Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистола — это преждевременное возбуждение и сокращение желудочков, вызываемое импульсом, который образуется в клетках проводящей системы сердца дистальнее бифуркации пучка Гиса или в волокнах сократительного миокарда желудочков.
Эпидемиология. Желудочковая экстрасистолия является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма. Ее частота зависит от метода диагностики и контингента обследуемых. При регистрации ЭКГ в 12 отведениях в покое желудочковые экстрасистолы определяются примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, тогда как при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч их частота составляет 50 %. Хотя большинство из них представлено единичными экстрасистолами, могут выявляться и сложные формы (см. ниже). Распространенность желудочковых экстрасистол значительно возрастает при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся поражением миокарда желудочков, коррелируя с выраженностью его дисфункции. Независимо от наличия или отсутствия патологии сердечнососудистой системы частота этого нарушения ритма увеличивается с возрастом. Отмечена также связь возникновения желудочковых экстрасистол со временем суток. Так, в утренние часы они наблюдаются чаще, а ночью, во время сна, — реже. Результаты многократного проведения холтеровского монито-рирования ЭКГ показали значительную вариабельность количества желудочковых экстрасистол за 1 ч и за 1 сут, что значительно затрудняет оценку их прогностического значения и эффективности лечения.
Этиология. Как уже было сказано, желудочковая экстрасистолия возникает как при отсутствии органических заболеваний сердца, так и при их наличии. В первом случае она часто (но не обязательно!) связана со стрессом, курением, употреблением кофе и спиртных напитков, вызывающими повышение активности симпатико-адреналовой системы. Однако у значительной части здоровых лиц экстрасистолы возникают без видимой причины.
Хотя желудочковая экстрасистолия может развиваться при любом органическом заболевании сердца, ее самой частой причиной является ИБС. По данным P . Podrid и P . Kowey (1996), при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч она выявляется у 90 % таких больных. Возникновению желудочковых экстрасистол подвержены больные как с острыми коронарными синдромами, так и с хронической ИБС, особенно перенесшие инфаркт миокарда. При этом они возникают или в результате первичной электрической нестабильности миокарда, обусловленной ишемией и реперфузи-ей, или вторично по отношению к нарушениям кардиогемо-динамики. К острым сердечно-сосудистым заболеваниям, которые являются наиболее распространенными причинами желудочковой экстрасистолии, следует отнести также мио- и перикардит, а к хроническим — различные формы кардиоми-опатий и гипертензивное сердце, при которых ее возникновению способствует развитие гипертрофии миокарда желудочков и застойная сердечная недостаточность. Несмотря на отсутствие последних, желудочковые экстрасистолы часто встречаются при пролапсе митрального клапана. К их возможным причинам относятся также такие ятрогенные факторы, как передозировка сердечных гликозидов, применение Р-адреностимуляторов и, в ряде случаев, мембраностабилизи-рующих антиаритмических препаратов, особенно при наличии органических заболеваний сердца.
Патофизиологические механизмы. Электрофизиологические механизмы желудочковой экстрасистолии включают ри-энтри, повышение автоматизма эктопического очага и триггер- ную активность вследствие ранних и поздних последеполяри-заций. Созданию условий для реализации этих механизмов способствуют ишемия и гипоксия миокарда, активация симпа-тико-адреналовой и ангиотензивной систем, дилатация желудочков и наличие очагов кардиосклероза и аневризмы. На ри-энтри или триггерную активность могут указывать фиксированный интервал сцепления экстрасистол. В отличие от этого в основе парасистолии, для которой характерна вариабельность интервала сцепления (см. ниже), лежит повышение авто матизма эктопического очага с блокадой входа, которая защищает его от разрядки импульсами основного (в большинстве
случаев синусового) ритма. Последние, создавая вокруг пара-систолического очага поле рефрактерности, позволяют лишь отдельным эктопическим импульсам распространиться за его пределы и вызвать деполяризацию миокарда желудочков.
