезе. В целом моноте­рапию р-лактамами рекомендуют больным пожилого возраста с нарушениями функции почек и слухового нерва, желатель­но после получения лабораторного подтверждения высокой чувствительности к ним возбудителя.

3.  Бензилпенициллин по 12 000 000—18 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 6 приемов в комбинации с гентамицина сульфа­ том по 1 мг/кг {но, как правило, не более 80 мг) внутримышеч­ но или внутривенно каждые 8 ч в течение 2 нед (целевая кон­центрация последнего в крови на пике действия через 1 ч после инъекции — 3 мкг/мл). Применение такого короткого курса антибиотикотерапии возможно только у отдельных больных с неосложненным инфекционным эндокардитом собственных клапанов при отсутствии патологии почек и слухового нерва.

4.  Ванкомицин по 15 мг/кг (но не более 1 г) внутривенно каждые 12 ч в течение 4 нед (целевая концентрация в крови на пике действия 30—45 мкг/мл) в комбинации с гентамици­на сульфатом в указанной выше дозе в течение 2 нед. Реко­мендуют больным с аллергическими реакциями немедленного типа на введение бензилпенициллина в анамнезе.

При инфекционном эндокардите протезированных клапа­нов данной этиологии показана комбинация бензилпеницил­лина (18 000 000 ЕД в сутки) в течение б нед с гентамицина сульфатом в общепринятой при инфекционном эндокардите дозе в течение 2 нед.

При инфекционном эндокардите собственных клапанов, вызванном Strep , viridans или Strep . bovis с пониженной чувствительностью к бен-зилпенициллину (минимальная, тормозящая рост микро­организмов концентрация в пределах 0,1—0,5 мкг/кг), опти­мальными схемами антибактериальной терапии являются:

1.  Бензилпенициллин по 18 000 000 ЕД в сутки внутривен­но в 6 приемов в течение 4 нед в комбинации с гентамицина сульфатом по 1 мг/кг (но не более 80 мг) внутривенно каж­дые 8 ч в течение 2 нед.

2.  В случаях появления аллергической реакции замедленно­го типа на введение бензилпенициллина вместо него использу­ ют цефазолин или другой препарат цефалоспоринового ряда, можно I поколения.

3. Ванкомицин в комбинации с гентамицина сульфатом (дозы и продолжительность применения — см. выше) при по­явлении аллергической реакции немедленного типа на введе­ние бензилпенициллина.

Другие виды стрептококков (группы А, В, С, G и Strep . pneumoniae ) вызывают инфекционный эндокардит редко. Так как они в большинстве случаев высокочувствительны к бензилпенициллину, то лечение такое же, как при инфекци­онном эндокардите, вызываемом Strep , viridans .

Энтерококковый эндокардит, как правило, резис­тентен к низким концентрациям антибиотиков группы пени­циллина, а также ко всем цефалоспоринам и ванкомицину. Однако комбинации этих препаратов с гентамицина сульфа­том обычно дают хороший антибактериальный эффект как in vitro , так и in vivo . Ввиду растущей распространенности выра­женной резистентности оценка чувствительности к различным антибиотикам in vitro в таких случаях приобретает особо важ­ное значение. Рекомендуемые варианты антибиотикотерапии инфекционного эндокардита этой этиологии включают:

1.  Бензилпенициллин по 18 000 000—30 000 000 ЕД в сутки внутривенно в 6 приемов в комбинации с гентамицина суль­фатом по 1 мг/кг (максимум 80 мг) внутривенно или внутри­мышечно каждые 8 ч (с поддержанием концентрации в крови на пике действия около 3 мкг/мл) в течение 4—б нед. При дав­ности симптомов заболевания менее 3 мес обычно достаточно 4-неделы-юго курса, тогда как при более позднем начале лече­ния, рецидиве инфекционного эндокардита и эндокардите протезированных клапанов продолжительность антибиотико­терапии должна быть не менее 6 нед.

2.              Ампициллин по 12—16 г в сутки внутривенно в 4—6 приемов в комбинации с гентамицина сульфатом в указанной выше дозе в течение 4—6 нед. Эта комбинация показана в случаях резистентности энтерококков к бензилпенициллину вследствие продукции ими р-лактамазы.

