Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистола — это преждевременное воз­буждение и сокращение желудочков, вызываемое импуль­сом, который образуется в клетках проводящей системы сердца дистальнее бифуркации пучка Гиса или в волокнах со­кратительного миокарда желудочков.

Эпидемиология. Желудочковая экстрасистолия является наиболее распространенным нарушением сердечного ритма. Ее частота зависит от метода диагностики и контингента об­следуемых. При регистрации ЭКГ в 12 отведениях в покое желудочковые экстрасистолы определяются примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, тогда как при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч их частота составляет 50 %. Хотя большинство из них представлено единичными экстрасистолами, могут выявляться и сложные формы (см. ниже). Распространенность желудочковых экстрасистол зна­чительно возрастает при наличии органических заболеваний сердца, особенно сопровождающихся поражением миокарда желудочков, коррелируя с выраженностью его дисфункции. Независимо от наличия или отсутствия патологии сердечно­сосудистой системы частота этого нарушения ритма увеличи­вается с возрастом. Отмечена также связь возникновения же­лудочковых экстрасистол со временем суток. Так, в утренние часы они наблюдаются чаще, а ночью, во время сна, — реже. Результаты многократного проведения холтеровского монито-рирования ЭКГ показали значительную вариабельность коли­чества желудочковых экстрасистол за 1 ч и за 1 сут, что зна­чительно затрудняет оценку их прогностического значения и эффективности лечения.

Этиология. Как уже было сказано, желудочковая экстра­систолия возникает как при отсутствии органических забо­леваний сердца, так и при их наличии. В первом случае она часто (но не обязательно!) связана со стрессом, курением, употреблением кофе и спиртных напитков, вызывающими повышение активности симпатико-адреналовой системы. Од­нако у значительной части здоровых лиц экстрасистолы воз­никают без видимой причины.

Хотя желудочковая экстрасистолия может развиваться при любом органическом заболевании сердца, ее самой час­той причиной является ИБС. По данным P . Podrid и P . Kowey (1996), при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 24 ч она выявляется у 90 % таких больных. Возникновению желудочковых экстрасистол подвержены больные как с ост­рыми коронарными синдромами, так и с хронической ИБС, особенно перенесшие инфаркт миокарда. При этом они воз­никают или в результате первичной электрической неста­бильности миокарда, обусловленной ишемией и реперфузи-ей, или вторично по отношению к нарушениям кардиогемо-динамики. К острым сердечно-сосудистым заболеваниям, которые являются наиболее распространенными причинами желудочковой экстрасистолии, следует отнести также мио- и перикардит, а к хроническим — различные формы кардиоми-опатий и гипертензивное сердце, при которых ее возникно­вению способствует развитие гипертрофии миокарда желу­дочков и застойная сердечная недостаточность. Несмотря на отсутствие последних, желудочковые экстрасистолы часто встречаются при пролапсе митрального клапана. К их воз­можным причинам относятся также такие ятрогенные фак­торы, как передозировка сердечных гликозидов, применение Р-адреностимуляторов и, в ряде случаев, мембраностабилизи-рующих антиаритмических препаратов, особенно при нали­чии органических заболеваний сердца.

Патофизиологические механизмы. Электрофизиологичес­кие механизмы желудочковой экстрасистолии включают ри-энтри, повышение автоматизма эктопического очага и триггер- ную активность вследствие ранних и поздних последеполяри-заций. Созданию условий для реализации этих механизмов способствуют ишемия и гипоксия миокарда, активация симпа-тико-адреналовой и ангиотензивной систем, дилатация желу­дочков и наличие очагов кардиосклероза и аневризмы. На ри-энтри или триггерную активность могут указывать фиксиро­ванный интервал сцепления экстрасистол. В отличие от этого в основе парасистолии, для которой характерна вариабель­ность интервала сцепления (см. ниже), лежит повышение авто­ матизма эктопического очага с блокадой входа, которая защи­щает его от разрядки импульсами основного (в большинстве

случаев синусового) ритма. Последние, создавая вокруг пара-систолического очага поле рефрактерности, позволяют лишь отдельным эктопическим импульсам распространиться за его пределы и вызвать деполяризацию миокарда желудочков.