В большинстве случаев желудочковые экстрасистолы не оказывают существенного влияния на кардиогемодинамику, Умень шение УОС при преждевременном сокращении желудочков как результат укорочения периода наполнения обычно компенсируется его увеличением при очередном сокращении, следую щем после компенсаторной паузы. При наличии органических заболеваний сердца частые и групповые экстрасистолы могут вызывать снижение МОС, особенно при брадикардии и застойной сердечной недостаточности, при которой компенсаторные возможности механизма Франка — Старлинга ограничены. Этому подвержены, в частности, больные с желудочковой бигеминией (см. ниже), тогда как три- и квадригеминия не приводят к существенным нарушениям кардиогемодинами-ки, У больных ИБС вызываемые частой экстрасистолией нару шения внутрисердечной гемодинамики могут сопровождаться существенным уменьшением коронарного кровотока и развитием ишемии миокарда.
Классификация желудочковых экстрасистол основывается на представлении об их прогностическом значении, т. е. степени риска внезапной смерти (см, ниже). Ее оценка, однако, весьма затруднена, так как в значительной степени зависит также от наличия и тяжести органического заболевания сердца и функции левого желудочка,
Наибольшее распространение получила классификация В. Lown и М. Wolf (1971), первоначально разработанная при менительно к больным ИБС, которая предусматривает выделение 5 классов желудочковых экстрасистол. К I классу относятся единичные редкие желудочковые экстрасистолы (менее 1 в 1 мин или 30 в 1 ч), ко II классу — единичные частые (более 1 в 1 мин или 30 в 1ч), к III — полиморфные, т. е. имеющие различную форму в одном и том же отведении ЭКГ, что в большинстве случаев свидетельствует об образовании эктопических импульсов в разных участках миокарда желудочков. IV класс включает групповые желудочковые экстрасистолы, в том числе IVA — парные и ГУБ — залповые из 3—5 импуль-
сов подряд. Последние относятся к желудочковой тахикардии. V класс представлен так называемыми ранними желудочковыми экстрасистолами типа R на Г, которые накладываются на зубец Т предшествующего желудочкового комплекса и свидетельствуют о выраженной негомогенности реполяри-зации. Экстрасистолы III — V класса часто называют экстрасистолами высокой степени, а IV класса — сложными. Это так называемые триггерные желудочковые эктопические аритмии, способные вызывать возникновение их потенциально летальных форм — стойкую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Клиника. Жалобы отсутствуют или состоят в ощущении замирания или толчка, связанного с усиленным постэк-страсистолическим сокращением. При этом наличие субъективных ощущений и их выраженность не зависят от частоты и причины экстрасистол. При частых экстрасистолах у больных с тяжелыми заболеваниями сердца изредка отмечаются слабость, головокружение, ангинозная боль и нехватка воздуха.
При объективном исследовании время от времени определяется выраженная пресистолическая пульсация шейных вен, возникающая, когда очередная систола правого предсердия происходит при закрытом трехстворчатом клапане вследствие преждевременного сокращения желудочков. Эта пульсация носит название венозных волн Корригана.
Артериальный пульс аритмичен, с относительно длинной паузой после внеочередной пульсовой волны {так называемая полная компенсаторная пауза, см. ниже). При частых и групповых экстрасистолах может создаваться впечатление о наличии мерцательной аритмии. У части больных определяется дефицит пульса.
При аускультации сердца звучность I тона может меняться вследствие асинхронного сокращения желудочков и предсердий и колебаний продолжительности интервала Р—О. Внеочередные сокращения могут сопровождаться также расщеплением II тона.
Диагностика. Желудочковая экстрасистолия диагностируется на основании характерных электрокардиографических признаков, к которым относятся (рис. 34):
1) преждевременные (внеочередные) желудочковые ком
плексы без предшествующих зубцов Р;
2) уширение комплекса QRS экстрасистолы (> 0,12 с), вслед
ствие не одновременной, а последовательной деполяризации
желудочков, подобно тому, как это происходит при блокаде
одной из ножек пучка Гиса;
3} изменение формы экстрасистолического комплекса QRS по сравнению с таковой при синусовом ритме вследствие изменения направления вектора деполяризации желудочков. При этом полярность зубца Т противоположна полярности комплек са QRS ;
4) компенсаторная пауза после экстрасистолы полная, т. е. интервал между двумя последовательными желудочковыми комплексами синусового ритма, между которыми находится экстрасистола, равен удвоенному интервалу R — R синусового ритма. Это обусловлено замедлением или полной блокадой ретроградного проведения преждевременного желудочкового импульса к предсердиям через предсердно-желудочковый узел, который в это время обычно находится в состоянии рефрак-терности. В результате внеочередная волна возбуждения не достигает синусового узла и не разряжает его, и предсердия возбуждаются под влиянием очередного импульса синусового ритма, что находит отражение на ЭКГ в виде положительного зубца Р. В зависимости от интервала сцепления этот зубец Р располагается перед комплексом QRS экстрасистолы (при так называемых поздних экстрасистолах), накладывается на него или регистрируется после желудочкового комплекса экстрасистолы (при ранних экстрасистолах). При брадикар-дии желудочковые экстрасистолы могут вклиняться между двумя импульсами синусового ритма, не сопровождаясь компенсаторной паузой и не изменяя его частоту, Такие экстрасистолы носят название вставочных.