3.              Ванкомицин по 15 мг/кг (но не более 1 г при невозмож­ности контроля концентрации препарата в крови) внутривенно каждые 12 ч в комбинации с гентамицина сульфатом в указан­ной выше дозе в течение 4—6 нед при особо выраженной ре­зистентности возбудителей к бензилпенициллину, а также ал-

лергии к нему. В первом случае продолжительность лечения составляет 6 нед. Несмотря на использование таких больших доз из-за невозможности преодолеть резистентность достаточ­но часто приходится прибегать к хирургическому лечению.

Антибактериальная терапия стафилококкового эндо­кардита (прежде всего вызванного Staph , aureus ) имеет свои особенности в зависимости от таких факторов, как характер пораженных клапанов (собственных или протезированных, правого или левого отдела сердца) и чувствительность к мети-циллину.

При инфекционном эндокардите собственных клапанов левого отдела сердца, вызванном чувствительными к мети-циллину штаммами, рекомендуют:

1.  Оксациллина натриевая соль по 2 г внутривенно каждые 4 ч в течение 4—б нед. Добавление гентамицина сульфата в указанной выше дозе в течение 3—5 дней, хотя и способст­вует скорейшей стерилизации крови, однако существенно не увеличивает число случаев клинического выздоровления и приводит к увеличению частоты развития нарушения выде­лительной функции почек.

2.              При аллергической реакции замедленного типа (но не немедленного!) к р-лактамам вместо оксациллина натриевой соли используют цефазолин по 2 г внутривенно каждые 8 ч или другие цефалоспорины I поколения либо цефтриаксон по 2 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 4—6 нед в качестве монотерапии или в комбинации с гентамицина сульфатом в течение 3—5 дней.

3.              При аллергической реакции немедленного типа к бен-зилпенициллину, а также устойчивости стафилококков к ме-тициллину назначают ванкомицин в указанной выше дозе в течение 4—б нед. В последнем случае некоторые специалисты рекомендуют добавлять к нему гентамицина сульфат в тече­ние 4—6 нед. Следует подчеркнуть, что при отсутствии аллер­гической реакции заменять полусинтетические пенициллины ванкомицином только из соображений удобства применения нежелательно в виду его меньшей эффективности при стафи­лококковом эндокардите.

Отдельным больным со стафилококковым эндокардитом правых отделов сердца без осложнений достаточно 2-недель-

ного курса лечения оксациллина натриевой солью и гентами-цина сульфатом. При этом в случае необходимости использовав ния вместо оксациллина натриевой соли цефалоспоринов и ванкомицина продолжительность терапии должна быть увели­чена хотя бы до 4 нед.

При инфекционном эндокардите протезированных клапа­нов, вызванном чувствительными к метициллину стафило­кокками, оптимальной считается комбинация 3 антибиоти­ков: оксациллина натриевой соли в дозе по 2 г внутривенно каждые 4 ч (при наличии аллергии — цефалоспорина или ванкомицина в указанных выше дозах) в течение более чем 6 нед, рифампицина по 300 мг внутрь каждые 8 ч в течение более чем б нед и гентамицина сульфата в указанной выше дозе в течение 2 нед.

В случае резистентности стафилококков к метициллину единственно эффективным антибиотиком является ванкоми-цин, который при инфекции протезированных клапанов или других имплантантов комбинируют с рифампицином внутрь (по 300 мг 3 раза в сутки) в течение 6—8 нед, а в первые 2 нед — также с гентамицина сульфатом. Следует отметить, что резистентностью к метициллину отличается подавляющее большинство эпидермальных стафилококков, которые служат частой причиной инфекционного эндокардита протезирован­ных клапанов, особенно раннего.

При эндокардите, вызванном возбудителями группы НАСЕК, чувствительными к ампициллину, послед­ний является препаратом выбора. Его назначают внутривен­но в дозе 12 г в сутки в б приемов и сочетают с гентамицина сульфатом в указанной выше дозе, Рекомендуемая продолжи­тельность лечения обоими антибиотиками — 4 нед. В послед­ние годы, однако, растущее число этих возбудителей приоб­ретает способность продуцировать р-лактамазу, сохраняя, тем не менее, высокую чувствительность к цефалоспоринам III по­коления. В таких случаях оптимальным считается сочетание этих препаратов (например, цефтриаксона по 2 г внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки) с гентацимина сульфатом. При инфекционном эндокардите собственных клапанов курс лечения составляет в среднем 4 нед, протезированных клапа­нов — 6 нед.

