Мерцание предсердий
В основе мерцания предсердий лежит неправильная, дезорганизованная электрическая активность предсердий, которая приводит к асинхронному возбуждению и сокращению их отдельных участков с частотой более 350 в 1 мин и сопровождается неправильным ритмом желудочков. Эту аритмию называют также фибрилляцией предсердий. В нашей стране наиболее распространенным термином является мерцательная аритмия.
По характеру течения различают пароксизмальную и постоянную (или хроническую) формы мерцательной аритмии. Пароксизмы мерцания длятся от нескольких секунд до нескольких дней. Короткие пароксизмы часто проходят спонтанно.
Общепринятого временного критерия розграничения затянувшегося пароксизма и постоянной формы аритмии не существует и по установкам различных авторов он колеблется от 2— 3 нед до 2 мес. С учетом современной тактики профилактики тромбоэмболии (см. ниже) мерцательную аритмию иногда под разделяют на преходящую, давностью до 48 ч, устойчивую — от 48 ч до 2 мес и постоянную, продолжительностью более 2 мес. Этот последний временный критерий обусловлен значи тельным уменьшением эффективности кардиоверсии, т. е. восстановления синусового ритма, по истечении 2 мес.
Ввиду возможности спонтанного восстановления синусового ритма в течение первой недели и крайне малой вероятности — в более поздние сроки некоторые исследователи называют пароксизмальной мерцательную аритмию давностью до 7 дней, которая встречается примерно у 25 % больных. При этом к устойчивой относят мерцательную аритмию давностью от 7 дней до 2 мес (в 25 % случаев) и к постоянной — давностью более 2 мес (в 50 % случаев).
В связи с эффективностью электрической кардиоверсии в значительной части случаев сравнительно давней мерцательной аритмии, которая до этого считалась постоянной, предложено различать пароксизмальную, устойчивую обратимую и устойчивую необратимую формы. Однако последние две классификации не получили широкого распространения.
В зависимости от ЧСС мерцательная аритмия может быть тахисистолической, нормосистолической и брадисисто-лической.
Эпидемиология. Мерцание предсердий — самая распространенная из всех аритмий. Ее распространенность среди взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет ее частота составляет менее 0,5 %, то у людей в возрасте 40—70 лет — 1—5 %, а у лиц в возрасте старше 70 лет — более чем 10 % ( J . Cairns и S . Connolly , 1991). Мерцательная аритмия несколько чаще встречается у мужчин. Данные фремингемского исследования о частоте возникновения постоянной и пароксизмальной форм мерцательной аритмии в течение 2 лет у 5209 лиц различного возраста и пола, наблюдавшихся в течение 22—30 лет, представлены в табл. 17.
Кроме пожилого возраста, к факторам риска мерцательной аритмии относятся органические заболевания сердца, которые повышают вероятность ее возникновения в среднем в 3—5 раз.
Этиология. Причины возникновения мерцательной аритмии перечислены в табл. 18. Основными этиологическими факторами являются системная артериальная гипертензия, различные формы ИБС, пороки митрального клапана (стеноз и недостаточность) ревматического и неревматического происхождения и гипертиреоз. По данным P . Prystowsky и соавторов (1996), частота этих заболеваний у наблюдавшихся ими амбулаторных больных с мерцательной аритмией — жителей США — составила соответственно 56, 19, 4 и 11 %. У 35 % этих пациентов видимые признаки заболевания сердца отсутствовали. По материалам P . Podrid и P . Kowey (1996), среди причин мерцательной аритмии у умерших на первом месте была ИБС, во всех случаях осложненная застойной сердечной недостаточностью (34 %), на втором — ревматические по роки сердца (24%). Легочное сердце выявлено у 13,5 % умерших и системная артериальная гипертензия — у 9,4 %. У 8 % умерших органические заболевания сердца отсутствовали.
Хотя в настоящее время в промышленно развитых странах распространенность ревматических пороков сердца и, следовательно, связанной с ними мерцательной аритмии, значительно уменьшилась, эта патология представляет наибольший риск в отношении возникновения мерцания предсердий, повышая его, по данным фремингемского исследования, у мужчин в 8 раз, а у женщин — в 27. При наличии застойной сер-
дечной недостаточности риск возрастает соответственно в 9 и 14 раз, а при артериальной гипертензии с признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и (или) кардиомегалией — в 5 и 4 раза ( W . Kannel и соавт., 1982). ИБС способствует развитию мерцательной аритмии в основном при ее осложнении острой или хронической сердечной недостаточностью, митральной регургитацией вследствие дисфункции сосочковых мышц, ишемией либо инфарктом миокарда предсердий. При остром инфаркте миокарда мерцательная аритмия встречается в 20—30 % случаев и обычно связана с обширным поражением миокарда.
Независимо от характера заболевания сердца к возникновению мерцательной аритмии предрасполагает дилатация левого предсердия, что часто наблюдается с возрастом, а также при наличии сердечной недостаточности различного генеза, причем не только систолической, но и диастолической, как при системной артериальной гипертензии и гипертрофической кардиомиопатии. При этом расширение предсердий может быть как причиной, так и следствием их мерцания и способствует его сохранению.
При аортальных пороках сердца мерцательная аритмия встречается очень редко, и такие случаи должны настораживать в отношении возможности сопутствующего порока митрального клапана, даже при отсутствии типичной мелодии сердца.
Среди ВПС мерцательная аритмия очень распространена при дефекте межпредсердной перегородки и аномалии Эбштейна. У больных с дефектом межпредсердной перегородки она возникает обычно в возрасте старше 40 лет и отмечается более чем у 50 % пациентов в возрасте старше 60 лет. При аномалии Эбштейна мерцание предсердий часто развивается относительно рано и обусловлено дисфункцией и дилатацией правого предсердия и (или) сопутствующим синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта.
Пароксизмальная мерцательная аритмия — частое осложнение кардиохирургических операций, особенно аортокоро-нарного шунтирования и протезирования клапанов сердца. Она развивается во время операции и в ранний послеоперационный период у 5—40 % таких больных, чаще пожилого
возраста, в связи с повышенной активностью симпатико-адреналовой системы, острой сердечной недостаточностью, гипоксией миокарда и повреждением перикарда и обычно проходит самостоятельно.
Интересный феномен представляет собой переход одного вида тахиаритмии в другой. Среди нарушений ритма в мерцание предсердий чаще всего трансформируются их трепетание и предсердная тахикардия, реже — предеердно-желудочковая тахикардия типа ри-энтри — узловая и реципрокная. Факторы, способствующие такой трансформации, не вполне понятны. К ним относятся относительно короткая протяженность цепи ри-энтри при суправентрикулярной тахикардии, уязвимость, присущая определенным участкам миокарда предсердий, в частно сти ушкам, а также обратная связь сокращения с возбуждением миокарда. Так, установлено, что резкое растяжение предсердий приводит к увеличению неоднородности продолжитель ности эффективного рефрактерного периода в их миокарде, что способствует возникновению мерцания у части больных.
Наиболее распространенными несердечными этиологическими факторами мерцательной аритмии являются злоупотреб ление алкоголем и гипертиреоз. В первом случае она может развиваться при острой интоксикации, в период абстиненции и при алкогольной кардиомиопатии. Этиловый спирт приводит к возникновению мерцательной аритмии благодаря способности удлинять внутрипредсердную проводимость. О возможной связи повторяющихся пароксизмов мерцания предсердий с употреблением алкоголя необходимо всегда помнить при отсут ствии явных кардиальных причин аритмии.
При манифестном гипертиреозе мерцание предсердий развивается в 10—20 % случаев, чаще у лиц в возрасте старше 60 лет, особенно у мужчин, у которых его частота превышает 25 %. Считают, что возникновение мерцательной аритмии при гипертиреозе связано с потенцированием действия катехоламинов и повышением возбудимости миокарда предсердий. Следует помнить, что у больных пожилого возраста гипертиреоз может протекать скрыто, однако его выявление имеет важное значение, так как при этом мерцательная аритмия часто рефрактерна к антиаритмическим препаратам и исчезает только при антитиреоидной терапии,
Возникновению мерцательной аритмии при тяжелых заболеваниях легких способствуют гипоксия, повышение уровня циркулирующих катехоламинов, вовлечение в воспалительный процесс перикарда и развитие легочного сердца. Сведения о ее распространенности при ТЭВЛА противоречивы. Очевидно, несмотря на наличие в значительной части таких случаев выраженных нарушений гемодинамики, частота мерцания предсердий относительно невелика.
К редким причинам мерцательной аритмии относятся такие ятрогенные факторы, как (32-адреностимуляторы, сим-патомиметические амины, в том числе в виде капель в нос, местноанестезирующие средства и антигистаминные препараты.
В 20—30 % случаев причину мерцательной аритмии не уда ется установить, и она считается идиопатической, или изолированной. При этом отсутствуют также признаки дисфункции желудочков по данным ЭхоКГ. Наличие у части таких больных умеренной дилатации левого предсердия не позволяет полностью исключить возможность нераспознанного субклинического органического поражения миокарда.
При ЭФИ больных с идиопатической мерцательной аритми ей часто обнаруживается укорочение эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий и увеличение выраженности его дисперсии. Это может быть, однако, не причиной, а следствием мерцания предсердий, обусловливая развитие так называемого электрического ремоделирования миокарда (подробнее см. ниже). Нередко определяются также признаки дис функции синусового узла. Хорошо известна возможность возникновения мерцательной аритмии как одного из проявлений синдрома его слабости.
Семейные случаи идиопатической мерцательной аритмии, развивающейся в молодом возрасте, представляют большую редкость. Сравнительно недавно был обнаружен ген, ответственный за их возникновение, расположенный на хромосоме 10 q .
Патофизиологические механизмы. Электрофизиологическим механизмом мерцательной аритмии является образование множественных, не менее 5—б, волн микрори-энтри в предсердиях. Они, как правило, не устойчивы, не имеют фиксиро-
ванного пути циркуляции и, встречая группы мышечных волокон, находящихся в состоянии рефрактерное™, делятся на дочерние волны.
Условиями для возникновения мерцательной аритмии являются малая длина волны ри-энтри (менее 7 см) и увеличение размеров предсердий. Возникновение коротких волн обусловлено замедлением локального проведения импульсов возбуждения и укорочением эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий. Первому способствуют наличие очагов фиброза, ишемии, воспаления, нарушения электролитного обмена, повышение тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы и снижение тонуса ее симпатической части, а второму — повышение тонуса как парасимпатической, так и симпатической частей. Мерцательную аритмию вызывают предсердные экстрасистолы или импульсы ЭКС, которые попадают в уязвимый период сердечного цикла, а также, в единичных случаях, при наличии способных к ретроградному проведению добавочных предсердно-желудочко-вых путей — желудочковые экстрасистолы.
Исследованиями последних лет установлено, что спустя несколько часов после развития мерцания предсердий происходит уменьшение продолжительности их эффективного рефрактерного периода и, как следствие, — укорочение длины волны микрори-энтри. В результате повышаются устойчивость мерцания и частота его импульсов, снижается вероятность спонтанного прекращения пароксизма, затрудняется его медикаментозное купирование и возрастает риск рецидива после успешной кардиоверсии. Образно говоря, мерцание предсердия порождает мерцание предсердий. Этот феномен получил название электрического ремоделирования предсердий. У животных оно развивается относительно быстро, через 30 мин, а у человека — спустя примерно 24 ч, Предполагают, что в основе электрического ремоделирования лежит изменение экспрессии генов ионных каналов, что приводит, в частности, к уменьшению тока Са2+ внутрь клеток (так называемое ионное ремоделирование). Укорочению эффективного рефрактерного периода способствуют вегетативная дисфункция, особенно гиперпарасимпатикотония, и ди-латация левого предсердия.