Следует подчеркнуть, что ни один из этих диагностических признаков желудочковой экстрасистолии не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью. В отдельных случаях комплекс QRS такой экстрасистолы может быть не измененным по ширине и полярности, а расстояние между ней и предшествующим желудочковым комплексом мало отличаться от величины интервалов R — R синусового ритма. Не явля-
я
ется строго обязательным и наличие полной компенсаторной паузы, которая укорачивается, если преждевременный импульс проводится к предсердиям в ретроградном направлении и, достигнув синусового узла, разряжает его. Впечатление неполной компенсаторной паузы может создаваться также в случаях, когда за желудочковой экстрасистолой следует выскальзывающий предсердный или предсердно-желудочковый узловой импульс.
Особой формой желудочковой экстрасистолии является па-расистолия, источником которой служит защищенный от проникновения импульсов синусового ритма эктопический очаг в миокарде желудочков. Для нее характерна следующая триада электрокардиографических признаков:
1) непостоянство величин интервала сцепления между эктопическими и предшествующими синусовыми импульсами;
2) правило общего делителя, т. е. кратность интервалов между парасистолами одной и той же величине общему делителю. При этом возможны большие или меньшие изменения длины парациклов, обусловленные изменчивостью автоматизма пара-систолического очага под влиянием синусовых импульсов и изменениями проводимости в окружающем его миокарде;
3) сливные комплексы, образующиеся, когда одна часть
миокарда желудочков возбуждается синусовым импульсом, а
другая — парасистолическим.
Подобно суправентрикулярным, желудочковые экстрасистолы могут носить характер аллоритмии, т. е. возникать упорядоченно, чередуясь с синусовыми импульсами в определенной последовательности. Чередование 1 синусового и 1 экстрасистолического комплекса носит название бигеминии, 2 синусовых и 1 экстрасистолического — тригеминии, 3 синусовых и 1 экстрасистолического — квадригеминии, Величина интервала сцепления таких экстрасистол остается постоянной.
Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с суправентрикулярными экстрасистолами. При этом учитывают ширину и форму желудочкового комплекса экстрасистолы и величину компенсаторной паузы. Наличие хотя бы одного из характерных изменений этих признаков позволяет поставить правильный диагноз.
Изредка при редком ритме сердца поздние желудочковые экстрасистолы приходится отличать от выскальзывающих комплексов идиовентрикулярного ритма. В пользу последних свидетельствует отсутствие полной компенсаторной паузы.
В целом диагноз желудочковой экстрасистолии основывается на данных ЭКГ и обычно не представляет сложности.