Значительные сложности представляет антибиотикотерапия инфекционного эндокардита, вызванного кишеч­ными грамотрицательными бактериями, которому особенно подвержены больные с протезированными клапанами

и сниженной иммунной защитой. При выделении Pseudomonas aeruginosa в значительной части случаев хороший эффект уда­ется достичь с помощью комбинации пиперациллина в дозе 3 г внутривенно каждые 4 ч и тобрамицина в дозе 1,7 мг/кг каж­дые 8 ч внутривенно при применении этих препаратов в тече­ние б нед. При аллергии к препаратам группы пенициллина пи-перациллин целесообразно заменить на имипенем, который на­значают по 0,5—1 г внутривенно каждые 6 ч. Решающее значе­ние, однако, имеют результаты определения чувствительности возбудителя in vitro . Но даже при этом для полного излечения часто приходится прибегать к хирургическому лечению.

При грибковом эндокардите эффективность антиби-отикотерапии очень низкая. Ее используют в основном для то­го, чтобы попытаться подавить рост возбудителей на этапе подготовки к хирургическому лечению. Добиться полной эра-дикации инфекции часто не удается, даже иногда после опе­ративного иссечения пораженных клапанов. Рекомендуемая терапия — амфотерицин В, начиная с 1 мг/кг в сутки внутри­венно капельно, со снижением дозы через 2 нед ввиду выра­женной нефротоксичности препарата из-за вызываемого им сужения клубочковых артериол с уменьшением фильтрации и почечного кровотока и повреждением канальцев. Общая доза на б—8-недельный курс лечения 40—50 мг/кг. Амфотерицин сочетают с фторцитозином в дозе 150—200 мг в сутки внутрь в 4 приема. С учетом частоты вызываемого фторцитозином угнетения костномозгового кроветворения, особенно при сни­жении его почечной экскреции при развитии амфотерицино-вой нефропатии, лечение рекомендуют проводить под контро­лем уровня фторцитозина в крови. В большинстве случаев ввиду очень плохой переносимости такой противогрибковой терапии спустя 1—2 нед обычно производят хирургическое вмешательство. Однако даже при успешном лечении доволь­но часто отмечаются поздние рецидивы эндокардита.

Эмпирическую терапию антибиотиками прово­дят либо до получения результатов посева крови, когда тя-

жесть состояния больного требует немедленного их примене­ния, либо при невозможности идентифицировать возбуди-тель. В первом случае показаниями к безотлагательному на­значению антибиотиков являются острый инфекционный эн­докардит, септический шок или выраженная интоксикация, наличие признаков левожелудочковой недостаточности, в связи с которой в ближайшем будущем может встать вопрос о хирургическом лечении, а также тяжелое поражение серд­ца, о чем свидетельствуют гемодинамически значимая дис­функция клапанов, поражение двух и более клапанов, перфо­рация створок, абсцесс клапанного кольца и перикардит. Вы­бор антибиотика определяется наиболее вероятным в каждом случае видом возбудителя, о чем судят, исходя из особеннос­тей дебюта заболевания, поражения собственного или проте­зированного клапана и наличия или отсутствия наркомании (табл. 10). Следует подчеркнуть, что поскольку такую терапию проводят по максимуму, т. е. в расчете на наиболее трудно поддающийся лечению возбудитель, перед ее началом следует хорошо взвесить степень риска, связанного с отсрочкой пато­генетической терапии, с одной стороны, и опасность развития тяжелых побочных эффектов, связанных с длительным при­менением нескольких антибиотиков в больших дозах, что мо­жет быть неоправданным, — с другой.

Об эффекте антибиотикотерапии судят прежде всего по ди­намике температуры тела. При стойком сохранении ее повы­шения в течение недели или более от начала введения антиби­отиков или возобновлении после периода нормализации мож­но думать о неэффективности антибактериального лечения. В случаях сохранения лихорадки и при положительных резуль­татах посева крови необходимо взвесить возможность либо ре­зистентности возбудителей, содержащихся в вегетациях, к при­ меняемому антибиотику, либо наличия защищенного от него очага инфекции, например абсцесса клапанного кольца и мио­карда, септического эмбола или микотической аневризмы. По­ иск такого очага следует начать с повторного проведения чрес-пищеводной эхокардиографии, при положительном результате которой показано незамедлительное хирургическое лечение. В случае ее отрицательного результата тщательное клиничес­кое обследование в сочетании с компьютерной томографией,

 

сканированием с ⁹9пгг_с или ⁶⁷ Ga зачастую позволяет устано­вить локализацию внесердечного источника инфекции.

