Временная ЭКС
Временную ЭКС применяют главным образом для лечения симптоматичных брадикардий, проявляющихся признаками снижения мозгового кровотока или сердечной недостаточности. При этом временную ЭКС осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной ЭКС в качестве перехода, или моста, к ней, т. е.: а) когда срочно произвести имплантацию электрокардиостимулятора невозможно; б) при нестабильности гемодинамики, в первую очередь, в связи с приступами Морганьи — Адамса — Стокса; в) когда есть основания предполагать, что брадикардия имеет преходящий характер, например при ее возникновении у больных с острым миокардитом, острым инфарктом миокарда задней локализации или в ранние сроки после кардиохирургических операций, либо на фоне приема медикаментозных препаратов, способных угнетать образование и проведение импульсов. К последним относятся сердечные гликозиды, [3-адреноблокаторы и ряд антиаритмических средств.
В целях профилактики временную ЭКС рекомендуют:
а) больным с острым инфарктом миокарда переднепере-
городочной области левого желудочка с блокадой правой и
передневерхней ветвью левой ножки пучка Гиса, в связи с по
вышенным риском развития полной преде ердно-желудочко-
вой блокады с асистолией вследствие ненадежности водителя
ритма желудочков в этом случае;
б) при эпизодах желудочковой тахикардии, возникающей
на фоне брадикардий или обусловленной удлинением интер
вала О—Т.
Относительно новой областью является использование вре менной двухкамерной ЭКС (режим DDD ) для улучшения гемо динамики. Обеспечение синхронности сокращения желудоч-
ков и предсердий особенно важно для больных с полной предсердно-желудочковой блокадой при наличии инфаркта миокарда правого желудочка, вызывающего его дилатацию, повышение внутриперикардиального давления и, как следствие, ухудшение наполнения левого желудочка.
Для временной ЭКС необходимы наружный генератор и проводники. В клинической практике в большинстве случаев используют генераторы, работающие в режиме WI или AAI с возможностью перехода на асинхронную ЭКС ( VOO и АОО). Применение предсердной ЭКС для лечения симптоматичной дисфункции синусового узла ограничивают ненадежность контакта трансвенозного электрода с эндокардом правого предсердия и частые случаи его дислокации.
В зависимости от вида проводника временная ЭКС может быть: 1) трансвенозной эндокардиальной; 2) эпикардиальной, когда электроды временно подшивают во время кардиохирур-гической операции для возможности проведения ЭКС в ранний послеоперационный период; 3) чреспищеводной; 4) чрес-кожной.
Среди этих методов трансвенозная ЭКС получила наиболее широкое распространение. Эндокардиальный электрод вводят путем пункции и катетеризации бедренной, подключичной или внутренней яремной вены, в неотложных ситуациях без рентгенологического контроля. Для повышения надежности ЭКС в случаях небольшой дислокации, что происходит достаточно часто, сила тока посылаемых импульсов должна быть в 3 раза большей .величины порога стимуляции, но не менее 3 мА (до 5 мА). Задают также нижний предел частоты ритма и чувствительность восприятия сигналов сердца (обычно около 2 мВ).
Для своевременного выявления возможных нарушений работы электрокардиостимулятора и тахиаритмий у таких больных необходимо проверить мониторирование ЭКГ. Ежедневно осматривают место введения электродов ввиду возможности развития инфекции, регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, определяют порог стимуляции и проверяют прочность контактов проводников с генератором. Изменения положения электрической оси комплексов QRS навязанного ритма и порога стимуляции указывают на вероятное смещение стимулирующего электрода. Об этом может свидетельствовать также исчезно-
вение желудочковых захватов, следующих за потенциалами электрокардиостимулятора. При отсутствии на ЭКГ спайков от посылаемых ЭКС импульсов необходимо в первую очередь думать либо о торможении их выхода из-за повышенной чувствительности восприятия на входе, либо об отсоединении про водника.