Индукции мерцания предсердий и стойкости его сохранения может способствовать как повышение тонуса блуждающего нерва, так и гиперсимпатикотония, о чем можно косвенно судить на основании данных клинического обследования. Так называемая вагусно-опосредованная мерцательная аритмия чаще возникает у мужчин в возрасте 40—50 лет, носит идио-патический характер и редко бывает постоянной. Пароксизмы отмечаются главным образом в ночное время, в периоды отдыха, после обильной еды и никогда не возникают в утренние часы. Мерцанию предсердий обычно предшествует постепенное урежение ЧСС с развитием брадикардии. При лечении дигок-сином сердцебиение может увеличиваться.
Индуцируемая гиперсимпатикотонией мерцательная аритмия развивается исключительно в дневное время, часто после эмоционального или физического напряжения, на фоне тахикардии и может сопровождаться полиурией.
С увеличением продолжительности сохранения мерцательной аритмии увеличиваются размеры предсердий, ухудшается их механическая функция и развивается интерстициальный фиброз. Совокупность электрофизиологических и морфологических изменений в предсердиях в таких случаях иногда называют аритмической предсердной кардиомиопатией.
Учитывая кумулятивный эффект повторных эпизодов мерцания предсердий в отношении повышения их рефрактер-ности к лечению, было предложено понятие памяти предсер дий, связанной с сохранением в течение определенного времени укорочения эффективного рефрактерного периода. При этом сохранение синусового ритма в течение 2 дней и более позволяет предсердиям забыть предыдущие пароксизмы мер цания.
Исходя из этих теоретических предпосылок, очевидна важность возможно более раннего купирования пароксизма мерцательной аритмии, что повышает эффективность кардиовер-сии и позволяет предупредить ранние рецидивы мерцания.
Предсердно-желудочковое проведение при мерцательной аритмии. Характерный для мерцательной аритмии неправильный, беспорядочный ритм желудочков обусловлен хаотичностью образования предсердных импульсов, часть из которых не проводится к предсердно-желудочковому узлу, а остальные
достигают его через различные интервалы времени, а также различной степенью скрытого проведения в предсердно-же-лудочковом узле. Последнее играет ведущую роль в определе нии частоты желудочкового ритма, будучи связанным с различной глубиной проникновения предсердных волн внутрь предсердно-желудочкового узла, где большинство из них, попав в рефрактерный период, блокируется, вызывая, в свою очередь, состояние рефрактерности, продолжительность которого прямо пропорциональна глубине продвижения импульса. Таким образом, к желудочкам проводится лишь малая часть импульсов, которые, имея достаточную силу, смогли застать предсердно-желудочковый узел в редкие моменты выхода из состояния рефрактерности. Существенное влияние на проводимость и эффективный рефрактерный период предсердно-желудочкового узла оказывает тонус парасимпатической и симпатической частей вегетативной нервной системы.
Интактный предсердно-желудочковый узел способен обеспечить проведение к желудочкам не более 180—220 импульсов в 1 мин. Если ЧСС превышает 200 в 1 мин, следует думать о функционировании добавочного предсердно-желудочкового пути, эффективный рефрактерный период которого короче, чем у предсердно-желудочкового узла. ЧСС меньше 100 в 1 мин у больного, который не получает медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводимость, свиде тельствует о сопутствующем поражении проводящей системы сердца и может наблюдаться при синдроме слабости синусово го узла.
Мерцательная аритмия сопровождается правильным ритмом желудочков только в сочетании с полной предсердно-желудоч- ковой блокадой. При этом синдроме, который носит имя Фредерика, возбуждение и сокращение желудочков обеспечивается узловым или идиовентрикулярным водителем ритма.
При отсутствии добавочного предсердно-желудочкового пути проведение предсердных импульсов к желудочкам при их мерцании происходит, как и в норме, через предсердно-желудочковый узел, что обусловливает образование в большинстве случаев комплексов QRS на ЭКГ. Однако достаточно часто встречаются широкие комплексы QRS вследствие аберрантной внутрижелудочковой проводимости, связанной с не-
одинаковой длительностью эффективного рефрактерного периода в различных участках внутрижелудочковой проводящей системы, прежде всего в ножках пучка Гиса. Ее возникновению способствует урежение ЧСС, поскольку при этом длительность эффективного рефрактерного периода системы Гиса — Пуркинье возрастает. Поэтому аберрантная проводимость чаще отмечается в коротком сердечном цикле, которому предшествует более длинный интервал R — R (так называемый феномен Ашмана). Вследствие свойственной мерцанию предсердий вариабельности ритма желудочков последовательность длинный сердечный цикл — короткий сердечный цикл — встречается значительно чаще, чем при других аритмиях, создавая благоприятные условия для аберрантности внутрижелудочкового проведения импульсов, Обусловленные этим широкие комплексы QRS необходимо отличать от желудочковых экстрасистол, а также от пробежек желудочковой тахикардии, поскольку таких комплексов может быть несколь ко подряд.
Установлено, что стойко сохраняющаяся значительная частота ритма желудочков у части больных с мерцательной аритмией, как и в отдельных случаях устойчивой суправентрику-лярной тахикардии, приводит к развитию так называемой аритмической, или тахикардической, кардиомиопатии желу дочков. Этому способствуют исчезновение систолы предсердий, обеспечивающей до 25—30 % ударного выброса сердца, и выраженная нерегулярность сокращений желудочков. После восстановления синусового ритма или нормализации ЧСС такая кардиомиопатия частично или полностью обратима, что проявляется повышением ФВ и уменьшением дилатации поло стей сердца.
Мерцательная аритмия часто отмечается у больных с клинической картиной идиопатической дилатационной кардиомиопатии и традиционно считается следствием первичного поражения миокарда. Однако это не всегда так. В случаях одновременного возникновения аритмии и застойной сердечной недостаточности необходимо иметь в виду возможность обратной причинно-следственной связи и прикладывать максимум усилий для восстановления синусового ритма или, если это не удается, — для обеспечения адекватного
контроля ЧСС. Кроме того, осложнение застойной сердечной недостаточности любого генеза тахисистолической формой мерцательной аритмии привносит в нее больший или меньший потенциально обратимый компонент, что важно учитывать при проведении лечения таких больных.
Патологическая анатомия. Морфологические изменения в предсердиях при мерцательной аритмии включают их дилата-цию различной степени выраженности, уменьшение площади мышечных волокон и увеличение площади фиброзной и жировой ткани. Отмечающаяся при этом гипертрофия кардио-миоцитов часто носит компенсаторный характер. При воспалительных заболеваниях миокарда в ткани предсердий обнаруживаются воспалительные инфильтраты. Часто определяются также дистрофические изменения кардиомиоцитов.
Особое значение для развития мерцания предсердий имеют утрата части их мышечных волокон и увеличение распространенности соединительной ткани. Это обусловлено тем, что проведение импульса возбуждения по предсердиям, в отличие от желудочков, происходит не по специализированным клеткам проводящей системы, а исключительно по рабочим кардиомиоцитам. Как показали морфологические исследования М. Davies и A . Pomerance (1972), выраженность фиброзных изменений в предсердиях и синусовом узле у больных с давностью мерцательной аритмии более 1 мес была значительно большей, чем в случаях ее возникновения менее чем за 2 нед до смерти. Эти данные позволили авторам предположить, что развитие фиброза может быть не только причиной, но и следствием мерцания предсердий, возникая при нарушении их функции. Такое допущение находится в соответствии с современным представлением о том, что мерцание предсердий порождает мерцание предсердий.
Довольно частой находкой при патогистологическом исследовании сердца являются фиброзные изменения синусового узла. Это соответствует клиническим данным о распростра ненности среди таких больных дисфункции синусового узла.
В целом морфологические изменения в миокарде у больных мерцательной аритмией неспецифичны и аналогичны таковым при старении, что согласуется с хорошо известным фактором о прогрессирующем повышении ее частоты с воз-
растом. При этом дилатации предсердий способствует также параллельное увеличение площади интерстициального фиброза в желудочках, сопровождающееся снижением их диа-столической податливости.
У значительной части больных в предсердиях обнаруживаются тромбы, излюбленной локализацией которых служат ушки. Их возникновению способствуют свойственные мерцательной аритмии гиперкоагуляционные изменения в плазме крови и активация тромбоцитов. Эти тромбы являются источником тромбоэмболии — распространенного осложнения мерцательной аритмии. Установлено, что частота обнаружения внутрипредсердных тромбов возрастает с увеличением продолжительности аритмии.
Клиника. Выраженность симптомов мерцательной аритмии может быть различной и лишь отчасти зависит от ЧСС и выра женности дисфункции желудочков вследствие основного забо левания. В ряде случаев больные не ощущают аритмию, и она может обнаруживаться случайно.
Наиболее распространенными жалобами являются сердце биение, одышка, головокружение и слабость. Эти жалобы, однако, неспецифичны и часто отмечаются при синусовом ритме, Одышечный синдром наиболее характерен для больных с мерцательной аритмией на фоне диастолической сердечной недостаточности, например вследствие гипертрофической кардио-миопатии, а также с митральным стенозом, при которых напол нение левого желудочка в значительной степени зависит от достаточной продолжительности диастолы. Относительно более редкими симптомами являются обмороки при длинных паузах и стенокардия, вплоть до нестабильной, вызываемая усугублением гипоперфузии миокарда вследствие снижения МОС. Описано также учащение мочеиспускания, которое может быть связано с увеличением образования предсердного натрийуретического гормона или повышенным тонусом симпатической части вегетативной нервной системы. Изредка первым и длительное время единственным проявлением мерцательной аритмии является инсульт.
У большинства больных аритмия возникает без видимой причины. Реже можно установить ее связь со злоупотреблением алкоголем, крепким кофе, курением, стрессом и значи-
тельной физической нагрузкой. У части больных при тщатели ном сборе анамнеза удается обнаружить указания на возник-; новение приступов аритмии на фоне гиперпарасимпатикото-нии или симпатикотонии (см. выше).
При клиническом исследовании обращает на себя внимание нерегулярный пульс без каких-либо закономерностей изменений его ритма и частоты, вследствие чего мерцательную аритмию образно называют arrythmia completa (полная арит мия). Все пульсовые волны разного наполнения, что обусловливает непрерывное колебание величин АД. В большинстве случаев пульс частый (тахисистолическая форма мерцатель* ной аритмии), но может отмечаться и брадикардия, свойств венная мерцанию предсердий при синдроме слабости синусового узла или обусловленная применением медикаментозных препаратов, замедляющих предсердно-желудочковую проводив мость. При тахикардии часто определяется дефицит пульса, связанный со значительным снижением ударного выброса после короткой диастолы. При аускультации сердца отмечается неодинаковая звучность I тона. После короткой диастолы I тон хлопающий. Эти клинические признаки не позволяют, однако, достаточно надежно отличить мерцание предсердий от других аритмий.
Клиническое обследование предусматривает также определение предположительной этиологии мерцательной аритмии (митральный порок, застойная сердечная недостаточность, ги-пертиреоз, интоксикация алкоголем и др.), что имеет важное значение для прогноза и тактики лечения.