К возможным причинам возобновления лихорадки после периода нормализации температуры тела на фоне антибиоти-котерапии, кроме резистентности к ней внутрисердечной ин­фекции, относятся флебит, реакция гиперчувствительности к антибиотикам или другим препаратам, немая эмболия, осо­бенно сосудов легких и селезенки, и интеркуррентная ин­фекция мочевыводящих путей. В таких случаях, кроме целе­направленного клинического обследования, необходимо по­вторить посевы крови. При их отрицательном результате и отсутствии признаков ухудшения состояния сердца следует занять выжидательную позицию, продолжить поиск внесер-дечных причин лихорадки, которая в таких случаях часто проходит спонтанно, и не спешить с заменой антибиотика.

Глюкокортикостероиды показаны при выраженном имму-нокомплексном поражении почек (гломерулонефрит с неф-ротическим синдромом) и миокарда (тяжелый миокардит). При этом средняя суточная доза в пересчете на преднизолон составляет 1 мг/кг внутрь до получения эффекта с последую­щим снижением и полной отменой. Терапию глюкокортико-стероидами во всех случаях проводят на фоне лечения анти­биотиками. Следует отметить, что в отечественной медицине к ней прибегают чаще, чем за рубежом, где считают, что ос­новное значение в лечении иммунокомплексных проявлений инфекционного эндокардита имеет ликвидация раздражения иммунной системы бактериальными антигенами с помощью одной только антибактериальной терапии. Рекомендации по применению глкжокортикостероидов при этом заболевании но­сят эмпирический характер и не подтверждены результатами контролированных исследований, так как они не проводились.

Назначение нестероидных противовоспалительных препа­ратов в качестве средств патогенетического лечения инфек­ционного эндокардита нецелесообразно.

Хотя роль образующихся на клапанах тромботических на­ложений в патогенезе инфекционного эндокардита неопровер­жимо доказана, установлено, что антикоагулянтная терапия не способна тормозить рост вегетации, предупреждать эмболии и оказывать существенное положительное влияние на клиниче-

ское течение заболевания. Наоборот, применение гепарина связано с повышенным риском развития тяжелых кровотече­ний в местах эмболии и из микотических аневризм, в частно­сти фатальных внутричерепных кровотечений. Поэтому сле­дует избегать назначения гепарина, за исключением таких жизненных показаний, как массивная ТЭВЛА, а также по возможности воздерживаться от применения антикоагулян­тов непрямого действия. Основным показанием к примене­нию последних является наличие механических протезов кла­панов. Однако в таких случаях необходимо обеспечить жест­кий контроль за протромбиновым индексом и свести до ми­нимума внутримышечные инъекции.

Хирургическое лечение инфекционного эндокардита при­меняют с 1964 г. {К. Yen и соавт.) и с тех пор оно нашло широкое распространение. Абсолютными показаниями к хи­рургическому лечению при эндокардите собственных клапа­нов являются:

1)  выраженная застойная сердечная недостаточность ( III — IV класса по классификации NYHA ) вследствие нарушения функции клапанов. При этом выраженность ее клинических проявлений имеет большее значение, чем степень дисфунк­ции клапанов по данным эхокардиографии. Это самое частое показание к хирургическому лечению инфекционного эндо­кардита левых отделов сердца;

2)  неконтролируемая инфекция, т. е. отсутствие эффекта от антибактериальной терапии в течение 10—14 дней, что особен­но часто встречается при инфекционном эндокардите, вызван­ном грибами и грамотрицательными микроорганизмами (табл. 11), а также при эндокардите протезированных клапанов. Это самое распространенное показание к хирургическому лече­нию инфекционного эндокардита правых отделов сердца;

3)     наличие внутрисердечного абсцесса и (или) фистулы.
К относительным показаниям относятся:

1) рецидивирующие эмболии сосудов большого и мало­го круга кровообращения при наличии крупных вегетации, особенно в случаях инфекционного эндокардита, вызванного Staph , aureus , грибами, микроорганизмами группы НАСЕК, который отличается особой подверженностью рецидивирую­щим эмболиям;

 

2)  рецидив инфекционного эндокардита;

3)  наличие гнойного перикардита;

4)  наличие умеренной застойной сердечной недостаточ­ности.