Течение и прогноз желудочковой экстрасистолии зависят от ее формы, наличия или отсутствия органических заболеваний сердца и выраженности дисфункции миокарда желудочков. Доказано, что у лиц без структурной патологии сердечно-сосудистой системы желудочковые экстрасистолы, даже частые и сложные, не оказывают существенного влияния на прогноз (Н. Kennedy и соавт., 1985). В то же время при наличии органического поражения сердца желудочковые экстрасистолы могут существенно повышать риск внезапной сердечной смерти и общую летальность, инициируя стойкую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Этот факт базируется главным образом на результатах исследований у больных, перенесших инфаркт миокарда. Обнаружение у этих пациентов сложных форм желудочковых экстрасистол при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 1 ч связано с увеличением частоты внезапной смерти в течение последующих 3 лет в 3 раза и общей летальности более чем в 2 раза ( W . Ruberman и соавт., 1977, и др.). При этом степень риска возрастает как с увеличением класса экстрасистолии, от минимальной при мономорфной до умеренной при парной и выраженной — при залповой экстрасистолии, так и с повышением ее частоты, будучи существенной при наличии более чем 10 преждевременных желудочковых сокращений в 1 ч ( R . Schulze и соавт., 1977; J . Bigger и соавт., 1984; Gissi -3, 1994). Риск внезапной смерти у таких больных возрастает при выраженной дисфункции левого желудочка. Так, по данным J . Bigger и соавторов (1984), через 2 года после инфаркта ми-|Окарда летальность больных с залповыми желудочковыми 1экстрасистолами или нестойкой желудочковой тахикардией и ФВ более 50 % составила 12 % в то время как при ФВ менее 130 % — 42 %. Повышенный риск стойкой желудочковой тахи кардии, фибрилляции желудочков и внезапной смерти при [наличии частых и сложных желудочковых экстрасистол от-
мечается также у больных с системной артериальной гипер-тензией с гипертрофией левого желудочка, особенно сопровождающейся нарушениями реполяризации на ЭКГ, при хронической ИБС и острых коронарных синдромах, а также при стенозе устья аорты, идиопатической гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиях. Существенное увеличение и общей летальности таких больных позволяет предположить, что желудочковая экстрасистолия высокой степени не только служит триггером потенциально фатальных желудочковых аритмий, но и является показателем тяжести заболеваний сердца.
При пролапсе митрального клапана, несмотря на значительную распространенность симптоматичных желудочковых экстрасистол, в том числе частых и высокой степени, вероятность стойкой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков крайне мала. Имеются указания на некоторое повышение риска при наличии у таких больных неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т в отведениях II , III и aVF ( W . Pocock и соавт., 1984), что, однако, не подтверждается данными ряда других исследователей,
Окончательно не определено и прогностическое значение желудочковых экстрасистол, которые появляются только во время или сразу после физической нагрузки.
Лечение и вторичная профилактика при желудочковой экстрасистолии преследуют 2 цели — устранить связанные с ней симптомы и улучшить прогноз. При этом учитывают класс экстрасистолии, наличие органического заболевания сердца и его характер и выраженность дисфункции миокарда, определяющие степень риска потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти.
У лиц без клинических признаков органической кардиаль-ной патологии бессимптомная желудочковая экстрасистолия, даже высоких градаций по В. Lown , не требует специального лечения. Пациентам необходимо объяснить, что аритмия носит доброкачественный характер, рекомендовать диету, обогащенную солями калия, и исключение таких провоцирующих факторов, как курение, употребление крепкого кофе и алкоголя, а при гиподинамии — повышение физической активности. С этих немедикаментозных мероприятий начинают лече-
ние и в симптоматичных случаях, переходя к медикаментозной терапии только при их неэффективности. Препаратами I ряда при лечении таких больных являются седативные средства (фитопрепараты или малые дозы транквилизаторов, например диазепам по 2,5—5 мг 3 раза в сутки) и (3-адрено-блокаторы. У большинства больных они дают хороший симптоматический эффект, причем не только за счет уменьшения количества экстрасистол, но и, независимо от него, в результате седативного действия и уменьшения силы постэкстра-систолических сокращений. Лечение (3-адреноблокаторами начинают с малых доз, например по 10—20 мг пропранолола (обзидана, анаприлина) 3 раза в сутки, которые при необходимости повышают под контролем ЧСС. У некоторых больных, однако, замедление частоты синусового ритма сопровождается увеличением количества экстрасистол. При исходной бра-дикардии, связанной с повышенным тонусом парасимпатической части вегетативной нервной системы, свойственным лицам молодого возраста, купированию экстрасистолии может способствовать увеличение автоматизма синусового узла с помощью таких средств, оказывающих холинолитическое действие, как препараты красавки (таблетки беллатаминала, белла-ида и др.) и итропиум.