Диагностика включает регистрацию ЭКГ в 12 отведениях и ЭхоКГ для оценки морфофункционального состояния сердца и в большинстве случаев — для определения этиологии аритмии. Для уточнения последней по показаниям используют также специальные методы исследования, например определение функции щитовидной железы, нагрузочные тесты, коронарографию, рентгенографию грудной клетки и другие методы исследования органов дыхания.
ЭКГ в 12 отведениях является основным и высокоинформативным методом распознавания мерцательной аритмии, диагностические признаки которой включают (рис. 31):
1) отсутствие зубцов Р, вместо которых определяются беспорядочные волны мерцания / (от fibrillation — фибрилляция) с частотой 350—600 в 1 мин. Эти волны, отражающие возбуждение отдельных участков предсердий очагами микрори-энтри, могут иметь различную амплитуду и длительность — от отно сительно крупных до практически не дифференцирующихся от неровностей изолинии, даже в отведениях VI , II , III , aVF , где они обычно лучше всего видны. Выделение крупно- и мелковолнового мерцания предсердий в настоящее время не проводят, так как оно не имеет клинического значения;
2) неправильный ритм желудочков. При этом все интервалы R — R разные, без каких-либо закономерностей колебаний их величин, как, например, при экстрасистолии. Без адекватного лечения ритм обычно учащен в пределах 130—160 в 1 мин, достигая подчас 180, а при функционировании добавочных предсердно-желудочковых путей — 200 и более в 1 мин. Однако он может быть и меньше 100 в 1 мин;
3) электрическую альтернацию, т.е. небольшие колебания амплитуды зубцов комплекса QRS , форма которого в большинстве случаев не изменена по сравнению с таковой при синусовом ритме. При этом комплексы QRS чаще узкие или, реже, при наличии сопутствующей стойкой блокады ножки пучка Гиса уширены с соответствующей графикой. Мерцательная аритмия может, однако, вызывать изменения внут-рижелудочковой проводимости вследствие: а) возникновения аберрантного проведения, т. е. функциональной блокады ножки пучка Гиса; б) исчезновения или, наоборот, усугубления выраженности преждевременного возбуждения желудочков при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта как результата изменения пути проведения импульсов от предсердий к желудочкам (см. выше в соответствующем разделе).
ЭКГ позволяет также выявить признаки гипертрофии и ишемии миокарда желудочков, перенесенного инфаркта миокарда и сопутствующие желудочковые аритмии, что имеет определенное значение для оценки этиологии мерцания предсердий и выбора тактики лечения.
При пароксизмах мерцания предсердия, которые не удается зарегистрировать, полезно использовать запись ЭКГ по телефону при возникновении симптомов аритмии. Холтеровское
мониторирование ЭКГ в таких случаях обычно мало эффективно. Однако в ряде случаев оно позволяет выявить бессимптомные короткие пробежки мерцания предсердий, которые свидетельствуют об определенной электрической нестабильности миокарда, предрасполагающей к возникновению более стойких пароксизмов. Прогностическое и терапевтическое значение этих эпизодов не определено. Можно обнаружить также сопутствующие желудочковые аритмии и периоды бра-дикардии. У больных с постоянной, или так называемой устой чивой необратимой, формой мерцательной аритмии холтеров-ское мониторирование ЭКГ можно использовать для оценки эффективности контроля частоты ритма желудочков в течение суток с помощью медикаментозной терапии. В этих целях при меняют также нагрузочные тесты.
Эхокардиография является обязательным методом обследо вания больных с мерцательной аритмией. При этом определяют диаметр предсердий, прежде всего левого, показатели функции левого желудочка, наличие пороков и других структурных изменений сердца. Важное значение имеет обнаружение тромбов в предсердиях (рис. 32). В этих целях предпочтительнее использовать чреспищеводную эхокардиографию, которая позволяет значительно лучше, чем трансторакальная эхокардиография, рассмотреть предсердия и особенно их ушки — место излюбленной локализации тромбов. Чувствительность и специфичность этого метода в отношении выявления тромбов превышает 90 %. Это относится главным образом к больным с митральными пороками сердца, у которых тромбы сравнительно крупные. При неревматическом генезе мерцательной аритмии тромбы более мелкие и хуже визуализируются, что снижает информативность чреспищеводной эхокардиографии для оценки риска тромбоэмболии у таких больных.
Имеются указания на повышение подверженности тромбо-эмболиям в случаях выявления с помощью цветной допплерэхо- кардиографии в нескольких позициях спонтанного эхо-контрастирования предсердий в виде внутриполостных облаковидных эхо-теней с постоянно меняющимися размерами и акустической плотностью ( D . Fatkin и соавт., 1994). Считают, что в его ос нове лежит образование эритроцитарных и тромбоцитарных агрегатов, которые часто предшествуют образованию тромбов.
После успешной кардиоверсии чреспищеводная эхокардио-графия позволяет выявить преходящее нарушение опорожнения ушка левого предсердия, так называемое его оглушение, которое создает благоприятные условия для тромбообразова-ния и последующих тромбоэмболии на фоне синусового ритма. Предпринимаются попытки использования этого метода для объективизации оценки функционального состояния ушка.
Большое внимание уделяется применению чреспищевод-ной эхокардиографии в целях оптимизации проведения кардиоверсии и повышения эффективности профилактики тромбоэмболии. Этот вопрос будет подробно обсуждаться ниже.
В стадии изучения находится регистрация поздних потенциалов предсердий с помощью сигнал-усред-ненной предсердной ЭКГ для прогнозирования возникновения пароксизмов их мерцания. Предварительные данные
свидетельствуют об эффективности этого метода после кардио- хирургических операций ( J . Steinberg и соавт., 1993), особенно при отрицательных результатах.
Дифференциальная диагностика. Крупноволновое мерца ние предсердий необходимо дифференцировать с их трепетанием (см. ниже в разделе Трепетание предсердий). При мелковолновом мерцании признаки электрической активности предсердий на ЭКГ могут не определяться, что при склонности к брадикардии может напоминать выскальзывающий ритм из предсердно-желудочкового соединения. Отличительными признаками мерцательной аритмии в этом случае являются вариабельность интервала R — R , а также выявление волн мерцания / при регистрации ЭКГ с усилением или чреспищеводной ЭКГ.
Определенные сложности может представлять дифференциальная диагностика мерцательной аритмии с отдельными аберрантными комплексами QRS и сопутствующей мерцанию желудочковой экстрасистолии. В пользу аберрантного внут-рижелудочкового проведения импульсов свидетельствуют:
1) появление аберрантности в коротком сердечном цикле, которому предшествует длинный сердечный цикл (феномен Ашмана);
2) графика блокады правой ножки пучка Гиса (часто, но не обязательно);
3) отсутствие компенсаторной паузы;
4) отсутствие аберрантности в коротких сердечных циклах без предшествующей паузы;
5) исчезновение аберрантности при минимальных изменениях продолжительности сердечного цикла.
Еще большие проблемы возникают при дифференциальной диагностике мерцательной аритмии с широкими комплексами QRS вследствие старой сопутствующей блокады ножки пучка Гиса или синдрома Вольффа — Паркинсона — Уайта и желудочковой тахикардии, особенно при частом ритме желудочков, когда колебания интервала R — R минимальны. При этом следует учитывать, что желудочковая тахикардия, как правило, сопровождается нарушениями гемодинамики и, отличаясь нестабильностью, довольно быстро переходит в фибрилляцию желудочков. В отличие от этого, относительная
устойчивость гемодинамики при сравнительно длительном со хранении тахиаритмии более характерна для мерцания предсердий. Уточнить диагноз можно лишь с помощью регистрации внутрисердечной ЭКГ.
В целом диагноз мерцания предсердий ставят на основа-нии характерных данных ЭКГ в 12 отведениях, и применения таких более сложных методов исследования, как ЭФИ, в большинстве случаев не требуется.
Осложнения. Основными осложнениями мерцательной арит мии являются сердечная недостаточность и системные тромбоэмболии. У больных с синдромом Вольффа — Паркинсона — Уайта возможна ее трансформация в фибрилляцию желудочков и внезапная смерть.
При возникновении тахисистолической формы мерцательной аритмии нарушение опорожнения левого предсердия и левого желудочка у некоторых больных может приводить к резкому повышению давления в легочных венах и капиллярах, вплоть до развития сердечной астмы и альвеолярного отека легких. Острой левосторонней сердечной недостаточности особенно подвержены больные с митральным стенозом и гипертрофической кардиомиопатией. Однако более распространенным осложнением является развитие или усугубление хронической сердечной недостаточности, вплоть до формирования аритмической (тахикардитической) дилатаци-онной кардиомиопатии.
Системные тромбоэмболии. Мерцательная аритмия — при чина более чем 85 % всех случаев тромбоэмболии в артерии большого круга кровообращения, источником которых являются внутрисердечные тромбы ( W . Abbott и соавт., 1982); 2/3 тромбоэмболов попадает в сосуды головного мозга. Как показывают длительные наблюдения, нарушение мозгового кровообращения ишемического генеза наблюдается почти у 1/3 больных с мерцательной аритмией (Н. Halperin и соавт., 1988). С ней связано в целом примерно 15 % всех случаев инсульта, причем с возрастом этот процент возрастает в связи с повышением распространенности мерцания предсердий — с 7 % у больных 50-—59 лет до 36 % у пациентов 80—89 лет ( W . Kannel и соавт., 1983). Пароксизмальная и постоянная мерцательная аритмия повышает риск инсульта в среднем в 4,8 раза. Его
возникновению наиболее подвержены больные ревматическими митральными пороками, у которых этот риск возрастает в 17 раз ( P . Wolf и соавт., 1978). Достаточно высока вероятность инсульта и периферических тромбоэмболии и при мерцательной аритмии неревматического генеза. Так, по данным 4 контролированных исследований эффективности ан-тикоагулянтной терапии, их частота у таких больных, получавших плацебо, колебалась от 3 до 7,4 % в год ( P . Petersen и соавт., 1989; BAATAF Investigators , 1990; SPAF Investigators , 1991; S . Connolley и соавт., 1991). В то же время идиопатичес-кая (изолированная) мерцательная аритмия довольно редко ос ложняется системными тромбоэмболиями. По данным клиники Мейо, за 15 лет их частота составила лишь 1,3 % ( S . Kopecky и соавт., 1987).
К независимым факторам риска инсульта и периферических тромбоэмболии при мерцательной аритмии относятся; 1) возраст старше 65 лет; 2) транзиторная ишемическая атака, или мозговой инсульт, или тромбоэмболия любой другой лока лизации в анамнезе; 3) сахарный диабет; 4) системная артериальная гипертензия; 5) застойная сердечная недостаточность. При наличии этих факторов риска частота инсульта превышает 5—7 % в год, в то время как при их отсутствии составляет лишь около 1 % (Е. Prystowsky и соавт., 1996). Следует отметить, что в число этих факторов не входит пароксизмальная форма мерцания предсердий.
Связь мерцания предсердий с ТЭВЛА практически не изучена. По данным аутопсийных наблюдений Н. Aberg (1969), выявляемость тромбов в правом предсердии у больных с мерцательной аритмией неревматического генеза составляла 7,5 % в то время как у пациентов без этой аритмии — 1 %. Возможно, что ТЭВЛА при мерцательной аритмии не диагнос тируется, так как большинство образующихся в предсердиях тромбов, способных вызывать церебральные катастрофы, чересчур мало, чтобы привести к сколько-нибудь существенным нарушениям гемодинамики в малом круге кровообращения.