В большинстве случаев желудочковые экстрасистолы не ока­зывают существенного влияния на кардиогемодинамику, Умень­ шение УОС при преждевременном сокращении желудочков как результат укорочения периода наполнения обычно компен­сируется его увеличением при очередном сокращении, следую­ щем после компенсаторной паузы. При наличии органичес­ких заболеваний сердца частые и групповые экстрасистолы могут вызывать снижение МОС, особенно при брадикардии и застойной сердечной недостаточности, при которой компенса­торные возможности механизма Франка — Старлинга ограни­чены. Этому подвержены, в частности, больные с желудочко­вой бигеминией (см. ниже), тогда как три- и квадригеминия не приводят к существенным нарушениям кардиогемодинами-ки, У больных ИБС вызываемые частой экстрасистолией нару­ шения внутрисердечной гемодинамики могут сопровождаться существенным уменьшением коронарного кровотока и разви­тием ишемии миокарда.

Классификация желудочковых экстрасистол основывает­ся на представлении об их прогностическом значении, т. е. степени риска внезапной смерти (см, ниже). Ее оценка, одна­ко, весьма затруднена, так как в значительной степени зави­сит также от наличия и тяжести органического заболевания сердца и функции левого желудочка,

Наибольшее распространение получила классификация В. Lown и М. Wolf (1971), первоначально разработанная при­ менительно к больным ИБС, которая предусматривает выде­ление 5 классов желудочковых экстрасистол. К I классу отно­сятся единичные редкие желудочковые экстрасистолы (менее 1 в 1 мин или 30 в 1 ч), ко II классу — единичные частые (бо­лее 1 в 1 мин или 30 в 1ч), к III — полиморфные, т. е. имею­щие различную форму в одном и том же отведении ЭКГ, что в большинстве случаев свидетельствует об образовании экто­пических импульсов в разных участках миокарда желудочков. IV класс включает групповые желудочковые экстрасистолы, в том числе IVA — парные и ГУБ — залповые из 3—5 импуль-

сов подряд. Последние относятся к желудочковой тахикардии. V класс представлен так называемыми ранними желудочко­выми экстрасистолами типа R на Г, которые накладывают­ся на зубец Т предшествующего желудочкового комплекса и свидетельствуют о выраженной негомогенности реполяри-зации. Экстрасистолы III — V класса часто называют экстра­систолами высокой степени, а IV класса — сложными. Это так называемые триггерные желудочковые эктопические арит­мии, способные вызывать возникновение их потенциально ле­тальных форм — стойкую желудочковую тахикардию и фиб­рилляцию желудочков.

Клиника. Жалобы отсутствуют или состоят в ощущении замирания или толчка, связанного с усиленным постэк-страсистолическим сокращением. При этом наличие субъек­тивных ощущений и их выраженность не зависят от часто­ты и причины экстрасистол. При частых экстрасистолах у больных с тяжелыми заболеваниями сердца изредка отме­чаются слабость, головокружение, ангинозная боль и нехват­ка воздуха.

При объективном исследовании время от времени опреде­ляется выраженная пресистолическая пульсация шейных вен, возникающая, когда очередная систола правого предсер­дия происходит при закрытом трехстворчатом клапане вслед­ствие преждевременного сокращения желудочков. Эта пуль­сация носит название венозных волн Корригана.

Артериальный пульс аритмичен, с относительно длинной паузой после внеочередной пульсовой волны {так называемая полная компенсаторная пауза, см. ниже). При частых и груп­повых экстрасистолах может создаваться впечатление о на­личии мерцательной аритмии. У части больных определяется дефицит пульса.

При аускультации сердца звучность I тона может менять­ся вследствие асинхронного сокращения желудочков и пред­сердий и колебаний продолжительности интервала Р—О. Внеочередные сокращения могут сопровождаться также рас­щеплением II тона.

Диагностика. Желудочковая экстрасистолия диагностиру­ется на основании характерных электрокардиографических признаков, к которым относятся (рис. 34):

1)      преждевременные (внеочередные) желудочковые ком­
плексы без предшествующих зубцов Р;

2)     уширение комплекса QRS экстрасистолы (> 0,12 с), вслед­
ствие не одновременной, а последовательной деполяризации
желудочков, подобно тому, как это происходит при блокаде
одной из ножек пучка Гиса;

3} изменение формы экстрасистолического комплекса QRS по сравнению с таковой при синусовом ритме вследствие из­менения направления вектора деполяризации желудочков. При этом полярность зубца Т противоположна полярности комплек­ са QRS ;