При инфекционном эндокардите протезированных клапа­нов, отличающемся более тяжелым течением и худшим про­гнозом, чем эндокардит собственных клапанов, показания к оперативному лечению шире и оно обычно проводится рань­ше. Абсолютные показания, кроме указанных выше примени­тельно к инфекционному эндокардиту собственных клапанов, включают:

1)  нарушение фиксации протеза с развитием значительной параклапанной недостаточности;

2)             нарушение функции протеза клапана из-за вклинения крупных вегетации;

3)     наличие внутрисердечного абсцесса и (или) фистулы.
Некоторые специалисты считают хирургическое лечение

показанным также во всех случаях грибкового эндокардита, рецидива инфекционного эндокардита и в большинстве слу­чаев эндокардита механических протезов, даже при отсутст­вии существенных осложнений. В целом к оперативному вмешательству приходится прибегать почти у 100 % больных с инфекцией механических протезов и более чем у 80 % боль­ных с эндокардитом биопротезов клапанов.

У подавляющего большинства больных хирургическое ле­чение заключается в замене клапанов. Только в отдельных случаях, главным образом при поражении митрального клапа­на, возможно выполнение клапанеберегающих операций пу­тем иссечения краев створок с вегетациями при отсутствии разрушения клапана, ушивания мест перфорации створок и разрыва хорды. Не требует протезирования также инфициро­ванный клапан легочной артерии, так как удаление его ство­рок не вызывает развития сердечной недостаточности. Основ­ным преимуществом клапансберегающих операций является возможность избежать последующей антикоагулянтной тера­пии и при необходимости выполнить протезирование клапана в качестве плановой операции с меньшим риском. При этом, однако, всегда есть опасность неполного удаления очага ин­фицирования на клапане и развития впоследствии выражен-

ной регургитации. При наличии вблизи пораженного клапана абсцесса или фистулы, а также в случае значительного по­вреждения створки или створок выполнение клапансберегаю-щей операции невозможно. Выбор протеза {механического или биологического) проводят с учетом тех же соображений, что и при ревматических пороках, т. е. исходя из возраста больного, возможности постоянно принимать антикоагулянты непрямого действия и риска их использования, размеров кла­панного кольца. Вероятность рецидива инфекции уменьшает­ся в случае применения специальных антисептических проте­зов, манжета которых обработана антибиотиками.

Хирургическая летальность зависит от тяжести состояния больных и колеблется в пределах от 5 до 30—40 %. По данным А. В. Руденко (Украина), располагающего огромным опытом хирургического лечения инфекционного эндокардита, госпи­тальная летальность оперированных составляет 11 %, в то вре­мя как в группе лечившихся консервативным способом — 56 % (А. В. Руденко, 1997). Ближайшие результаты хирургичес­кого лечения ухудшаются при наличии сердечной недостаточ­ности, даже умеренной, неконтролируемой инфекции, внутри-сердечных абсцессов, а также при инфекционном эндокарди­те протезированных клапанов.

Лечение осложнений инфекционного эндокардита. При от­носительно небольшой сердечной недостаточности проводят медикаментозную терапию ингибиторами АПФ, снижающими постнагрузку и тем самым объем регургитации через клапаны левой половины сердца, сердечными гликозидами и при наличии признаков задержки жидкости — мочегонными средствами. При положительном эффекте вопрос о хирургическом лечении решается индивидуально. Доводами в его пользу являются не­возможность обойтись без операции в будущем из-за выра­женного повреждения клапана и ее относительно малый риск при минимальной сердечной недостаточности. Если последняя достигает значительной выраженности, показано безотлага­тельное хирургическое лечение, даже при сохранении актив­ной инфекции, которое выполняют на фоне интенсивной медикаментозной терапии, направленной на стабилизацию со­стояния больного. При этом откладывать операцию из-за вы­сокого риска в надежде на улучшение гемодинамики не следу-

ет, так как это часто оказывается нереальным. Кроме того, в любое время состояние больного может внезапно значительно ухудшиться из-за возникновения таких осложнений, как пер­форация створок, внутрисердечный абсцесс и эмболия.

При лечении эмболии сосудов головного мозга приме­нение антикоагулянтов связано с риском массивного внутри­черепного кровотечения, в связи с чем в течение первых 7— 14 дней от них следует воздержаться, У больных с механичес­кими протезами клапанов этот вопрос в каждом случае реша­ется индивидуально. Для раннего выявления абсцесса мозга, который может развиваться у ряда таких больных, необходи­ма компьютерная томография в динамике. При эмболии пери­ферических артерий антикоагулянты по возможности не при­меняют, а при значительных нарушениях кровообращения прибегают к эмболэктомии. Ее целесообразно проводить так­же в диагностических целях при отрицательных результатах гемокультуры для установления этиологии эндокардита. Хотя прогнозировать возникновение этих осложнений невозможно, в случаях, если больной перенес несколько клинически значи­мых эпизодов эмболии при наличии крупных вегетации на клапанах, для их предупреждения показано хирургическое ле­чение.