Лечение и вторичная профилактика. Лечение больных с различными формами мерцательной аритмии предусматривает решение 4 основных задач (табл. 19): 1-я — восстановление синусового ритма; 2-я — его сохранение, т. е, предупрежде-
ние повторных пароксизмов мерцания предсердий; 3-я — контроль ЧСС при мерцательной аритмии и 4-я — предотвращение тромбоэмболии. Решение первых трех задач может достигаться с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов. Последние в настоящее время активно разрабатываются и широко применяются.
Лечебная тактика вытекает из определения в каждом случае принципиальной стратегии лечения: стремиться ли к восстановлению и удержанию синусового ритма либо, не задаваясь этой целью, обеспечить оптимальный контроль ЧСС. Обе стратегии имеют за и против. Преимущества сохранения синусового ритма включают устранение симптомов аритмии и связанных с ней нарушений гемодинамики, а также, предположительно, — уменьшение риска тромбоэмболии. Основными недостатками такого подхода являются ограниченная эффективность используемых в этих целях методов и опас-
ность проявления побочных свойств, прежде всего проарит-мических, при использовании медикаментозных препаратов. В то же время контроль ЧСС при сохранении мерцательной аритмии не связан с риском аритмогенности, однако дает худший симптоматический эффект и требует неопределенно длительного проведения антикоагулянтной терапии у большинства больных. Существенную проблему представляет также отсутствие объективных критериев оптимальности ЧСС в покое и особенно при физической нагрузке (подробнее см. ниже).
В целом, учитывая физиологичность синусового ритма и от сутствие риска тромбоэмболии, с одной стороны, и появление новых, более безопасных антифибрилляторных медикаментозных препаратов и совершенствование немедикаментозных методов предупреждения пароксизмов мерцательной аритмии — с другой, большинство специалистов в последние годы отдают предпочтение максимально активному подходу в отношении восстановления и сохранения синусового ритма. В ближайшем будущем мы получим объективные данные о сравнительной эффективности обеих стратегий лечения больных мерцательной аритмией в отношении их влияния на прогноз, чему посвящено недавно начатое проспективное контролированное исследование с использованием в обеих группах больных современных фармакологических препаратов, их комбинаций и, при необходимости, хирургических методов лечения.
Выбор метода лечения проводится индивидуально, исходя из оценки значимости его преимуществ и недостатков в каждом случае. Необходимо подчеркнуть, что с решением восстанавли вать синусовый ритм не следует медлить в связи с относительно быстрым развитием электрического и анатомического ремо- делирования левого предсердия, которое может значительно ухудшить результат кардиоверсии.
1. Восстановление синусового ритма. Вероятность восстановления и стойкого сохранения синусового ритма у больных с мерцательной аритмией с помощью фармакологических препаратов и электроимпульсной терапии зависит от давности мерцательной аритмии и ее причины. При прочих равных условиях она меньше при митральном стенозе. Долгое время считали, что в случаях увеличения диаметра левого предсер-
дия свыше 4,5 см вероятность успешной кардиоверсии со стойким эффектом крайне мала ( W . Henry и соавт., 1976). Недавно закончившееся рандомизированное исследование не смогло, однако, обнаружить существенного влияния этого показателя на результат попыток восстановления синусового ритма ( I . VanGelder и соавт, 1991). В настоящее время не существует каких-либо общепринятых пороговых величин диаметра левого предсердия, выраженности митрального стеноза и давности мерцательной аритмии, при которых проведение кардиоверсии считалось бы нецелесообразным. Этот вопрос решается субъективно, исходя из тактики, принятой в каждой клинике. За исключением случаев мерцательной аритмии давностью в несколько лет, большинство специалистов в спорных случаях склоняются в пользу одной попытки электроимпульсной терапии.
1.1. Для медикаментозной кардиоверсии мерцательной арит мии используют антиаритмические препараты IA , 1С и III клас сов, способные изменять электрофизиологические свойства миокарда предсердий, т, е. оказывать так называемый антифи-брилляторный эффект путем увеличения длины волны ри-энт-ри за счет воздействия либо на продолжительность эффективного рефрактерного периода, либо на скорость проведения импульсов. Их вводят внутривенно или назначают внутрь. Вопреки бытующему мнению сердечные гликозиды (дигоксин), р-адреноблокаторы и верапамил не восстанавливают синусовый ритм. Как средства, угнетающие предсердно-желудочко-вую проводимость, их можно использовать в сочетании с антиаритмическими препаратами IA и 1С классов для предупреж дения увеличения частоты желудочкового ритма (подробнее см. ниже).
Объективная оценка эффективности медикаментозной кардиоверсии с помощью того или иного препарата весьма затруд нена из-за возможности спонтанного восстановления синусового ритма в значительном проценте случаев (до 50) свежей мерцательной аритмии, неоднородности больных по ее давнос ти, характеру основного заболевания и выраженности сердечной недостаточности. Посвященные этому проспективные пла- цебо-контролированные исследования крайне малочисленны, а их выполнение сопряжено со значительными трудностями.
Среди препаратов, назначаемых внутривенно, наибольший опыт накоплен в отношении применения новока-инамида, Его общепринятая доза—10—15 мг/кг, которую вводят либо в виде болюса со скоростью 20—50 мг в 1 мин, либо внутривенно капельно по 2—4 мг в 1 мин. Как и все препараты IA класса, новокаинамид увеличивает проводимость через предсердно-желудочковый узел благодаря как прямому холинолитическому действию, так и за счет рефлекторной активации симпатико-адреналовой системы в ответ на снижение АД. В результате большее число импульсов из фи-бриллирующих предсердий достигает желудочков, и ЧСС нередко возрастает. Чтобы избежать этого, перед назначением новокаинамида некоторые исследователи рекомендуют вводить один из препаратов, замедляющих предсердно-желудоч-ковое проведение импульсов.
Хотя формы препаратов 1С класса флекаинида и про-пафенона для внутривенного введения существуют, опыт их применения относительно невелик, так как в ряде стран, в частности в США, использование этих форм для купирования мерцательной аритмии официально не разрешено. Согласно результатам немногочисленных исследований, при мерцательной аритмии давностью до 24 ч внутривенное введение флекаинида восстанавливало синусовый ритм у 80— 92 % больных и более эффективно, чем применение новокаинамида, при введении которого частота кардиоверсии составила 65 % (М. Suttorp и соавт., 1989; К. Boahene и соавт., 1990), Сходные данные о частоте успешного восстановления синусового ритма с помощью внутривенного введения флекаинида при относительно свежей мерцательной аритмии — 69—82 % — приводят другие авторы ( A . Borgeat и соавт., 1986; Н. Crijns и соавт., 1988; J . Goy и соавт., 1988).
Сведения об эффективности внутривенного введения про-пафенона весьма немногочисленны. Создается впечатление о несколько меньшей частоте успешной кардиоверсии при использовании препарата в первые 24—48 ч от момента возникно вения мерцания предсердий по сравнению с таковой в случае применения флекаинида — около 60 % ( L . Bianconi и соавт., 1989), что подтверждается результатами прямого сравнительного исследования (54 % против 92 %; М. Suttorp и соавт., 1990).
По данным К. Boahene и соавторов (1990), внутривенно введенный пропафенон реже восстанавливал синусовый ритм, чем новокаинамид (соответственно в 46 и 65 % случаев).
К наиболее эффективным средствам медикаментозной кар-диоверсии свежей мерцательной аритмии, вводимым внутривенно, кроме флекаинида и пропафенона, относятся также антиаритмические препараты III класса амиодарон и ибу-тилид.
Вследствие специфики фармакокинетики вводимый внутривенно амиодарон менее подходит для быстрого восстановления синусового ритма, чем для предупреждения рецидивов мерцательной аритмии. Тем не менее, согласно отдельным сообщениям, кардиоверсия достигается у 64—80 % больных ( R . Faniel , P . Schoenfeld , 1983; М. Anastasiou - Nana и соавт., 1984; В. Strasberg , 1991). Существенными преимуществами амиода-рона перед другими антиаритмическими препаратами являются лучший эффект при мерцательной аритмии давностью от 24 ч до нескольких суток, наименьшая аритмогенность и прак тически полное отсутствие отрицательного инотропного действия.
Несмотря на то что ибутилид начали применять для купирования мерцания предсердий относительно недавно, уже разрешено использование препарата по этому показанию Администрацией по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США. Это объясняется его большей эффективностью в отношении восстановления синусового ритма при мерцательной аритмии давностью в несколько недель по сравнению со всеми другими антиаритмическими препаратами, а также минимальным кардиодепрессивным действием. Хотя прямые сравнительные исследования отсутствуют, вводимый внутривенно в дозе 1 мг за 10 мин, а при необходимости повторно в той же дозе, ибутилид купирует мерцание предсердий в целом столь же эффективно, как флекаинид, пропафенон и амиодарон.
Для медикаментозной кардиоверсии можно также применять внутрь практически любой из перечисленных в табл. 19 антиаритмических препаратов IA , 1С и III классов. Среди них до недавнего времени наиболее широко использовали хинидин. Однако общепринятой методики его назначения не сущест-
вует и оптимальная целевая суточная доза не установлена. Некоторые исследователи рекомендуют принимать по 0,2 г препарата каждые 2 ч до достижения общей дозы 1,4—2 г или появления побочных эффектов, включая удлинение интервала О—Г. Нет единого мнения и по поводу предельно допустимых величин этого интервала при лечении хинидином. Большинство специалистов считают безопасным продолжать его прием до удлинения корригированного интервала Q —Т не более чем на 25 %, хотя эта цифра, очевидно, выбрана эмпирически. Более целесообразным является дозирование хини-дина под контролем его содержания в сыворотке крови, например, начиная с 0,2 г каждые 2 ч 5 раз в первые сутки с последующим увеличением разовой дозы ежедневно на ОД г. В большинстве случаев пороговая концентрация хинидина достигается при суточной дозе 3 г, однако зависимость между дозой и содержанием препарата в сыворотке крови очень вариабельна. Следует отметить, что токсическое действие хинидина на миокард более тесно коррелирует с его концентрацией в крови, чем с дозой.
В связи с большей частотой побочных эффектов по сравнению с другими антиаритмическими препаратами и особенно электроимпульсной терапией в настоящее время хинидин используют редко, главным образом в случаях, когда выбор лечебной тактики диктуется экономическими соображениями и при невозможности выполнения трансторакальной деполяризации.
Из всех препаратов IA класса дизопирамид (ритмилен) обладает наиболее выраженными холинолитическими свойствами, вследствие чего основной областью его применения являются вагусно-опосредованные пароксизмы мерцательной аритмии. Как и новокаинамид, он реже вызывает удлинение интервала О—Т и желудочковую тахикардию типа пируэт, чем хинидин. Нагрузочная доза достигает 300 мг.
Купирование мерцательной аритмии возможно также с помощью однократного приема новокаинамида внутрь в нагрузочной дозе 1—1,5 г или каждые 4—б ч в общепринятых дозах,
С успехом применяют также препараты 1С класса флека-инид и пропафенон. Имеются данные об эффективности
назначения последнего у отдельных больных однократно в на грузочной дозе 300—600 мг ( G . Botto и соавт,, 1996, и др.). Не обходимо, однако, иметь в виду способность обоих препаратов вызывать в отдельных случаях увеличение ЧСС вследствие пе рехода мерцания предсердий в их трепетание или предсерд-ную тахикардию с предсердно-желудочковым проведением 1:1 как результат значительного замедления частоты предсердных импульсов. Это можно предотвратить путем одновременного назначения препаратов, замедляющих предсердно-желудочко-вое проведение, р-адреноблокаторов, верапамила или дигок-сина.