В относительно редких случаях неэффективности седатив-ной терапии и коррекции тонуса вегетативной нервной системы, при выраженном нарушении самочувствия больных приходится прибегать к таблетированным антиаритмическим препаратам IA (ретардная форма хинидина, новокаинамид, дизопирамид), IB (мексилетин) или 1С (флекаинид, пропафе-нон) классов. В связи со значительно большей частотой побочных эффектов по сравнению с р-адреноблокаторами и благоприятным прогнозом у таких больных назначения им мембраностабилизирующих средств следует по возможности избегать.
Р-Адреноблокаторы и седативные средства являются препаратами выбора и при лечении симптоматической желудочковой экстрасистолии у больных пролапсом митрального клапана. Как и в случаях отсутствия органических заболевании сердца, применение антиаритмических препаратов I класса оправдано только при выраженном нарушении самочувствия
больных, несмотря на медикаментозную коррекцию нарушений тонуса вегетативной нервной системы, и наличии залповых экстрасистол или эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии.
Желудочковые аритмии высокой степени, возникающие при таких острых заболеваниях и состояниях, как острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и острая сердечная недостаточность во время и после кардиохирургических операций, существенно не отягощают прогноз ( L . Vismara и соавт., 1975) и не требуют длительного лечения. Для их купирования показано внутривенное введение лекарственных средств — р-адреноблокаторов (при возможности), лидокаина (в виде болюса по 50—100 мг с последующей инфузией 1— 4 мг в 1 мин) или новокаинамида (1—4 мг в 1 мин). Назначение этих препаратов (кроме р-адреноблокаторов) в профилактических целях себя не оправдало и в настоящее время его не рекомендуют. У значительной части таких больных купирование и предупреждение желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков, достигается с помощью оптимизации лечения основного заболевания (см. ниже), коррекции гипоксии, нарушений электролитного баланса и КОС. При экстрасистолии, связанной с передозировкой сердечных гликозидов, кроме этих общих мероприятий и ускорения выведения гликозида из организма, применяют препараты IA и В классов, среди которых наиболее эффективен дифенин.
Как показали исследования последних 10 лет, проведенные у больных, перенесших инфаркт миокарда, эмпирическая антиаритмическая терапия препаратами I класса, обеспечиваю-щая купирование сложных форм и значительное уменьшение общего количества экстрасистол по данным холтеровского мо- ниторирования ЭКГ, не только не снижает риск неблагоприятного исхода, но и способна существенно ухудшать прогноз. Наиболее важным из этих исследований является многоцентро вое контролированное исследование CAST ( Cardiac Arrhythmia Suppression Trial — Исследование эффективности подавления сердечных аритмий), которое во многом изменило наши взгля ды на проблему лечения желудочковых аритмий. Оно охватило 1727 постинфарктных больных, у которых при холтеров-ском мониторировании ЭКГ были обнаружены 6 и более же-
лудочковых экстрасистол в 1 ч. Как показали полученные результаты, применение энкаинида (по 35—50 мг 3 раза в сутки) или флекаинида (по 100—150 мг 2 раза в сутки) в течение в среднем 10 мес, несмотря на хороший непосредственный антиаритмический эффект, приводило к повышению частоты смерти от аритмии до 4,5 % по сравнению с 1,2 % в группе больных, получавших плацебо, и общей летальности — соответственно до 7,7 и 3 % ( A . Epstein и соавт., 1991). По этой причине было преждевременно прекращено и исследование CAST - II , в котором сравнивали эффективность морицизина (по 200 мг 3 раза в сутки) и плацебо ( CAST - II Investigators , 1992). К сходному выводу пришли К. Тео и соавторы (1993) при мета-анализе результатов 59 рандомизированных исследований эффективности препаратов IA класса хинидина, новокаи-намида, дизопирамида и морицизина, препаратов ИВ класса лидокаина, мексилетина, токаинида и фенитоина и 1С класса энкаинида, флекаинида и априндина, Применение этих препаратов по сравнению с использованием плацебо у 23 229 больных, перенесших инфаркт миокарда, с бессимптомными или малосимптомными желудочковыми аритмиями сопровождалось повышением общей летальности на 14 % (р = 0,03). Из-за повышения общей летальности на 61 % по сравнению с летальностью при использовании плацебо (р = 0,006) было досрочно прекращено более позднее исследование SWORD ( Survival With Oral D - sotalol ), в котором больным, перенесшим инфаркт миокарда, с дисфункцией левого желудочка в целях улучшения прогноза назначали чистый антиаритмический препарат III класса d -соталол ( A . Waldo и соавт., 1996). Отрицательные результаты эмпирического применения антиаритмических препаратов IA , IB и 1С и d -соталола обусловлены, по-видимому, их проаритмическим эффектом вследствие удлинения интервала О—Г и увеличения амплитуды последеполяризаций, а также кардиодепрессивным действием.