4) компенсаторная пауза после экстрасистолы полная, т. е. интервал между двумя последовательными желудочковыми комплексами синусового ритма, между которыми находится экстрасистола, равен удвоенному интервалу R — R синусового ритма. Это обусловлено замедлением или полной блокадой ретроградного проведения преждевременного желудочкового импульса к предсердиям через предсердно-желудочковый узел, который в это время обычно находится в состоянии рефрак-терности. В результате внеочередная волна возбуждения не достигает синусового узла и не разряжает его, и предсердия возбуждаются под влиянием очередного импульса синусово­го ритма, что находит отражение на ЭКГ в виде положитель­ного зубца Р. В зависимости от интервала сцепления этот зубец Р располагается перед комплексом QRS экстрасистолы (при так называемых поздних экстрасистолах), накладывает­ся на него или регистрируется после желудочкового комплекса экстрасистолы (при ранних экстрасистолах). При брадикар-дии желудочковые экстрасистолы могут вклиняться между двумя импульсами синусового ритма, не сопровождаясь ком­пенсаторной паузой и не изменяя его частоту, Такие экстра­систолы носят название вставочных.

Следует подчеркнуть, что ни один из этих диагностических признаков желудочковой экстрасистолии не обладает 100 % чувствительностью и специфичностью. В отдельных случаях комплекс QRS такой экстрасистолы может быть не изменен­ным по ширине и полярности, а расстояние между ней и предшествующим желудочковым комплексом мало отличать­ся от величины интервалов R — R синусового ритма. Не явля-

я

 

ется строго обязательным и наличие полной компенсаторной паузы, которая укорачивается, если преждевременный импульс проводится к предсердиям в ретроградном направлении и, до­стигнув синусового узла, разряжает его. Впечатление непол­ной компенсаторной паузы может создаваться также в случа­ях, когда за желудочковой экстрасистолой следует выскальзы­вающий предсердный или предсердно-желудочковый узловой импульс.

Особой формой желудочковой экстрасистолии является па-расистолия, источником которой служит защищенный от про­никновения импульсов синусового ритма эктопический очаг в миокарде желудочков. Для нее характерна следующая триада электрокардиографических признаков:

1)  непостоянство величин интервала сцепления между эк­топическими и предшествующими синусовыми импульсами;

2)  правило общего делителя, т. е. кратность интервалов меж­ду парасистолами одной и той же величине общему делителю. При этом возможны большие или меньшие изменения длины парациклов, обусловленные изменчивостью автоматизма пара-систолического очага под влиянием синусовых импульсов и изменениями проводимости в окружающем его миокарде;

3)       сливные комплексы, образующиеся, когда одна часть
миокарда желудочков возбуждается синусовым импульсом, а
другая — парасистолическим.

Подобно суправентрикулярным, желудочковые экстраси­столы могут носить характер аллоритмии, т. е. возникать упорядоченно, чередуясь с синусовыми импульсами в опре­деленной последовательности. Чередование 1 синусового и 1 экстрасистолического комплекса носит название бигеминии, 2 синусовых и 1 экстрасистолического — тригеминии, 3 си­нусовых и 1 экстрасистолического — квадригеминии, Вели­чина интервала сцепления таких экстрасистол остается по­стоянной.

Дифференциальную диагностику проводят прежде всего с суправентрикулярными экстрасистолами. При этом учитыва­ют ширину и форму желудочкового комплекса экстрасистолы и величину компенсаторной паузы. Наличие хотя бы одного из характерных изменений этих признаков позволяет поста­вить правильный диагноз.

Изредка при редком ритме сердца поздние желудочковые экстрасистолы приходится отличать от выскальзывающих комплексов идиовентрикулярного ритма. В пользу последних свидетельствует отсутствие полной компенсаторной паузы.

В целом диагноз желудочковой экстрасистолии основыва­ется на данных ЭКГ и обычно не представляет сложности.