Нагрузочная доза амиодарона в таблетках для купирования мерцательной аритмии колеблется в пределах от 800 до 2000 мг в сутки. Следует отметить, однако, что он более эффективен при длительном приеме для предупреждения повтор ных приступов мерцания. То же касается соталола, который уступает хинидину по частоте восстановления синусового ритма ( S . Hohnloser и соавт., 1995). Существенным преимуще ством амиодарона и соталола перед другими антифибрилля-торными препаратами является одновременное угнетение предсердно-желудочковой проводимости, что обеспечивает контроль ритма желудочков.
В целом эффективность различных антиаритмических препаратов, используемых для купирования мерцательной аритмии, весьма близка, и при их выборе в каждом случае исходят главным образом из вероятности возникновения побочных реакций. Кроме нормализационных тромбоэмболии, возможными осложнениями медикаментозной предсердыой дефибрилляции являются брадиаритмии (примерно в 8 % случаев), желудочковые аритмии, вплоть до стойкой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков (около 2 %), а также ухудшение гемодинамики из-за кардиодепрессивного и(или) вазодилатирующего действия большинства препаратов. Поэтому при выраженной дисфункции миокарда, гемодина-мической нестабильности, удлинении интервала О—Т любого генеза и тяжелых сопутствующих желудочковых аритмиях предпочтение следует отдавать электроимпульсной терапии. В ряде подобных случаев допустимо использование амиодарона. Перспективным препаратом для медикаментозной кар-
диоверсии у больных с мерцательной аритмией высокого риска является ибутилид, однако эффективность и безопасность его применения до настоящего времени окончательно не изучены.
Ввиду определенного риска потенциально фатального про-аритмического эффекта купирование мерцательной аритмии с помощью лекарственных средств, особенно при использовании нагрузочных доз, рекомендуют проводить под врачебным наблюдением с мониторированием ЭКГ.
Особенности лечения мерцания предсердий у больных с синдромом преждевременного возбуждения желудочков и вопросы клинической фармакологии всех антиаритмических препаратов представлены в соответствующих разделах.
1.2. Электрическая кардиоверсия. Восстановление синусового ритма у больных с мерцательной аритмией путем трансторакальной деполяризации было впервые предложено В. Lown и соавторами в 1962 г. С тех пор ее широко применяют как по неотложным показаниям при нестабильности гемодинамики, так и в плановом порядке наряду с соответствующей профилактикой тромбоэмболии (см. ниже). Успешная электрическая кардиоверсия достигается в 70—95 % случаев, что в значительной степени зависит от особенностей контингента больных, давности мерцательной аритмии, харак тера основного заболевания и др. Перед проведением следует нормализовать уровень калия в крови, а при наличии указаний на эпизоды брадикардии в анамнезе (синдром слабости синусового узла, брадисистолическая форма мерцательной аритмии) — ввести эндокардиальный электрод и подготовить все необходимое для временной ЭКС. Минимальная мощность первого разряда для трансторакальной электрической кар-диоверсии — 50—100 Дж. При отсутствии эффекта ее постепенно повышают до 360 Дж. При насыщении сердечными гликозидами электроимпульсная терапия, хотя абсолютно и не противопоказана, но нежелательна, а при необходимости ее проведения используют разряды относительно малой мощности, начиная с 25 Дж.
При безуспешности трансторакальной деполяризации можно попытаться изменить положение электродов (например, с передневерхушечного на переднезаднее) и в случае отсутст-
вия эффекта повторить электрическую дефибрилляцию после дачи нагрузочной дозы одного из антиаритмических препаратов, в частности амиодарона.
В резистентных к трансторакальной деполяризации случаях мерцательной аритмии иногда оказывается эффективной внутрисердечная электрическая кардиоверсия. Позволяя уменьшить объем внесердечных тканей, через которые проходит ток, она способствует увеличению градиента электрического потенциала в миокарде предсердий.
Разрабатывают два метода внутрипредсердыой кардиовер-сии — высоко- и низкоэнергетический. При первом разряд мощностью 200—300 Дж наносят между электродом, располагающимся под левой лопаткой, и стандартным четырехпо-люсным электродом для ЭФИ, введенным трансвенозно в правое предсердие. Согласно результатам прямого сравнительного рандомизированного исследования, эффективность такой внутрипредсердной кардиоверсии при мерцательной аритмии значительной давности составила 91 %, тогда как трансторакальной — 67 % ( S . Levy и соавт., 1992). Недостатком метода является возможность баротравмы предсердий из-за мощности разряда.
При низкоэнергетической внутрисердечной кардиоверсии один из электродов устанавливают в сонном синусе, а другой — в правом предсердии или его ушке, что позволяет значи тельно уменьшить порог дефибрилляции — до 1—9 Дж, сохра нив ее эффективность. Благодаря низкой мощности разряда можно предупредить баротравму, но полностью избежать боле вых ощущений при этом пока не удается.
Эффективность низкоэнергетической кардиоверсии с использованием двух предсердных электродов открывает перспективы для создания подобного имплантируемого автоматического или активируемого пациентом устройства. Предварительные результаты применения такого устройства, обеспечивающего синхронизацию разряда с зубцом R ЭКГ при помощи дополнительного внутрижелудочкового электрода у экспериментальных животных и человека показали его эффективность и безопасность в отношении возможности индукции угрожающих жизни желудочковых аритмий. Существенным недостатком остается плохая переносимость разря-
дов, однако есть основание надеяться, что совершенствовав ние технологии позволит еще больше снизить их мощность, которая станет ниже болевого порога.
Интересным аспектом проблемы имплантируемых пред-сердных кардиовертеров-дефибрилляторов является возмож* ность уменьшения частоты пароксизмов мерцательной аритмии путем предупреждения электрического ремоделирования предсердий благодаря практически мгновенной кардиовер-сии. Однако это предположение требует подтверждения в клинике.
После усовершенствования подобные имплантируемые устройства по своей эффективности, безопасности и влиянию на качество жизни больного смогут стать серьезными конкурентами абляции предсердно-желудочкового узла, требующей имплантации ЭКС.
2. Предупреждение мерцательной аритмии осуществляется в двух основных случаях — для сохранения синусового ритма после успешной кардиоверсии устойчивой мерцательной аритмии и при лечении ее пароксизмальной формы.
2.1. Сохранение синусового ритма после успешной кардиоверсии является сложной задачей, так как частота рецидивов мерцания предсердий довольно высокая: к 3 мес — около 50% и к 12 мес — 60—80 % (Т. Lundstrom , L . Ryden , 1988; I . VanGelder и соавт., 1991). Их вероятность возрастает с увеличением давности мерцательной аритмии и при наличии ревматического митрального порока сердца. Данные о неблагоприятном прогностическом значении ИБС, значительной дилатации левого предсердия и пароксизмов мер*! цания предсердий в анамнезе подтверждаются не всеми ис-; следователями.
Для предупреждения рецидивов мерцательной аритмии после восстановления синусового ритма с успехом используют медикаментозные антиаритмические препараты, которые назначают перед электрической кардиоверсией либо сразу после нее. До недавнего времени в этих целях чаще всего применяли хинидин, который, по данным ряда рандомизированных ис следований и их мета-анализа, увеличивал частоту сохранения синусового ритма через 1 год после кардиоверсии в 2 раза — с 25 до 50 % ( S . Coplen и соавт., 1990). Столь же выраженное
действие у больных с мерцательной аритмией неревматической этиологии оказывали дизопирамид ( W . Karlson и соавт., 1988) и новокаинамид ( P . Szekely и соавт., 1970). Более эффективны в этом отношении антиаритмические препараты 1С класса флекаинид и пропафенон, а также соталол. Так, например, по данным S . Reimold и соавторов (1993), у 40 % боль ных, резистентных к препаратам IA класса, пропафенон или соталол обеспечивали сохранение синусового ритма в течение 1 года. Проведенные к настоящему времени немногочисленные контролированные исследования дают основание полагать, что наиболее эффективен в плане предупреждения рецидивов мерцания предсердий амиодарон. При его приеме в средней дозе 200 мг в сутки в течение 1 года синусовый ритм сохранялся у 2/3 больных ( L . Horowitz и соавт., 1985; R . Gold и соавт., 1986; М. Brodsky и соавт., 1987) и к концу 3-го года — у 53 % ( A . Gosselink и соавт., 1992). В отличие от при менения больших дозировок, длительное использование малых поддерживающих доз амиодарона (200 мг в сутки и менее) не сопряжено с существенным риском возникновения тяжелых побочных явлений.
Медикаментозную профилактику рецидива мерцательной аритмии после успешной кардиоверсии проводят у больных с повышенным риском его возникновения и (или) в случаях, когда такой рецидив может вызвать значительное ухудшение состояния больного. После первого пароксизма идиопатичес-кой мерцательной аритмии обычно ограничиваются рекомендациями избегать возможных провоцирующих факторов, Нет необходимости в профилактической антиаритмической терапии и в случаях исчезновения причины аритмии, как, например, при мерцании предсердий, связанном с острым инфарктом миокарда, кардиохирургической операцией, острой алкогольной интоксикацией. При установлении потенциально обратимой причины мерцательной аритмии (гипертиреоз, митральный стеноз, дефект межпредсердной перегородки) рекомендуют лечение основного заболевания.
Необходимо подчеркнуть, что универсального антиаритмического препарата, обеспечивающего сохранение синусового ритма, не существует, и эффективность применяемых в этих целях лекарственных средств очень индивидуальна и практи-
чески не прогнозируема. Хотя известно, что с течением времени риск рецидива мерцателвной аритмии уменьшается, оптимальная продолжительность профилактической терапии не определена. При рано возникшем (в первые 1—2 сут) рецидиве мерцания предсердий вероятность сколько-нибудь стойкого сохранения синусового ритма после повторной кардио-версии очень низка, и большинству таких больных в дальнейшем показан контроль частоты желудочкового ритма.
2.2. Медикаментозную профилактику при паро-ксизмальной форме мерцательной аритмии проводят с помощью тех же препаратов IA , 1С и III классов, что и купирование приступов. Их средние дозы для приема внутрь с этой целью составляют: хинидина ■— 200—600 мг каждые б ч, новокаинамида — 750—1000 мг каждые 6 ч, дизопирамида — 100—200 мг каждые б ч, флекаинида— 100—200 мг 2 раза в сутки, пропафенона— 150—300 мг 3 раза в сутки, соталола — 80—160 мг 2 раза в сутки и амиодарона — 200—400 мг в сутки. Существуют также более удобные ретардные формы хинидина и дизопирамида, которые назначают соответственно 3 и 2 раза в сутки.
Учитывая побочные эффекты каждого из этих препаратов, иногда тяжелые, и необходимость их длительного приема, важ ное значение имеет объективизация оценки антиаритмической эффективности и безопасности использования препаратов с помощью контролируемых рандомизированных исследований. К сожалению, такие исследования пока единичны и касаются в основном более новых препаратов 1С и III классов.
Как показала оценка антиаритмической эффективности фле каинида, его применение существенно увеличивало промежуток времени до возникновения первого симптоматичного паро ксизма мерцательной аритмии и уменьшало их частоту (соот ветственно в 5 и 4 раза по сравнению с плацебо, р < 0,001), а также способствовало увеличению количества больных, у кото рых приступы аритмии за период наблюдения прекратились, с 4 до 15 % (р = 0,013); J . Anderson и соавторы (1989). Сходные результаты были получены при назначении пропафенона, который в дозе 600 мг в сутки способствовал увеличению интервала времени между пароксизмами в 5 раз и в дозе 900 мг в сутки — в 9 раз по сравнению с плацебо ( S , Cobbe , 1994).