Единственными антиаритмическими препаратами с доказанной способностью уменьшать риск внезапной смерти и общую летальность у перенесших инфаркт миокарда, в том числе при наличии застойной сердечной недостаточности, в настоящее время являются (3-адреноблокаторы и амиодарон (кордарон). Как показали результаты 6 рандомизированных
исследований, применение пропранолола, алпренолола, прак-толола и тимолола у постинфарктных больных приводило к уменьшению частоты внезапной смерти на 25—100 % ( S . Yusuf и соавт., 1985), в то время как окспренолол, возможно, благодаря внутренней симпатомиметической активности, не давал такого эффекта ( European Infarction Study , 1984). По данным мета-анализа К. Тео и соавторов (1993), прием р-адреноблока-торов позволяет снизить общую летальность среди больных, перенесших инфаркт миокарда на 19 % (р < 0,00001). Доказана и способность этих препаратов значительно уменьшать количество сложных форм желудочковых экстрасистол (Е, Lichstein и соавт., 1983, и др.).
Ряд контролированных исследований последних лет показал безопасность и эффективность амиодарона у больных с бессимптомными желудочковыми аритмиями высокого риска. Эффективно купируя желудочковую экстрасистолию, он не оказывал отрицательного влияния на общую летальность у перенесших инфаркт миокарда больных с ФВ 20—45 % и 3 и более желудочковыми экстрасистолами в 1 ч (Испанское исследование внезапной смерти — SSSD — Spanish Study on Sudden Death , F . Navarro - Lorez и соавт., 1993). Как показали результаты Канадского исследования эффективности амиодарона при бессимптомных желудочковых аритмиях у перенесших инфаркт миокарда ( CAMIAT — Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial , J . Cairns и соавт., 1997), прием препарата в течение 2 лет в поддерживающей дозе 200 мг в сутки у больных, имевших 10 и более желудочковых экстрасистол или 1 и более эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии за 1 ч, приводил к подавлению желудочковых аритмий к 4-му месяцу у 84 %, в то время как у 35 % больных плацебо оказался эффективным. Это сопровождалось лишь уменьшением частоты нефатальной фибрилляции желудочков и смертельных исходов от тахиаритмии с 6 до 3,3 %, т. е. на 45 % (р < 0,03), преимущественно за счет больных, принимавших одновременно р-адреноблокаторы. Подобные результаты — снижение риска фатальных и потенциально фатальных желудочковых аритмий без существенных изменений общей летальности — были получены в EMIAT — Европейском исследовании амиодарона у перенесших инфаркт мио-
карда с дисфункцией левого желудочка ( European Myocardial Infarct Amiodarone Trial , D . Julian и соавт., 1997). Хотя ни в одном из исследований из-за относительно небольшого числа наблюдений не обнаружено статистически достоверного влияния амиодарона на общую летальность, мета-анализ их результатов у перенесших инфаркт миокарда (8 исследований) и у больных с застойной сердечной недостаточностью (5 исследований), имевших в среднем 18 желудочковых экстрасистол в 1 ч и ФВ 31 %, продемонстрировал ее снижение на 13 % (р = 0,03) за счет уменьшения частоты внезапной смерти на 29 % (р = 0,0003). При этом эффект амиодарона не зависел от частоты желудочковых экстрасистол, величины ФВ и класса застойной сердечной недостаточности по классификации NYHA (АТМА— S . Connolly и соавт., 1997).