Течение и прогноз желудочковой экстрасистолии зависят от ее формы, наличия или отсутствия органических заболева­ний сердца и выраженности дисфункции миокарда желудоч­ков. Доказано, что у лиц без структурной патологии сердеч­но-сосудистой системы желудочковые экстрасистолы, даже частые и сложные, не оказывают существенного влияния на прогноз (Н. Kennedy и соавт., 1985). В то же время при нали­чии органического поражения сердца желудочковые экстра­систолы могут существенно повышать риск внезапной сер­дечной смерти и общую летальность, инициируя стойкую же­лудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков. Этот факт базируется главным образом на результатах исследова­ний у больных, перенесших инфаркт миокарда. Обнаруже­ние у этих пациентов сложных форм желудочковых экстра­систол при холтеровском мониторировании ЭКГ в течение 1 ч связано с увеличением частоты внезапной смерти в течение последующих 3 лет в 3 раза и общей летальности более чем в 2 раза ( W . Ruberman и соавт., 1977, и др.). При этом степень риска возрастает как с увеличением класса экстрасистолии, от минимальной при мономорфной до умеренной при парной и выраженной — при залповой экстрасистолии, так и с по­вышением ее частоты, будучи существенной при наличии бо­лее чем 10 преждевременных желудочковых сокращений в 1 ч ( R . Schulze и соавт., 1977; J . Bigger и соавт., 1984; Gissi -3, 1994). Риск внезапной смерти у таких больных возрастает при вы­раженной дисфункции левого желудочка. Так, по данным J . Bigger и соавторов (1984), через 2 года после инфаркта ми-|Окарда летальность больных с залповыми желудочковыми 1экстрасистолами или нестойкой желудочковой тахикардией и ФВ более 50 % составила 12 % в то время как при ФВ менее 130 % — 42 %. Повышенный риск стойкой желудочковой тахи­ кардии, фибрилляции желудочков и внезапной смерти при [наличии частых и сложных желудочковых экстрасистол от-

мечается также у больных с системной артериальной гипер-тензией с гипертрофией левого желудочка, особенно сопро­вождающейся нарушениями реполяризации на ЭКГ, при хро­нической ИБС и острых коронарных синдромах, а также при стенозе устья аорты, идиопатической гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиях. Существенное увеличение и общей летальности таких больных позволяет предположить, что желудочковая экстрасистолия высокой степени не только служит триггером потенциально фатальных желудочковых аритмий, но и является показателем тяжести заболеваний сердца.

При пролапсе митрального клапана, несмотря на значи­тельную распространенность симптоматичных желудочковых экстрасистол, в том числе частых и высокой степени, вероят­ность стойкой желудочковой тахикардии и фибрилляции же­лудочков крайне мала. Имеются указания на некоторое повы­шение риска при наличии у таких больных неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т в отведениях II , III и aVF ( W . Pocock и соавт., 1984), что, однако, не подтверждается данными ряда других исследователей,

Окончательно не определено и прогностическое значение желудочковых экстрасистол, которые появляются только во время или сразу после физической нагрузки.

Лечение и вторичная профилактика при желудочковой экстрасистолии преследуют 2 цели — устранить связанные с ней симптомы и улучшить прогноз. При этом учитывают класс экстрасистолии, наличие органического заболевания сердца и его характер и выраженность дисфункции миокар­да, определяющие степень риска потенциально фатальных желудочковых аритмий и внезапной смерти.

У лиц без клинических признаков органической кардиаль-ной патологии бессимптомная желудочковая экстрасистолия, даже высоких градаций по В. Lown , не требует специального лечения. Пациентам необходимо объяснить, что аритмия но­сит доброкачественный характер, рекомендовать диету, обога­щенную солями калия, и исключение таких провоцирующих факторов, как курение, употребление крепкого кофе и алкого­ля, а при гиподинамии — повышение физической активнос­ти. С этих немедикаментозных мероприятий начинают лече-

ние и в симптоматичных случаях, переходя к медикаментоз­ной терапии только при их неэффективности. Препаратами I ряда при лечении таких больных являются седативные средства (фитопрепараты или малые дозы транквилизаторов, например диазепам по 2,5—5 мг 3 раза в сутки) и (3-адрено-блокаторы. У большинства больных они дают хороший симп­томатический эффект, причем не только за счет уменьшения количества экстрасистол, но и, независимо от него, в резуль­тате седативного действия и уменьшения силы постэкстра-систолических сокращений. Лечение (3-адреноблокаторами начинают с малых доз, например по 10—20 мг пропранолола (обзидана, анаприлина) 3 раза в сутки, которые при необходи­мости повышают под контролем ЧСС. У некоторых больных, однако, замедление частоты синусового ритма сопровождает­ся увеличением количества экстрасистол. При исходной бра-дикардии, связанной с повышенным тонусом парасимпати­ческой части вегетативной нервной системы, свойственным лицам молодого возраста, купированию экстрасистолии может способствовать увеличение автоматизма синусового узла с по­мощью таких средств, оказывающих холинолитическое дейст­вие, как препараты красавки (таблетки беллатаминала, белла-ида и др.) и итропиум.