При сравнительной оценке эффективности пропафенона и соталола, применяемых для предупреждения приступов мерца ния предсердий у больных, резистентных к препаратам IA класса (рандомизированное исследование S . Reimold и соавторов, 1993), она оказалась одинаковой. По данным Е. Antman и соавторов (1990), при лечении больных с пароксизмальной фор мой мерцательной аритмии, резистентной к 1—5 антиаритмическим препаратам, пропафеноном, а при его неэффективности — соталолом на протяжении 6 мес симптоматичные приступы аритмии не повторялись в первом случае у 39 %, а во втором — у 50 % больных.
Несколько плацебо-контролированных исследований показали неспособность дигоксина предотвращать пароксизмы мерцания предсердий ( F . Murgatroyd и соавт., 1993, и др.) и отсутствие его влияния на частоту ритма желудочков при их возникновении ( J . Rawles и соавт., 1990; Е. Galun и соавт., 1991). Таким образом, назначение дигоксина для профилактики пароксизмов мерцания предсердий нецелесообразно.
Как и при лечении артериальной гипертензии, до недавнего времени при медикаментозной профилактике пароксизмов мерцания предсердий исходили только из способности соответствующих препаратов предупреждать возникновение приступов аритмии, считая, что это не может оказать никакого другого, кроме положительного, влияния на клиническое течение заболевания в целом. Тем самым вместо так называемых жестких конечных точек оценки эффективности метода лечения, т. е. его влияния на летальность и частоту тяжелых осложнений, использовалась мягкая, или суррогатная, ко нечная точка — влияние на количество приступов аритмии.
Одним из первых исследований, которое привлекло внимание к тому факту, что эффективное предупреждение пароксизмов мерцательной аритмии с помощью медикаментозной терапии может, как это ни парадоксально, сопровождаться по вышением летальности, был уже упоминавшийся мета-анализ S . Coplen и соавторов (1990) данных 6 рандомизированных ис следований. Как показали его результаты, прием хинидина в течение 1 года после успешной электрической кардиоверсии, повышая частоту сохранения синусового ритма вдвое, сопро вождался увеличением общей летальности в 3,6 раза по сравне-
нию с плацебо. Очевидно, такой отрицательный результат хинидина обусловлен выраженностью его проаритмического действия, в первую очередь хорошо известной способностью вызывать желудочковую тахикардию типа пируэт. Риск ее возникновения, по-видимому, не всегда коррелирует с выраженностью удлинения интервала Q —Т. Повышение общей летальности у больных с пароксизмальной мерцательной аритмией и застойной сердечной недостаточностью при приеме хинидина и новокаинамида отмечали также G . Flaker и соавторы (1992). Исходя из результатов исследования CAST - I и CAST - II (см. ниже), показавших существенное повышение летальности при использовании флекаинида, энкаинида или морицизина по сравнению с плацебо у больных с малосимп-томными желудочковыми аритмиями, перенесших инфаркт миокарда, широкое профилактическое назначение препаратов 1С класса при пароксизмальной мерцательной аритмии у них следует считать преждевременным.
Общепринятых рекомендаций в отношении выбора антиаритмических препаратов для лечения пароксизмальной мерцательной аритмии не существует. Условно можно выделить два возможных подхода к решению этой задачи. Первый из них предусматривает попытку проведения дифференцированной терапии в зависимости от того, с активацией какой части вегетативной нервной системы связано возникновение приступов аритмии. При вагусно-опосредованных пароксиз мах рекомендуют начинать лечение с применения дизопира-мида или хинидина, а (3-адреноблокаторы и дигоксин считают противопоказанными. Если приступы аритмии связаны с повышением активности симпатико-адреналовой системы, теоре тически обоснованным является назначение (3-адреноблокато- ров или, при их неэффективности, пропафенона, обладающего относительно выраженными р-блокирующими свойствами. В случаях отсутствия эффекта или непереносимости переходят к препаратам 1С класса, прежде всего к флекаиниду или соталолу как средствам медикаментозной терапии II ряда. При этом флекаинид, который из всех антиаритмических препаратов обладает наиболее выраженными кардиодепрессив-ным и проаритмическим эффектами, лучше назначать больным более молодого возраста без тяжелой органической патологии
сердечно-сосудистой системы. Соталолу отдают предпочтение при наличии заболеваний сердца, особенно ИБС. В первом случае при резистентности к флекаиниду или пропафе-нону можно назначить соталол. При неэффективности всех перечисленных препаратов прибегают к амиодарону в малых поддерживающих дозах, желательно не более 200 мг в сутки. Использование его во всех случаях, кроме выраженной застойной сердечной недостаточности, как препарата II ряда обусловлено наибольшей частотой побочных явлений, главным образом экстракардиальных, при длительном применении.
Следует отметить, однако, что дифференцированное назначение первоначальной антиаритмической терапии паро-ксизмальной мерцательной аритмии в зависимости от тонуса вегетативной нервной системы на практике часто оказывается невозможным или мало эффективным. Первое обусловлено отсутствием в значительной части случаев четких проявлений активации парасимпатической или симпатической части вегетативной нервной системы перед возникновением приступов аритмии, а второе — главенствующей ролью в их возникновении других факторов.
Учитывая отсутствие данных о большей или меньшей эффективности отдельных антиаритмических препаратов у различных категорий больных с мерцательной аритмией и подчас тяжелые побочные явления, Е. Prystowsky и A . Katz (1997) предложили алгоритм дифференцированного подхода к медикаментозной профилактике пароксизмов мерцания, предусматривающий предупреждение наиболее вероятных в каждом случае осложнений фармакотерапии (табл. 20). При иди-опатической мерцательной аритмии авторы рекомендуют начинать лечение с назначения препаратов, которые можно принимать дважды в день, что наиболее удобно для больных. При этом средством выбора может служить флекаинид как один из наиболее эффективных антиаритмических препаратов, относительно выраженное проаритмическое и кардиоде-прессивное действие которого в данном случае не имеет существенного значения. При наличии органических заболеваний сердца предпочтение отдают препаратам, при приеме которых наименее вероятны возникновение потенциально фатальных желудочковых аритмий и усугубление дисфунк-
ции миокарда. Исходя из этого, у всех таких больных целесообразно воздержаться от назначения флекаинида, а при выраженной застойной сердечной недостаточности единственно возможным антифибрилляторным средством является амиодарон. Поскольку известно, что к образованию ранних последеполяризаций предрасполагает гипертрофия миокарда желудочков, при ее выраженности, как, например, у больных с артериальной гипертензией, антиаритмическим препаратом выбора считают пропафенон, оказывающий минимальное влияние на продолжительность интервала О—Т. При ИБС терапию наиболее целесообразно начинать с назначения соталола
(рацемата), сочетающего в себе свойства препарата III класса и р-адреноблокатора. Во всех случаях при выборе антиаритми ческого средства учитывают также его влияние на ЧСС.
В свете имеющихся данных о повышении летальности весьма спорным представляется вопрос о целесообразности назначения хинидина больным с органическими заболеваниями сердца, даже в качестве антиаритмического препарата II — III ряда. Возможно, в таких случаях резистентности к анти-фибрилляторной терапии более безопасным является медикаментозный или немедикаментозный контроль ЧСС при сохранении мерцательной аритмии.
При оценке эффективности того или иного препарата и решении вопроса о целесообразности его замены другим надо помнить о том, что полностью предотвратить рецидивы мерцания предсердий в течение достаточно длительного времени удается чрезвычайно редко. Достаточным эффектом можно считать уменьшение частоты и продолжительности приступов аритмии, а также тяжести их проявлений. В частности, не следует спешить отменять назначенный препарат после первого возникшего на фоне его приема пароксизма. В этом отношении можно провести аналогию с подходом к лечению стенокардии или застойной сердечной недостаточности, когда вполне приемлемо время от времени дополнительно к плановой терапии принимать нитроглицерин или мочегонные средства.
2.3. Немедикаментозная профилактика пароксизмов мерцательной аритмии в последние годы приобретает широкое распространение, что обусловлено повышением эффективности и устранением риска побочных эффектов, связанных с приемом антиаритмических препаратов. Она применяется при рефрактерности к медикаментозной терапии или ее непереносимости и включает различные методы кате-терной абляции, постоянной ЭКС и хирургического лечения.
Катетерную абляцию при пароксизмальной мерцательной аритмии, не связанной с синдромом Вольффа — Паркин-сона — Уайта, проводят в области предсердно-желудочкового узла и предсердий.
Катетерную абляцию предсердно-желудочкового узла применяют для контроля желудочкового ритма при пароксизмах мерцания предсердий, сопровождающихся нарушениями гемо-
динамики и (или) тягостными симптомами, обусловленными выраженной тахикардией. Она предусматривает создание стой кой полной предеердно-желудочковой блокады и постоянную ЭКС из желудочка. Этого позволяет избежать катетерная модификация предсердно-желудочкового узла, вызывающая за медление проводимости по его быстрому либо медленному пу ти. Положительный эффект удается достичь примерно у 70 % больных. У 16—21 % больных, однако, возникает полная пред- сердно-желудочковая блокада (В. Williamson и соавт., 1994).
Весьма перспективным является линейная абляция предсер дий в целях создания в них нескольких барьеров для циркуляции волн возбуждения. При этом производят также изоляцию легочных вен. Хороший эффект операции, позволяющий полностью отказаться от медикаментозной терапии, достигается примерно у 40 % больных. Метод находится в стадии разработки.
Эффективность постоянной ЭКС для предупреждения пароксизмов мерцательной аритмии у больных с дисфункцией слабости синусового узла обусловлена уменьшением негомогенности проведения в миокарде предсердий и предупреждением образования в них эктопических импульсов, способных индуцировать мерцание, при увеличении частоты пред-сердного ритма.
Важное значение для эффективности ЭКС у больных с па-роксизмальной мерцательной аритмией имеет обеспечение стимуляции предсердий с сохранением физиологической последовательности возбуждения предсердий и желудочков при синусовом ритме, В то же время асинхронная желудочковая ЭКС может способствовать возникновению мерцания предсердий. Как показали ретроспективные наблюдения, при проведении предсердной или двухкамерной ЭКС ( AAI или DDD ) частота приступов мерцательной аритмии составляла 1—3 % в год, тогда как при однокамерной желудочковой ЭКС — 5— 15 %. Более выраженный антиаритмический эффект предсердной ЭКС сопровождался значительным уменьшением подверженности инсульту и застойной сердечной недостаточности ( A . Hesselson и соавт., 1992).
Значительные преимущества ЭКС в режиме AAI по сравнению с Wi у больных с дисфункцией синусового узла в плане
уменьшения рецидивов мерцательной аритмии (14 % против 23 %) и особенно тромбоэмболии (5,5 % против 17,4 %) получили подтверждение в проспективном рандомизированном исследовании Н. Andersen и соавторов (1994). При этом, однако, режим ЭКС не оказывал существенного влияния на летальность и развитие застойной сердечной недостаточности.
Вопрос о влиянии частоты навязанного предсердного ритма на эффективность ЭКС у таких больных остается не изученным.
Имеются указания на возможность дальнейшего улучшения результатов предсердной ЭКС в плане предупреждения приступов мерцательной аритмии при дисфункции синусового узла путем одновременного проведения стимуляции из верхней части правого предсердия и устья сонного синуса, что обеспечивает синхронность возбуждения обоих предсердий (С. Daubert и соавт., 1994; S . Saksena и соавт., 1996) Однако преимущества такого метода ЭКС перед обычной предсердной ЭКС пока не получили убедительного подтверждения.