В рандомизированном исследовании BASIS , выполненном в г. Базеле, F . Burkhardt и соавторы (1990) показали большую эффективность амиодарона по сравнению с препаратами I клас са, главным образом хинидином и мексилетином, у перенесших инфаркт миокарда больных со сложными формами желудочковой экстрасистолии — III и IV классов по В. Lown . Амиодарон назначали эмпирически в дозе 200 мг в сутки, а антиаритмические препараты I класса подбирали под контролем данных холтеровского мониторирования ЭКГ. Через 1 год от начала лечения общая летальность у получавших амиодарон оказалась достоверно ниже, чем в контрольной группе больных, у которых специальное антиаритмическое лечение не проводилось, и у принимавших индивидуализированную антиаритмическую терапию. В последней группе больных она была такой же, как в контрольной.
Улучшение прогноза у больных с желудочковой экстраси-столией высокого риска, получавших амиодарон, вероятно, связано с его минимальным проаритмическим действием, спо собностью оказывать модулирующее влияние на такие триггеры аритмий, как ишемия миокарда и повышение активности симпатико-адреналовой системы, а также с практически полным отсутствием кардиодепрессивного эффекта. Так, в исследовании CHF - STAT (В. Massie и соавт., 1966) к концу 2-го года от начала лечения амиодароном больных с застойной сердечной недостаточностью ФВ повысилась в среднем на 42 %.
Уменьшение объемной перегрузки левого желудочка и повышение сократимости миокарда по данным пробы с объемной нагрузкой при лечении амиодароном больных с застойной сердечной недостаточностью IV класса по классификации HYHA с ФВ в среднем 25 % выявлено и нами (Е. Н. Амосова и соавт., 1997). В то же время из-за побочных эффектов, главным образом гипо- и гипертиреоза, лечение амиодароном прекращают почти 40 % больных, что примерно на 30 % больше, чем при приеме плацебо ( EMIAT , 1997; CAMIAT , 1997).
Учитывая представленные результаты контролированных исследований, подавление желудочковой экстрасистолии, как бессимптомной, так и симптоматичной, включая желудочковую экстрасистолию высокой степени у больных, перенесших инфаркт миокарда, с помощью эмпирического назначения пре паратов IA , IB и 1С классов и d -соталола не рекомендуют. Препаратами выбора для лечения таких больных являются р-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности. Соблюдая меры предосторожности, с них целесообразно начинать антиаритмическую терапию даже у больных с низкой ФВ.
При недостаточной эффективности или непереносимости |3-адреноблокаторов переходят к эмпирическому назначению амиодарона, который является препаратом выбора при сочетании частых (более 10 в 1 ч) и (или) групповых желудочковых экстрасистол с выраженной систолической сердечной недостаточностью и высокоэффективен при желудочковых аритмиях без дисфункции левого желудочка. Для уменьшения частоты побочных эффектов амиодарон используют в поддерживающей дозе не более 200 мг в сутки. Если позволяют ЧСС и АД, целесообразно сочетать малые дозы амиодарона и р-адреноблокаторов, что оказывает аддитивное положительное влияние на прогноз и позволяет уменьшить опасность развития побочных явлений. С учетом результатов исследования ESVEM ( Electrophysiologic Study Versus Electrocardio graphic Monitoring — Электрофизиологическое исследование по сравнению с мониторированием ЭКГ, J . Mason и соавт., 1996), проведенного у больных, перенесших потенциально фа тальные желудочковые аритмии, альтернативой амиодарону может служить соталол-рацемат, отличающийся от d -соталола
наличием дополнительных (3-адреноблокирующих свойств. При неэффективности или невозможности применения этих препаратов у больных с плохой переносимостью экстрасис-толии дальнейшая тактика определяется индивидуально. Прежде всего необходимо попытаться обеспечить более эффективную коррекцию причины электрической нестабильности, т. е. остаточной ишемии миокарда и(или) дисфункции левого желудочка. Если это не дает желаемый эффект, целесообразно проводить подбор антиаритмического препарата из числа представителей I класса под контролем ЭФИ (см. ниже). После окончания уже упоминавшегося исследования ESVEM ( J . Mason и соавт., 1996), показавшего отсутствие пре имуществ такого подхода по сравнению с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, подобная тактика подвергается пересмотру. В любом случае при наличии сердечной недостаточности необходимо избегать применения препаратов с особенно выраженным отрицательным инотропным действием — дизопирамида, флекаинида и пропафенона. Для повышения антиаритмической эффективности и уменьшения риска возникновения побочных явлений возможны комбинации препаратов IA и IB классов или препаратов I класса с р-адренобло- каторами.