Для предупреждения разрыва микотической анев­ризмы и связанных с ним осложнений по возможности при­меняют хирургическое лечение.

Прогноз. Частота выздоровления при подостром инфекци­онном эндокардите колеблется в пределах 35—85 %; значитель­но ниже она при остром эндокардите — 4—40 % (С. Friedberg , 1966). Прогностически неблагоприятными факторами являются позднее начало лечения вследствие запоздалой диагностики, резистентность возбудителя к антибиотикам, невозможность его идентификации, наличие сердечной недостаточности, пе­ренесенный инсульт и возраст старше 60 лет. Инфекционный эндокардит протезированных клапанов, особенно ранний, име­ет значительно худший прогноз, чем эндокардит собственных клапанов. При последнем прогноз относительно хуже при поражении аортального клапана. Существенное влияние на результаты лечения имеет этиология инфекционного эндо­кардита. Прогноз хуже при эндокардите, вызванном гриба-

ми, стафилококками и Pseudomonas . Раннее применение хи­рургического лечения позволяет значительно улучшить как ближайший, так и отдаленный прогноз, даже при наличии та­кого отягчающего фактора, как выраженная сердечная недо­статочность.

Несмотря на эрадикацию инфекции, около 40 % больных остаются инвалидами в связи с выраженной застойной сердеч­ной недостаточностью и остаточными явлениями перенесен­ного инсульта. Поздними осложнениями после клинического и микробиологического выздоровления являются рецидивирова-ние первоначальной инфекции, повторный инфекционный эн­докардит и неинфекционные осложнения. Рецидивы инфекци­онного эндокардита встречаются у 5—10 % больных и чаще всего возникают в первые 4—б нед после отмены антибакте­риальной терапии, реже — в более поздние сроки (до б мес), В большинстве случаев они обусловлены новой инфекцией. Более редкой их причиной является активизация возбудите­лей, сохранившихся в глубине вегетации. Риск рецидивиро-вания наибольший при инфекционном эндокардите, вызван­ном Pseudomonas и грибами (более 20 %), меньше — при его энтерококковой этиологиии (8—20 %) и минимальный (менее 5 %) — при инфицировании Strep , viridans и Staph , aureus . В последнем случае источником инфекции часто служит вне-сердечный очаг. Рецидивам инфекционного эндокардита наи­более подвержены наркоманы и больные с ВПС. Их клини­ческое течение не имеет существенных особенностей, одна­ко прогноз в целом лучше, чем у больных с единственным эпизодом этого заболевания. Исключение составляют нарко­маны, у которых рецидивирование связано с крайне неблаго­приятным прогнозом. При возникновении рецидива эндокар­дита в первую очередь следует решать вопрос о хирургичес­ком лечении.

К основным неинфекционным осложнениям излеченного инфекционного эндокардита относятся развитие или усугуб­ление сердечной недостаточности вследствие остаточной дисфункции клапанов (их недостаточности), инсульт и раз­рыв микотической аневризмы. Хотя риск возникновения ишемического инсульта на фоне антибактериальной терапии значительно снижается, опасность его развития сохраняется

неопределенно долгое время. Причиной позднего инсульта может быть также разрыв микотической аневризмы сосудов головного мозга.

Частота повторного инфекционного эндокардита, возника­ющего спустя б мес и более после первичного, составляет около 5—8 %. Он может развиваться как на пораженных, так и на интактных клапанах и вызываться той же или другой ин­фекцией. Повторному инфекционному эндокардиту наиболее подвержены наркоманы и больные с врожденными, ревмати­ческими и дегенеративными пороками сердца. Прогноз его хуже, чем первичного инфекционного эндокардита.