Хирургическое лечение мерцательной аритмии находится в стадии разработки. Оно преследует цель создания барьеров для ри-энтри в большей части миокарда предсердий, что устраняет условия для их фибрилляции.
Показания к хирургическому лечению в целом такие же, как к катетерной абляции предсердно-желудочкового узла, и включают плохую переносимость мерцательной аритмии (как пароксизмальной, так и устойчивой) и ее рефрактерность к медикаментозной терапии, а также рецидивирование тромбоэмболии, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.
Первыми методами хирургического лечения были различные варианты так называемой изоляции одного или обоих предсердий путем их хирургического разъединения с последующим восстановлением целости с помощью наложения швов. Среди них наиболее эффективной является изоляция обоих предсердий с созданием коридора в области межпред-сердной перегородки для прохождения импульса от синусового к предеердно-желудочковому узлу. В результате синусовый узел становится водителем ритма желудочков, однако основная масса миокарда предсердий, которая оказалась за пределами коридора, продолжает фибриллировать, и их меха-
ническая функция не восстанавливается. Сохраняется и подверженность тромбоэмболиям.
Более радикальной является операция под образным названием maze (сетка). Она заключается в выполнении множе ственных разрезов предсердий с последующим их соединением, что прерывает циркуляцию импульсов в большинстве цепей микрори-энтри и обеспечивает возбуждение обоих предсердий импульсами синусового узла с сохранением в основном нормальной последовательности его распространения. При этом восстанавливается также механическая функция предсердий, что было подтверждено данными допплерэхокар-диографии и магниторезонансной томографии, и устраняются условия для возникновения тромбоэмболии. Опыт выполнения этой операции, который пока относительно невелик, свидетельствует о возможности стойкого восстановления синусового ритма у большинства больных не только с пароксизмальной мерцательной аритмией, но и с ее постоянной формой. У 20— 50 % больных, однако, в послеоперационный период возникает потребность в постоянной ЭКС вследствие развития дисфункции синусового узла, которая, возможно, и не связана с операцией. Это обстоятельство, а также риск послеоперационных осложнений, как при любом достаточно длительном хирургиче ском вмешательстве с искусственным кровообращением, огра ничивают область применения операции maze случаями наибо лее тяжелого течения мерцательной аритмии, не поддающейся всем другим методам лечения. Ее выполнение обосновано так же у больных, которые подлежат кардиохирургической операции по поводу сопутствующего заболевания сердца, в частности митрального порока.
3. Контроль частоты желудочкового ритма проводят как при пароксизмальной, так и при постоянной форме мерцательной аритмии, В последнем случае он служит основным методом лечения, направленным на оптимизацию гемодинамики и предупреждение развития вызываемой тахикардией кардиомиопатии;
Как уже упоминалось, научно обоснованные объективные критерии адекватности контроля ЧСС при мерцательной аритмии отсутствуют. С точки зрения гемодинамики он должен обеспечивать оптимальную величину МОС в покое и его уве-
личение при физической нагрузке, а также максимальную физическую работоспособность. Согласно результатам исследования J . Atwood и соавторов (1988), это отмечалось у 100 % обследованных ими больных с ЧСС в покое менее чем 90 в 1 мин и у 73 % больных с ЧСС в пределах 90—140 в 1 мин. Авторами было показано также, что выраженная тахикардия при максимальной физической нагрузке не обязательно связана с низкой физической работоспособностью. Этот вопрос требует дальнейшего изучения,
Таким образом, очевидно, что при мерцательной аритмии не следует стремиться к снижению ЧСС до величин, которые считаются нормой при синусовом ритме. До разработки объективных индивидуализированных критериев при оценке адекватности контроля желудочкового ритма следует руководствоваться динамикой клинических признаков, главным образом одышки и слабости, и при возможности — результатами определения физической работоспособности больных с помощью нагрузочных тестов, которая должна увеличиваться. Ориентировочная оптимальная ЧСС в покое — 90 и менее в 1 мин, а при физической нагрузке — для мужчин не более чем 227 минус возраст, а для женщин — 207 минус возраст, умноженный на коэффициент 0,6.
У большинства больных с мерцанием предсердий контроль ЧСС достигается с помощью медикаментозных препаратов. Реже, в случаях их неэффективности, прибегают к немедикаментозным методам.
3.1. Медикаментозный контроль частоты ритма желудочков основывается на применении препаратов, удлиняющих эффективный рефрактерный период и замедляющих проведение импульсов в предсердно-желудочковом узле. К ним относятся дигоксин, р-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов верапамил и дилтиазем. Эти препараты не дают столь тяжелых побочных эффектов, как антиаритмические средства IA , 1С и III классов, используемые для купирования и предупреждения пароксизмов мерцания предсердий, что обусловливает лучшую переносимость медикаментозного контроля ЧСС.
Дигоксин замедляет предсердно-желудочковое проведение косвенно, за счет ваготонического эффекта, который ни-
велируется при повышении активности симпатико-адренало-вой системы. Поэтому он значительно хуже снижает ЧСС при физической нагрузке, чем в покое. Недостатком препарата в неотложных ситуациях при пароксизмах мерцательной аритмии является относительно позднее наступление его бради-кардитического действия —через 1—3 ч после внутривенного введения. Дигоксин служит препаратом выбора для контроля ЧСС при постоянной форме мерцания предсердий у больных с застойной сердечной недостаточностью, а также в пожилом возрасте. Внутривенно его обычно назначают, начиная с 0,25— 0,5 мг, затем — по 0,125—0,25 мг каждые 2—6 чг но не более 1—1,5 мг за 24 ч. Нагрузочная доза для приема внутрь — 0,75— 1,5 мг в течение первых суток в 3—4 приема. Поддерживающая доза для внутривенного введения и приема внутрь — 0,125—0,25 мг.
В отличие от дигоксина, р-адреноблокаторы, вера-памил и дилтиазем у больных с мерцательной аритмией вызывают уменьшение ЧСС не только в покое, но и при физической нагрузке, а при внутривенном введении их действие наступает быстро — через 5—10 мин. Урежение ритма желудочков при физической нагрузке при применении этих препаратов не сопровождается, однако, увеличением физической работоспособности и поглощения кислорода, которые на фоне терапии (3-адреноблокаторами в ряде случаев даже уменьшаются (М. Matsuda и соавт., 1991). Последнее может быть связано с их отрицательным инотропным эффектом и способностью повышать ОПСС либо с неблагоприятным влиянием на гемодинамику такого ограничения ЧСС при нагрузке.
Р-Адреноблокаторы и урежающие ЧСС блокаторы кальциевых каналов лучше применять при отсутствии выраженной сердечной недостаточности. Их можно с успехом сочетать с дигоксином, что позволяет использовать меньшие дозы.
В неотложных ситуациях пропранолол назначают внутривенно, начиная с 1 мг в 1 мин, до общей дозы 5 мг. При недостаточном эффекте и стабильности гемодинамики препарат вводят дробно повторно до достижения дозы 0,15 мг/кг. Поддерживающая доза при приеме внутрь — 20—80 мг каждые 6—8 ч.
Вместо внутривенно вводимого пропранолола можно использовать эсмолол, оказывающий более кратковременное действие, что предпочтительнее при признаках сердечной недостаточности. Его вводят сначала обычно в дозе 500 мкг/кг в виде болюса, а затем переходят на внутривенную инфузию с титрованием дозы до достижения желаемой ЧСС в пределах 50—300 мкг/кг в 1 мин.
Верапамил вводят внутривенно струйно в дозе 5—10 мг. Поскольку при этом его действие заканчивается через 20— 30 мин, может возникать необходимость в повторных введениях в виде болюса или инфузии в средней дозе 0,005 мг/кг в 1 мин под контролем ЧСС и АД ввиду возможности выраженной брадикардии и артериальной гипотензии. Внутрь препарат назначают по 40—160 мг 3 раза в сутки, а ретардные формы — по 240—360 мг в сутки.
В качестве альтернативы верапамилу можно использовать дилтиазем. Его внутривенное введение начинают с 0,25 мг/кг в виде болюса. При недостаточном эффекте через 15 мин вводят повторно в виде болюса в дозе 0,25—0,35 мг/кг, после чего при желании для продолжения контроля ЧСС можно перейти на инфузию препарата со скоростью 5—15 мг в 1 ч. Доза дилтиазема для приема внутрь— 180—360 мг в сутки. Препарат в обычной (неретардной) форме назначают каждые 8 ч, а в ретардной — 1 раз в сутки.
Для контроля частоты желудочкового ритма при мерцатель ной аритмии можно использовать также соталол и амиодарон, так как они обладают способностью замедлять предсердно-желудочковую проводимость, Назначение амиодарона в малых дозах предпочтительно при застойной сердечной недостаточности.
Настоящие рекомендации не распространяются на мерцательную аритмию при синдроме Вольффа — Паркинсона — Уайта, лечение которой имеет существенные отличия (см. соответствующие разделы).
3.2. Немедикаментозные методы контроля ЧСС используют у симптоматичных больных с постоянной формой мерцательной аритмии при неэффективности или непереноси мости медикаментозной терапии. При тахисистолической фор ме мерцания предсердий выполняют катетерную абляцию или
модификацию предсердно-желудочкового узла. При стойкой брадикардии, которая часто связана с сопутствующим поражением проводящей системы сердца, имплантируют постоянный электрокардиостимулятор. Стимуляцию проводят из желудоч ка в режиме по требованию ( demand ). Перед имплантацией электрокардиостимулятора следует убедиться в том, что беспокоящие больного симптомы — слабость, головокружение, поте ря сознания — связаны с паузами. Постоянная желудочковая ЭКС необходима также после абляции предсердно-желудочко вого узла.
4. Предупреждение тромбоэмболии. Системные тромбоэмболии, прежде всего в сосуды головного мозга, — достаточно частое осложнение мерцательной аритмии, которое может развиваться при любой ее форме, а также в ранние сроки после успешной предсердной дефибрилляции (так называемые нормализационные тромбоэмболии). Поэтому их профилактика является важной составной частью лечения при этом нарушении ритма.
4.1. Профилактику нормализационных тромбоэмболии с помощью антикоагулянтов непрямого действия при отсутствии противопоказаний проводят при плановой и экстренной электрической кардиоверсии и фармакологическом восстановлении синусового ритма, независимо от этиологии мерцательной аритмии. Хотя контролированные проспективные исследования ее эффективности отсутствуют, ретроспективные наблюдения свидетельствуют о том, что у больных с устойчивой мерцательной аритмией прием антикоагулянтов непрямого действия до и после кардиоверсии позволяет уменьшить частоту нормализационных тромбоэмболии примерно с 5 до 1 % (С. Bjerkelund , О. Orning , 1969, и др.). Со гласно современным рекомендациям Американского кардиологического колледжа, назначение антикоагулянтов непрямого действия в полной терапевтической дозе (протромбиновый индекс около 50 %) показано всем больным с мерцательной аритмией, давность которой превышает 2 сут или неизвестна, в течение 3 нед до кардиоверсии и 4 нед после нее (Е. Prystow - cky и соавт., 1996). У больных из группы высокого риска несмотря на сохранение синусового ритма антикоагулянтную те рапию целесообразно продолжать в прежних дозах неопреде-
ленно долго, под контролем протромбинового индекса. К этой категории относятся больные с митральными пороками ревматического генеза, с имплантированными клапанами сердца, а также подверженные частым рецидивам мерцательной аритмии.