Пока нерешенным остается также вопрос о лечении перенесших инфаркт миокарда больных группы высокого риска внезапной смерти с бессимптомной желудочковой экстраси-столией высокой степени, особенно на фоне застойной сердечной недостаточности, при невозможности применения р-адреноблокаторов и амиодарона. В каждом случае он решается индивидуально, исходя из опыта клиники и врача.
Хотя известно, что частая желудочковая экстрасистолия вы сокой степени, особенно IV класса, сопряжена с повышенным риском внезапной смерти не только у перенесших инфаркт миокарда, но и у больных с любыми другими тяжелыми органическими заболеваниями сердца, крупные контролированные исследования возможности улучшения прогноза у них с помощью различных антиаритмических препаратов до сих пор не проводились. Это обусловливает отсутствие единой установки о целесообразности назначения антиаритмической терапии пациентам с бессимптомными и малосимптомными
желудочковыми аритмиями и ее оптимальной методики в симптоматичных случаях, При положительном решении вопроса о проведении таким больным антиаритмического лечения, с учетом результатов исследований CAST ( A . Epstein и соавт., 1991) и ESVEM ( J . Mason и соавт., 1996), назначение флекаини- да и энкаинида, особенно эмпирическое, нежелательно. Ввиду повышенного риска проаритмического эффекта с осторож- ностью следует относиться к применению всех других антиаритмических препаратов I класса. Выбор антиаритмического средства ограничивает также наличие выраженной застойной сердечной недостаточности. Как и у постинфарктных больных, предпочтение отдают осторожному назначению р-адренобло-каторов и малых доз амиодарона. Эффективность последних в плане предупреждения внезапной смерти и смерти от любых причин у больных с застойной сердечной недостаточностью, обусловленной идиопатической дилатационной кардиомиопа-тией, обнаружена в Аргентинском исследовании GESICA ( Gru -ро de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Ar gentina , H . Doval и соавт., 1994) и выполненным в США иссле довании CHF - STAT ( Congestive Heart Failure : Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy , B . Massic и соавт., 1996).
Определенные надежды на возможность улучшения прогноза у больных с желудочковыми аритмиями с высоким риском внезапной смерти в последнее время возлагают на новый антиаритмический препарат III класса азимилид. Этому вопро су посвящено недавно начатое многоцентровое плацебо-контро- лированное исследование ALIVE .
Как уже упоминалось, важное значение для купирования и предупреждения желудочковых эктопических аритмий и внезапной смерти у больных с острой и хронической кардиальной патологией имеет активное лечение основного заболевания, направленное на устранение ишемии миокарда, улучшение его функции и оптимизацию контроля АД. Так, показано, что у больных с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда отмечается уменьшение риска внезапной смерти при снижении повышенной активности нейрогуморальных систем с помощью ингибитора АПФ трандалоприла, который также дает антиаритмический эффект (исследование TRACE — TRAndolapril Cardiac Evaluation , C . Torp - Pedersen и соавт.,
1996). По данным пилотного исследования ELITE ( Evaluation of Losartanin the Elderly study — Оценка лозартана у пожилых, В. Pitt и соав., 1997), снижение частоты внезапной смерти было еще более выраженным при применении блокатора АТурецепторов ангиотензина лозартана. У больных с острым инфарктом миокарда предотвращению стойкой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков способствует открытие венечной артерии с помощью тромболитической терапии или транслюминальной ангиопластики даже в относительно поздние сроки, когда это не позволяет предупредить некроз кардиомиоцитов. Сходные результаты получены при применении хирургической реваскуляризации миокарда у больных хронической ИБС в исследовании CASS ( Coronary Artery Surgery Study — Исследование хирургического лечения коронарной болезни, 1986). При этом наибольшая эффективность хирургического лечения отмечена у больных группы высокого риска, с трехсосудистым поражением и застойной сердечной недостаточностью, среди которых частота внезапной смерти при 5-летнем наблюдении составила 9 % (при применении только одной медикаментозной терапии — 31 %}. При наличии аневризмы левого желудочка как морфологического субстрата аритмий типа ри-энтри для повышения электрической стабильности миокарда и улучшения прогноза показано ее хирургическое иссечение.