В относительно редких случаях неэффективности седатив-ной терапии и коррекции тонуса вегетативной нервной си­стемы, при выраженном нарушении самочувствия больных приходится прибегать к таблетированным антиаритмическим препаратам IA (ретардная форма хинидина, новокаинамид, дизопирамид), IB (мексилетин) или 1С (флекаинид, пропафе-нон) классов. В связи со значительно большей частотой по­бочных эффектов по сравнению с р-адреноблокаторами и благоприятным прогнозом у таких больных назначения им мембраностабилизирующих средств следует по возможности избегать.

Р-Адреноблокаторы и седативные средства являются пре­паратами выбора и при лечении симптоматической желудоч­ковой экстрасистолии у больных пролапсом митрального кла­пана. Как и в случаях отсутствия органических заболевании сердца, применение антиаритмических препаратов I класса оправдано только при выраженном нарушении самочувствия

больных, несмотря на медикаментозную коррекцию наруше­ний тонуса вегетативной нервной системы, и наличии зал­повых экстрасистол или эпизодов нестойкой желудочковой тахикардии.

Желудочковые аритмии высокой степени, возникающие при таких острых заболеваниях и состояниях, как острый ин­фаркт миокарда, нестабильная стенокардия и острая сердеч­ная недостаточность во время и после кардиохирургических операций, существенно не отягощают прогноз ( L . Vismara и соавт., 1975) и не требуют длительного лечения. Для их купи­рования показано внутривенное введение лекарственных средств — р-адреноблокаторов (при возможности), лидокаина (в виде болюса по 50—100 мг с последующей инфузией 1— 4 мг в 1 мин) или новокаинамида (1—4 мг в 1 мин). Назначе­ние этих препаратов (кроме р-адреноблокаторов) в профи­лактических целях себя не оправдало и в настоящее время его не рекомендуют. У значительной части таких больных ку­пирование и предупреждение желудочковых аритмий, вклю­чая фибрилляцию желудочков, достигается с помощью опти­мизации лечения основного заболевания (см. ниже), коррек­ции гипоксии, нарушений электролитного баланса и КОС. При экстрасистолии, связанной с передозировкой сердечных гликозидов, кроме этих общих мероприятий и ускорения вы­ведения гликозида из организма, применяют препараты IA и В классов, среди которых наиболее эффективен дифенин.

Как показали исследования последних 10 лет, проведенные у больных, перенесших инфаркт миокарда, эмпирическая ан­тиаритмическая терапия препаратами I класса, обеспечиваю-щая купирование сложных форм и значительное уменьшение общего количества экстрасистол по данным холтеровского мо- ниторирования ЭКГ, не только не снижает риск неблагопри­ятного исхода, но и способна существенно ухудшать прогноз. Наиболее важным из этих исследований является многоцентро­ вое контролированное исследование CAST ( Cardiac Arrhythmia Suppression Trial — Исследование эффективности подавления сердечных аритмий), которое во многом изменило наши взгля­ ды на проблему лечения желудочковых аритмий. Оно охвати­ло 1727 постинфарктных больных, у которых при холтеров-ском мониторировании ЭКГ были обнаружены 6 и более же-

лудочковых экстрасистол в 1 ч. Как показали полученные ре­зультаты, применение энкаинида (по 35—50 мг 3 раза в сутки) или флекаинида (по 100—150 мг 2 раза в сутки) в течение в среднем 10 мес, несмотря на хороший непосредственный ан­тиаритмический эффект, приводило к повышению частоты смерти от аритмии до 4,5 % по сравнению с 1,2 % в группе больных, получавших плацебо, и общей летальности — соот­ветственно до 7,7 и 3 % ( A . Epstein и соавт., 1991). По этой при­чине было преждевременно прекращено и исследование CAST - II , в котором сравнивали эффективность морицизина (по 200 мг 3 раза в сутки) и плацебо ( CAST - II Investigators , 1992). К сходному выводу пришли К. Тео и соавторы (1993) при мета-анализе результатов 59 рандомизированных исследова­ний эффективности препаратов IA класса хинидина, новокаи-намида, дизопирамида и морицизина, препаратов ИВ класса лидокаина, мексилетина, токаинида и фенитоина и 1С класса энкаинида, флекаинида и априндина, Применение этих препа­ратов по сравнению с использованием плацебо у 23 229 боль­ных, перенесших инфаркт миокарда, с бессимптомными или малосимптомными желудочковыми аритмиями сопровождалось повышением общей летальности на 14 % (р = 0,03). Из-за повышения общей летальности на 61 % по сравнению с леталь­ностью при использовании плацебо (р = 0,006) было досрочно прекращено более позднее исследование SWORD ( Survival With Oral D - sotalol ), в котором больным, перенесшим инфаркт мио­карда, с дисфункцией левого желудочка в целях улучшения прогноза назначали чистый антиаритмический препарат III класса d -соталол ( A . Waldo и соавт., 1996). Отрицательные результаты эмпирического применения антиаритмических пре­паратов IA , IB и 1С и d -соталола обусловлены, по-видимому, их проаритмическим эффектом вследствие удлинения интер­вала О—Г и увеличения амплитуды последеполяризаций, а так­же кардиодепрессивным действием.