При необходимости в электроимпульсной терапии по срочным показаниям непосредственно перед ее проведением вводят гепарин, а затем, как при плановой кардиоверсии, назначают антикоагулянты непрямого действия сроком на 4 нед.
При возникновении пароксизма мерцания предсердий после отмены антикоагулянтов непрямого действия для уменьшения риска возникновения тромбоэмболии их прием целесообразно возобновить как можно раньше.
В последние годы все больший интерес вызывает методика проведения плановой кардиоверсии под контролем чреспище-водной эхокардиографии (схема 2). Отсутствие видимых тром бов в левом предсердии позволяет не откладывать электроим пульсную терапию на 3 нед, а выполнить ее тотчас после дости жения терапевтической гипокоагуляции с помощью гепарина или антикоагулянтов непрямого действия, При этом уменьше ние продолжительности мерцания предсердий способствует предупреждению их электрического и морфологического ремо- делирования и тем самым снижает вероятность возобновления мерцательной аритмии после кардиоверсии. Предварительные результаты свидетельствуют об отсутствии случаев тромбоэм болии при использовании такого подхода ( W . Manning и соавт., 1995; A . Klein и соавт., 1997), что позволяет в настоящее время считать его приемлемым для больных, у которых имеются про тивопоказания к назначению антикоагулянтов. До получения убедительных доказательств безопасности кардиоверсии под контролем чреспищеводной эхокардиографии в нескольких не давно начатых крупных рандомизированных исследованиях ( ACUTE и др.) ее расширенное клиническое применение не ре комендуют.
4.2. Профилактика тромбоэмболии у больных с постоянной и пароксизмальной формами мерцательной аритмии. Как уже было сказано, наибольший риск тромбоэмболических осложнений мерцательной аритмии, прежде всего инсульта, отмечается у больных с митральными
пороками ревматического генеза. Поэтому они являются абсолютным показанием к профилактическому назначению антикоагулянтов непрямого действия даже при отсутствии доказательств эффективности такой терапии в плаце б о-контролированных исследованиях, выполнение которых невозможно по этическим соображениям.
Не столь очевидной до недавнего времени была целесообразность профилактики тромбоэмболии при мерцательной аритмии неревматического генеза, при которой риск их возникновения значительно меньше. Изучению этого вопроса бы ли посвящены 5 проспективных плацебо-контролированных исследований, охватывающих в общей сложности 2621 больно го с постоянной и пароксизмальной формами мерцания предсердий {табл. 21). Несмотря на различия контингента больных, дизайна и целевого уровня гипокоагуляции, 4 из этих исследо ваний показали достоверное снижение частоты инсульта и периферических тромбоэмболии при лечении антикоагулянтами непрямого действия (варфарином) по сравнению с применением плацебо на 67—87 % в год. В пятом исследовании CAFA ( Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation study — Канадское исследование антикоагулянтной терапии при мерцательной аритмии) статистическая достоверность выявленного уменьше ния риска тромбоэмболии не была достигнута из-за его преждевременного прекращения по этическим соображениям после опубликования положительных результатов более ранних исследований. В целом, по данным мета-анализа ( Risk factors for stroke and effbicacy of antithrombotic therapy in atrial fibril lation , 1994), длительное применение антикоагулянтов непрямого действия у больных с мерцательной аритмией неревматического генеза позволяет снизить риск инсульта и периферических тромбоэмболии по сравнению с использованием плацебо с 4,52 до 1,4 %, или на 69 % (р < 0,001). Это равносильно предотвращению 31 случая этих осложнений на каждые 1000 больных, лечившихся в течение 1 года.
Антикоагулянтная терапия является еще более эффективной в плане вторичной профилактики инсульта у больных с мерца тельной аритмией, перенесших транзиторную ишемическую атаку или малый инсульт. Как показали результаты многоцент рового исследования EAFT (European Atrial Fibrillation Trial
Европейское исследование мерцательной аритмии, EAFT stu dy group , 1993), включившего 1007 таких больных, прием вар-фарина способствовал уменьшению частоты инсульта до 4 % в год по сравнению с 12 % в группе больных, получавших плацебо, т. е. на 66 % (р < 0,001). Это равносильно предотвращению примерно 90 таких сосудистых катастроф при лечении 1000 больных в течение 1 года.
Хотя в настоящее время после проведения контролированных исследований эффективность профилактической терапии антикоагулянтами непрямого действия при мерцательной аритмии неревматического генеза не вызывает сомнений, ее оборотной стороной является повышение риска возникновения тяжелых кровотечений — внутричерепных и (или) требующих переливания крови. По данным исследования CAFA ( S . Connolly и соавт., 1991), их частота составила 2,5 % в год (при приеме плацебо — 0,5 %). Близкие цифры приводят и другие авторы ( EAFT study group , 1993, и др.).
Риск кровотечений возрастает с увеличением степени гипо-коагуляции, т, е. снижения протромбинового индекса, и длительности антикоагулянтной терапии, что особенно выражено у больных пожилого и старческого возраста. В связи с этим возникли вопросы о возможности замены антикоагулянтов непрямого действия ацетилсалициловой кислотой и использовании малых доз антикоагулянтов.
Сравнительные исследования эффективности ацетилсалициловой кислоты и плацебо немногочисленны, а их результаты противоречивы. В упоминавшихся исследованиях AFASAK ( Atrial Fibrillation , Aspirin and Anticoagulant Therapy study — Исследование аспирина и антикоагулянтной терапии при мерцательной аритмии, P . Petersen и соавт., 1989) и EAFT ( EAFT study group , 1993) показано, что прием ацетилсалициловой кислоты в дозах соответственно 75 и 300 мг в сутки не приводил к существенному уменьшению частоты тромбоэмболии. В то же время, по данным исследования SPAFT ( Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study — Предупреждение инсульта при мерцательной аритмии, SPAF Investigators , 1991), применение этого препарата в дозе 325 мг в сутки способствовало снижению риска этих осложнении на 44 % (с 6,3 до 3,6 %; р < 0,01).
Для определения места ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбоэмболических осложнений мерцательной аритмии решающее значение имеют данные прямых сравнительных исследований эффективности ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов непрямого действия. Как показали результаты исследования SPAF - II ( Stroke Prevention in Atri al Fibrillation - H study — Предупреждение инсульта при мерцательной аритмии-П, SPAF - II Investigators , 1994), в которое вошли 715 больных, среди пациентов в возрасте до 75 лет частота ишемического инсульта при лечении ацетилсациловой кислотой (325 мг в сутки) и варфарином в полной дозе была практически одинаковой — соответственно 1,9 и 1,3 % в год. Однако у больных более старшего возраста отмечалась тенденция (р < 0,05) к меньшей подверженности ишемическому инсульту на фоне терапии варфарином, чем аспирином (соответственно 3,6 и 4,8 %). Вместе с тем, за счет роста числа геморрагических инсультов общая частота инсультов со стойки ми остаточными явлениями у больных этой возрастной группы при лечении обоими препаратами оказалась одинаковой — соответственно 4,3 и 4,6 %. Следует отметить и значительное увеличение риска тяжелых кровотечений в целом, частота которых при приеме антикоагулянтов непрямого действия составила 4,2 % по сравнению с 1,6 % у получавших ацетилеалици- ловую кислоту (р = 0,04). Этого не отмечалось у больных в возрасте до 75 лет.
Близкие результаты были получены в итальянском многоцентровом исследовании SIFA ( A . Popolo , 1998), в ходе которого не удалось обнаружить существенных преимуществ варфарина перед индобруфеном в отношении частоты возникновения инсульта.
Данные обоих сравнительных исследований позволяют счи тать ацетилсалициловую кислоту альтернативой антикоагулян там непрямого действия для профилактики тромбоэмболии при невозможности применения последних, как, например, при от сутствии условий для контроля протромбинового индекса и вы сокой артериальной гипертензии, а также у больных с низким риском тромбоэмболических эпизодов.
Оценке эффективности малых доз антикоагулянтов непрямого действия по сравнению с терапевтическими посвящен
ряд начатых недавно рандомизированных контролированных исследований — SPAF - III , AFASAK - II и PATAF ( Primary pre vention of Arterial Thromboembolism in patients with Atrial Fibrillation — Первичная профилактика артериальных тромбоэмболии у больных мерцательной аритмией). Как показали предварительные результаты SPAF - III ( P . Cowburn , J . Cleland , 1996), при лечении больных с неревматической мерцательной аритмией высокого риска (т. е. имевших 1 и более фактор риска, в большинстве случаев застойную сердечную недостаточность) малыми дозами варфарина частота инсульта повысилась до 7,9 % в год (при приеме полных доз этого пре парата она составляла 1,9 % в год). Таким образом, при проведении антикоагулянтной терапии для предупреждения тромбо эмболии у больных с мерцательной аритмией следует использовать общепринятые дозы этих препаратов, обеспечивающие терапевтический уровень гипокоагуляции.
Исходя из представленных результатов контролированных исследований и рекомендаций, имеющихся в литературе ( F . Murgatroyd , A . Cammr 1995, и др.), при профилактике тромбоэмболических осложнений мерцательной аритмии неревматической этиологии целесообразно придерживаться следующей тактики. Больные в возрасте до 65 лет, не имеющие факторов риска этих осложнений (перечислены выше), в связи с низкой вероятностью тромбоэмболии не нуждаются в медикаментозной профилактике. К этой категории относятся и больные с идиопатической мерцательной аритмией. При наличии органических заболеваний сердца, которые не являются, однако, факторами риска, например ИБС без застойной сердечной недостаточности, достаточно назначить ацетилсалициловую кислоту в суточной дозе 325 мг. У больных моложе 75 лет с факторами риска тромбоэмболии следует отдать предпочтение антикоагулянтам непрямого действия. У больных в возрасте старше 75 лет параллельно с ростом профилактической эффективности этих препаратов повышается и риск связанных с ними тяжелых кровотечений, поэтому в каждом случае вопрос о выборе антитромботического препарата решается индивидуально. При отсутствии противопоказа ний ацетилсалициловую кислоту назначают также во всех тех случаях, когда применить антикоагулянты непрямого действия
невозможно, но их использование целесообразно. Нерешенным остается вопрос о методике профилактики тромбоэмболии у больных гипертиреозом.
Прогноз. По данным P . Petersen и J . Godtfredsen (1984), наблюдавших 4600 больных с мерцательной аритмией, летальность в течение 1 года колебалась от 0,2 до 16 % и была наибольшей у стационарных больных пожилого возраста. Как показало наблюдение за 98 больными с мерцательной аритмией и 490 лицами контрольной группы в течение 22 лет в рамках фремингемского исследования, развитие мерцания предсердий значительно повышает общую летальность примерно в 1,7 раза как у мужчин, так и у женщин, за счет случаев смерти, связанной с сердечно-сосудистой патологией ( W . Kannel и соавт., 1982). Это главным образом обусловлено более тяжелым течением сердечно-сосудистых заболеваний, которые приводят к возникновению аритмии, и лишь отчасти связано с ее тромбоэмболическими осложнениями. У больных с идиопатической мерцательной аритмией отдаленный прогноз относительно благоприятный.
Первичная профилактика состоит главным образом в активном лечении заболеваний, которые могут приводить к развитию мерцательной аритмии, прежде всего артериальной гипертензии и застойной сердечной недостаточности. У больных с дисфункцией синусового узла ее предупреждению способствует проведение двухкамерной ЭКС вместо однокамерной желудочковой. У больных, которым показано кардиохирургическое вмешательство, эффективно назначение р-адреноблокаторов перед операцией.