Профилактика, Связь с медицинскими манипуляциями, способными вызывать преходящую бактериемию, прослежи­вается менее чем в 20 % случаев подострого инфекционного эндокардита и еще реже она наблюдается при остром тече­нии заболевания ( N . Sullivan и соавт., 1973; R . Bayliss и соавт., 1983). Однако даже в этих случаях нельзя исключить возмож­ность другого источника инфицирования клапанов, в частнос­ти такого распространенного, как энергичная чистка зубов или активное жевание жесткой пищи при наличии периодонтита. Несмотря на такое, в целом небольшое, число случаев инфек­ционного эндокардита, которое теоретически можно предупре­дить с помощью превентивной антибактериальной терапии, ввиду тяжести этого заболевания, представляющего непосред­ственную угрозу для жизни больного, его профилактика явля­ется важной медицинской задачей.

Специально спланированные проспективные контролиро­ванные исследования эффективности профилактики инфек­ционного эндокардита отсутствуют и по понятным причинам вряд ли смогут быть проведены в будущем. Поэтому совре­менные рекомендации по предупреждению этого заболевания с помощью антибактериальной терапии носят в значительной мере эмпирический характер. Основаниями для них служат;

— результаты экспериментальных исследований, показав­шие возможность предупреждения инфекционного эндокарди­та путем введения антибиотиков непосредственно перед или в течение 30 мин после внутривенного заражения животных вы­сокопатогенными бактериями после предварительной травма-тизации их клапанов с помощью трансвенозного катетера;

— данные о частоте возникновения бактериемии после раз­личных лечебных и диагностических манипуляций (табл. 12) и частоте их связи с попаданием в кровь определенных возбу­дителей. Например, при манипуляциях в ротовой полости и бронхоскопии бактериемию чаще всего вызывает Strep , viri - dans , при урологических и гинекологических манипуляциях и эндоскопических исследованиях пищеварительного тракта — энтерококк и грамотрицательные кишечные бактерии, а при вскрытии гнойников кожи — стафилококк;

—      данные об относительном риске инфекционного эндо­кардита у больных с различными сердечно-сосудистыми за­болеваниями (см. табл. 14);

—      данные о частоте чувствительности к разным антибиоти­кам тех или иных микроорганизмов.

Проведение антибиотикопрофилактики в каждом случае определяется, исходя из двух основных факторов: 1) степе­ни риска возникновения инфекционного эндокардита, связан­ного с имеющимися заболеваниями сердца; 2) оценки его рис­ка, связанного с предстоящей процедурой, способной вызы­вать бактериемию.

Согласно рекомендациям Американской ассоциации карди­ологов { A . Dajani и соавт., 1997), профилактика инфекционного эндокардита показана при следующих состояниях и заболева­ниях сердца*.

1)  после протезирования клапанов сердца, независимо от вида протеза;

2)  при перенесенном ранее инфекционном эндокардите, даже при отсутствии остаточного поражения сердца;

3)                при ВПС (кроме изолированного вторичного дефекта межпредсердной перегородки);

4)  при приобретенных пороках сердца ревматической и неревматической этиологии и после их хирургической кор­рекции;

5)                при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией изгнанию из левого желудочка;

6)                при пролапсе митрального клапана с регургитацией, особенно у мужчин в возрасте старше 45 лет, при утолщении створок.

В первых двух случаях риск возникновения инфекционно­го эндокардита наибольший, что позволяет рекомендовать профилактические мероприятия во всех спорных случаях. Наибольшие сомнения вызывает целесообразность их прове­дения у больных с пролапсом митрального клапана в связи с минимальным риском.

Профилактику инфекционного эндокардита не рекомендуют проводить при следующих состояниях и заболеваниях сердца:

1) при изолированном вторичном дефекте межпредсерд­ной перегородки;

2)               после хирургической коррекции этого порока, а также дефекта межжелудочковой перегородки и открытого артери­ального протока при отсутствии остаточной патологии и по истечении 6 мес после операции;

3)               после аортокоронарного шунтирования;

4)               при пролапсе митрального клапана без регургитации;

5)               при невинных и физиологических (функциональных) шумах в сердце;

6)               после атаки ревматизма (острой ревматической лихо­радки) без формирования клапанного порока;

7} после имплантации ЭКС и автоматического кардиовер-тера-дефибриллятора.