Единственными антиаритмическими препаратами с дока­занной способностью уменьшать риск внезапной смерти и общую летальность у перенесших инфаркт миокарда, в том числе при наличии застойной сердечной недостаточности, в настоящее время являются (3-адреноблокаторы и амиодарон (кордарон). Как показали результаты 6 рандомизированных

исследований, применение пропранолола, алпренолола, прак-толола и тимолола у постинфарктных больных приводило к уменьшению частоты внезапной смерти на 25—100 % ( S . Yusuf и соавт., 1985), в то время как окспренолол, возможно, благо­даря внутренней симпатомиметической активности, не давал такого эффекта ( European Infarction Study , 1984). По данным мета-анализа К. Тео и соавторов (1993), прием р-адреноблока-торов позволяет снизить общую летальность среди больных, перенесших инфаркт миокарда на 19 % (р < 0,00001). Доказана и способность этих препаратов значительно уменьшать коли­чество сложных форм желудочковых экстрасистол (Е, Lichstein и соавт., 1983, и др.).

Ряд контролированных исследований последних лет пока­зал безопасность и эффективность амиодарона у больных с бессимптомными желудочковыми аритмиями высокого рис­ка. Эффективно купируя желудочковую экстрасистолию, он не оказывал отрицательного влияния на общую летальность у перенесших инфаркт миокарда больных с ФВ 20—45 % и 3 и более желудочковыми экстрасистолами в 1 ч (Испанское ис­следование внезапной смерти — SSSD — Spanish Study on Sudden Death , F . Navarro - Lorez и соавт., 1993). Как показали результаты Канадского исследования эффективности амиода­рона при бессимптомных желудочковых аритмиях у перенес­ших инфаркт миокарда ( CAMIAT — Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial , J . Cairns и соавт., 1997), прием препарата в течение 2 лет в поддерживающей дозе 200 мг в сутки у больных, имевших 10 и более желудочковых экстрасистол или 1 и более эпизодов нестойкой желудочко­вой тахикардии за 1 ч, приводил к подавлению желудочковых аритмий к 4-му месяцу у 84 %, в то время как у 35 % больных плацебо оказался эффективным. Это сопровождалось лишь уменьшением частоты нефатальной фибрилляции желудоч­ков и смертельных исходов от тахиаритмии с 6 до 3,3 %, т. е. на 45 % (р < 0,03), преимущественно за счет больных, прини­мавших одновременно р-адреноблокаторы. Подобные резуль­таты — снижение риска фатальных и потенциально фаталь­ных желудочковых аритмий без существенных изменений общей летальности — были получены в EMIAT — Европей­ском исследовании амиодарона у перенесших инфаркт мио-

карда с дисфункцией левого желудочка ( European Myocardial Infarct Amiodarone Trial , D . Julian и соавт., 1997). Хотя ни в од­ном из исследований из-за относительно небольшого числа наблюдений не обнаружено статистически достоверного вли­яния амиодарона на общую летальность, мета-анализ их ре­зультатов у перенесших инфаркт миокарда (8 исследований) и у больных с застойной сердечной недостаточностью (5 ис­следований), имевших в среднем 18 желудочковых экстрасис­тол в 1 ч и ФВ 31 %, продемонстрировал ее снижение на 13 % (р = 0,03) за счет уменьшения частоты внезапной смерти на 29 % (р = 0,0003). При этом эффект амиодарона не зависел от частоты желудочковых экстрасистол, величины ФВ и класса застойной сердечной недостаточности по классификации NYHA (АТМА— S . Connolly и соавт., 1997).