Американская ассоциация кардиологов рекомендует про­ведение профилактики инфекционного эндокардита при вы­полнении следующих лечебных манипуляций и операций:

1)  всех стоматологических манипуляций, способных вызы­вать травматизацию и кровотечение из слизистой оболочки десен и ротовой полости, включая снятие зубного камня;

2)  тонзиллэктомии и аденоидэктомии;

3)              хирургических операций с травматизацией слизистой оболочки пищеварительного тракта и трахеобронхиального дерева;

4)  бронхоскопии с помощью жесткого бронхоскопа;

5)  дилатации пищевода;

6)  операций на желчном пузыре;

7)              цистоскопии, дилатации мочеиспускательного канала и его катетеризации в случаях наличия инфекции мочевыводя-щих путей;

8)  операций на предстательной железе;

9)              вскрытия и дренирования любых инфицированных тка­ней;

10)      чрезвлагалищной гистерэктомии;

11)             при родах в случаях наличия инфекции.
Профилактику инфекционного эндокардита не рекоменду­
ют проводить при:

1) стоматологических манипуляциях, не связанных с трав­матизацией десен (например, пломбирования зубов и подбо­ре зубных протезов), а также местной анестезии ротовой по­лости (кроме интралигаментарных инъекций);

2)       эндотрахеальной интубации и бронхоскопии гибким
бронхоскопом, в том числе с биопсией;

3)               эндоскопии, в том числе с биопсией;

4)               катетеризации сердца и постановке внутрисердечного электрода для временной ЭКС;

5)  кесаревом сечении;

6)               катетеризации, дилатации и кюретаже мочеиспускатель­ного канала, неосложненных родах и аборте, введении и уда­лении внутриматочных контрацептивов при отсутствии ин­фекции мочеполовых путей.

В многочисленных спорных случаях, например у больных высокого риска вследствие наличия протезированных клапа­нов, которым предстоит манипуляция с ничтожным риском, решение о необходимости проведения профилактики прини­мают с учетом других факторов, например аллергологическо-го анамнеза, и в значительной мере субъективно.

Все существующие методики профилактики носят эмпири­ческий характер. Выбор антибиотиков ь каждом случае опре­деляется видом наиболее вероятного возбудителя, способно­го попасть в кровоток при нанесении хирургической травмы той или иной локализации. Согласно рекомендациям Амери­канской ассоциации кардиологов ( A . Dajani и соавт., 1997), профилактика инфекционного эндокардита при стоматологи­ческих манипуляциях, вмешательствах в полости рта и на верхних дыхательных путях предусматривает назначение амоксициллина внутрь в дозе 2 г за 1 ч до манипуляции или ампициллина внутримышечно или внутривенно в дозе 2 г за 30 мин до вмешательства и затем 1 г через 6 ч после введе­ния первой дозы. При аллергии на препараты группы пени­циллина и амоксициллин рекомендуют использовать один из следующих вариантов пероральной профилактики: клинда-мицина 600 мг, или цефалексина 2 г, или азитромицина 500 мг за 1 ч до манипуляции. Альтернативой может служить внут­ривенное введение клиндамицина — 600 мг или цефазоли-на — 1 г за 30 мин до вмешательства.

При манипуляциях на мочеполовой системе и пищевари­тельном тракте рекомендациями Американской ассоциации кардиологов предусматривается внутримышечное или внутри­венное введение больным высокого риска (т. е. с протезиро-

ванными клапанами сердца или инфекционным эндокарди­том в анамнезе) ампициллина по 2 г в комбинации с гентами-цина сульфатом по 1,5 мг/кг (но не более 120 мг) за 30 мин до вмешательства, а спустя б ч назначение ампициллина по 1 г внутрь, внутримышечно или внутривенно. У больных с ал­лергией на бензилпенициллин и полусинтетические пеницил-лины рекомендуют использовать комбинацию ванкомицина по 1 г внутривенно и гентамицина сульфата в указанной вы­ше дозе внутривенно или внутримышечно за 1 ч до вмеша­тельства.

Больным с умеренным риском инфекционного эндокарди­та рекомендуют один из следующих режимов: амоксицилли-на — 3 г внутрь, ампициллина 2 г внутривенно или ванкоми­цина 1 г внутривенно за 30 мин до манипуляции.

Любой из этих методов может оказаться неэффективным. Если предполагают, что бактериемия может быть относитель­но длительной, продолжительность антибиотикопрофилакти-ки увеличивают и назначают еще 1—2 дополнительных при­ема или парентеральных введения антибиотиков.

Наиболее распространенными в клинической практике ошибками при проведении профилактики инфекционного эндокардита являются слишком раннее или неоправданно дли­тельное назначение антибиотиков, использование очень малых доз, а также применение профилактических мероприятий в связи со стоматологическим лечением только в случаях экс­тракции зубов и недооценка значения бактериемии, возникаю­щей при менее тяжелых манипуляциях.