В рандомизированном исследовании BASIS , выполненном в г. Базеле, F . Burkhardt и соавторы (1990) показали большую эффективность амиодарона по сравнению с препаратами I клас­ са, главным образом хинидином и мексилетином, у пере­несших инфаркт миокарда больных со сложными формами желудочковой экстрасистолии — III и IV классов по В. Lown . Амиодарон назначали эмпирически в дозе 200 мг в сутки, а антиаритмические препараты I класса подбирали под контро­лем данных холтеровского мониторирования ЭКГ. Через 1 год от начала лечения общая летальность у получавших амиода­рон оказалась достоверно ниже, чем в контрольной группе больных, у которых специальное антиаритмическое лечение не проводилось, и у принимавших индивидуализированную анти­аритмическую терапию. В последней группе больных она была такой же, как в контрольной.

Улучшение прогноза у больных с желудочковой экстраси-столией высокого риска, получавших амиодарон, вероятно, связано с его минимальным проаритмическим действием, спо­ собностью оказывать модулирующее влияние на такие тригге­ры аритмий, как ишемия миокарда и повышение активности симпатико-адреналовой системы, а также с практически пол­ным отсутствием кардиодепрессивного эффекта. Так, в иссле­довании CHF - STAT (В. Massie и соавт., 1966) к концу 2-го года от начала лечения амиодароном больных с застойной сердеч­ной недостаточностью ФВ повысилась в среднем на 42 %.

Уменьшение объемной перегрузки левого желудочка и повы­шение сократимости миокарда по данным пробы с объемной нагрузкой при лечении амиодароном больных с застойной сердечной недостаточностью IV класса по классификации HYHA с ФВ в среднем 25 % выявлено и нами (Е. Н. Амосова и соавт., 1997). В то же время из-за побочных эффектов, глав­ным образом гипо- и гипертиреоза, лечение амиодароном прекращают почти 40 % больных, что примерно на 30 % боль­ше, чем при приеме плацебо ( EMIAT , 1997; CAMIAT , 1997).

Учитывая представленные результаты контролированных исследований, подавление желудочковой экстрасистолии, как бессимптомной, так и симптоматичной, включая желудочко­вую экстрасистолию высокой степени у больных, перенесших инфаркт миокарда, с помощью эмпирического назначения пре­ паратов IA , IB и 1С классов и d -соталола не рекомендуют. Препаратами выбора для лечения таких больных являются р-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической ак­тивности. Соблюдая меры предосторожности, с них целесооб­разно начинать антиаритмическую терапию даже у больных с низкой ФВ.

При недостаточной эффективности или непереносимости |3-адреноблокаторов переходят к эмпирическому назначению амиодарона, который является препаратом выбора при сочета­нии частых (более 10 в 1 ч) и (или) групповых желудочковых экстрасистол с выраженной систолической сердечной недо­статочностью и высокоэффективен при желудочковых арит­миях без дисфункции левого желудочка. Для уменьшения частоты побочных эффектов амиодарон используют в под­держивающей дозе не более 200 мг в сутки. Если позволяют ЧСС и АД, целесообразно сочетать малые дозы амиодарона и р-адреноблокаторов, что оказывает аддитивное положитель­ное влияние на прогноз и позволяет уменьшить опасность развития побочных явлений. С учетом результатов исследо­вания ESVEM ( Electrophysiologic Study Versus Electrocardio ­ graphic Monitoring — Электрофизиологическое исследование по сравнению с мониторированием ЭКГ, J . Mason и соавт., 1996), проведенного у больных, перенесших потенциально фа­ тальные желудочковые аритмии, альтернативой амиодарону может служить соталол-рацемат, отличающийся от d -соталола

наличием дополнительных (3-адреноблокирующих свойств. При неэффективности или невозможности применения этих препаратов у больных с плохой переносимостью экстрасис-толии дальнейшая тактика определяется индивидуально. Прежде всего необходимо попытаться обеспечить более эф­фективную коррекцию причины электрической нестабильно­сти, т. е. остаточной ишемии миокарда и(или) дисфункции левого желудочка. Если это не дает желаемый эффект, целе­сообразно проводить подбор антиаритмического препарата из числа представителей I класса под контролем ЭФИ (см. ниже). После окончания уже упоминавшегося исследования ESVEM ( J . Mason и соавт., 1996), показавшего отсутствие пре­ имуществ такого подхода по сравнению с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ, подобная тактика под­вергается пересмотру. В любом случае при наличии сердечной недостаточности необходимо избегать применения препаратов с особенно выраженным отрицательным инотропным действи­ем — дизопирамида, флекаинида и пропафенона. Для повыше­ния антиаритмической эффективности и уменьшения риска возникновения побочных явлений возможны комбинации пре­паратов IA и IB классов или препаратов I класса с р-адренобло- каторами.

Пока нерешенным остается также вопрос о лечении пере­несших инфаркт миокарда больных группы высокого риска внезапной смерти с бессимптомной желудочковой экстраси-столией высокой степени, особенно на фоне застойной сер­дечной недостаточности, при невозможности применения р-адреноблокаторов и амиодарона. В каждом случае он реша­ется индивидуально, исходя из опыта клиники и врача.

Хотя известно, что частая желудочковая экстрасистолия вы­ сокой степени, особенно IV класса, сопряжена с повышенным риском внезапной смерти не только у перенесших инфаркт миокарда, но и у больных с любыми другими тяжелыми орга­ническими заболеваниями сердца, крупные контролирован­ные исследования возможности улучшения прогноза у них с помощью различных антиаритмических препаратов до сих пор не проводились. Это обусловливает отсутствие единой уста­новки о целесообразности назначения антиаритмической те­рапии   пациентам   с   бессимптомными   и   малосимптомными

желудочковыми аритмиями и ее оптимальной методики в симптоматичных случаях, При положительном решении вопро­са о проведении таким больным антиаритмического лечения, с учетом результатов исследований CAST ( A . Epstein и соавт., 1991) и ESVEM ( J . Mason и соавт., 1996), назначение флекаини- да и энкаинида, особенно эмпирическое, нежелательно. Ввиду повышенного риска проаритмического эффекта с осторож- ностью следует относиться к применению всех других анти­аритмических препаратов I класса. Выбор антиаритмического средства ограничивает также наличие выраженной застойной сердечной недостаточности. Как и у постинфарктных больных, предпочтение отдают осторожному назначению р-адренобло-каторов и малых доз амиодарона. Эффективность последних в плане предупреждения внезапной смерти и смерти от любых причин у больных с застойной сердечной недостаточностью, обусловленной идиопатической дилатационной кардиомиопа-тией, обнаружена в Аргентинском исследовании GESICA ( Gru -ро de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Ar ­ gentina , H . Doval и соавт., 1994) и выполненным в США иссле­ довании CHF - STAT ( Congestive Heart Failure : Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy , B . Massic и соавт., 1996).

Определенные надежды на возможность улучшения про­гноза у больных с желудочковыми аритмиями с высоким рис­ком внезапной смерти в последнее время возлагают на новый антиаритмический препарат III класса азимилид. Этому вопро­ су посвящено недавно начатое многоцентровое плацебо-контро- лированное исследование ALIVE .

Как уже упоминалось, важное значение для купирования и предупреждения желудочковых эктопических аритмий и вне­запной смерти у больных с острой и хронической кардиальной патологией имеет активное лечение основного заболевания, направленное на устранение ишемии миокарда, улучшение его функции и оптимизацию контроля АД. Так, показано, что у больных с дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда отмечается уменьшение риска внезапной смерти при снижении повышенной активности нейрогуморальных систем с помощью ингибитора АПФ трандалоприла, который также дает антиаритмический эффект (исследование TRACE — TRAndolapril    Cardiac    Evaluation ,   C .   Torp - Pedersen    и   соавт.,

1996). По данным пилотного исследования ELITE ( Evaluation of Losartanin the Elderly study — Оценка лозартана у пожи­лых, В. Pitt и соав., 1997), снижение частоты внезапной смер­ти было еще более выраженным при применении блокатора АТурецепторов ангиотензина лозартана. У больных с острым инфарктом миокарда предотвращению стойкой желудочко­вой тахикардии и фибрилляции желудочков способствует открытие венечной артерии с помощью тромболитической терапии или транслюминальной ангиопластики даже в отно­сительно поздние сроки, когда это не позволяет предупредить некроз кардиомиоцитов. Сходные результаты получены при применении хирургической реваскуляризации миокарда у больных хронической ИБС в исследовании CASS ( Coronary Artery Surgery Study — Исследование хирургического лечения коронарной болезни, 1986). При этом наибольшая эффектив­ность хирургического лечения отмечена у больных группы высокого риска, с трехсосудистым поражением и застойной сердечной недостаточностью, среди которых частота внезап­ной смерти при 5-летнем наблюдении составила 9 % (при при­менении только одной медикаментозной терапии — 31 %}. При наличии аневризмы левого желудочка как морфологичес­кого субстрата аритмий типа ри-энтри для повышения электри­ческой стабильности миокарда и улучшения прогноза показано ее хирургическое иссечение.