Чреспищеводную ЭКС применяют главным образом для сти* муляции предсердий. Основным показанием являются пред* сердные аритмии, прежде всего трепетание предсердий, но метод можно использовать также при преходящей симптоматичной брадикардии у больных с дисфункцией синусового узла. Проводник с двухполюсным электродом устанавливают в пищеводе таким образом, чтобы амплитуда регистрируемых с его помощью предсердных комплексов ЭКГ {зубцов Р) была наибольшей. Рентгенологический контроль при этом не требуется. Осложнения, как правило, не возникают, однако ЭКС связана с более или менее выраженным дискомфортом для больного.
При чрескожной ЭКС используют два пластинчатых элект рода с низким импедансом, которые фиксируют к передней и задней поверхностям грудной клетки в проекции сердца. Метод применяют для асинхронной стимуляции желудочков при оказании неотложной помощи больным с остро возникшей симптоматичной брадикардией вследствие дисфункции синусового узла или предсердно-желудочковой блокады, включая случаи ее связи с нарушением работы постоянного трансвенозного электрокардиостимулятора и приемом лекарственных препаратов, а также при внезапной остановке сердца, вызванной асистолией или сопровождающейся неэффективным редким ритмом сердца. У таких больных чрескожная ЭКС является весьма желательной благодаря ее простоте, возможности быстрого налаживания и в целом приемлемой эффективности. Желудочковые захваты удается получить в среднем в 70 % случаев. Подавляющее большинство неудач приходится на случаи применения чрескожной ЭКС при проведении реанимационных мероприятий. Даже при достаточно раннем их проведении электрическую активность желудочков удается вызвать с помощью электрокардиостимулятора лишь примерно у 40 % больных, а механическую, т. е. восстановле-
ние эффективной гемодинамики — не более чем у 20 %, причем из числа последних выписываются домой единицы. Такие неудовлетворительные результаты применения чрескожной ЭКС при внезапной остановке сердца обусловлены тем, что возникновение асистолии, как правило, является следствием распространенного поражения миокарда, часто несовместимого с жизнью.
Чтобы чрескожная ЭКС могла вызвать возбуждение миокарда, применяют электрические импульсы большой длительности (20—40 мс) и силы (обычно свыше 70 мА). Последнюю устанавливает врач, начиная с меньших величин и постепенно повышая их до получения стабильных желудочковых ответов. Ввиду значительной продолжительности импульсов электрокардиостимулятора их можно ошибочно принять за комплексы QRS , о чем следует помнить и контролировать наличие желудочковых захватов по пульсу. Электрокардиостимулятор ра ботает в режиме WI , тормозя посылку импульсов при улавливании признаков спонтанной деполяризации миокарда желудочков с установленным нижним пределом частоты ритма. В отличие от эндокардиальной ЭКС сокращение обоих желудочков при чрескожной ЭКС происходит одновременно. Существенным недостатком метода является плохая переносимость из-за выраженного дискомфорта, связанного с воздействием на грудную клетку электрических импульсов высокой силы, вызывающих сокращение скелетных мышц и раздражение нервных окончаний. Это объясняет возможность применения чрескожной ЭКС в течение относительно коротких периодов времени и обусловливает необходимость использования анальгетиков и седативных средств.
Опухоли сердца начали диагностировать прижизненно лишь с 50-х годов XX в. после появления информативных прямых методов визуализации серд ца — сначала рентгеноконтрастной вентрикулографин, затем УЗИ, компьютерной и магниторезонанс-ной томографии. В настоящее время благодаря успеш ной диагностике появилась возможность оказывать помощь таким больным, в ряде случаев, в зависимости от характера опухоли, добиваясь полного излечения.
Как и опухоли другой локализации, опухоли сердца могут быть первичными и вторичными, или метастатическими. Первичные опухоли в свою очередь делятся на доброкачественные и злокачественные. Метастатические опухоли сердца встречаются в 30— 40 раз чаще, чем первичные, как правило, при наличии множественных метастазов в другие органы.
Первичные опухоли сердца обнаруживают в 0,01— 0,5 % всех вскрытий ( R . Redberg , 1995), большинство из них (75—80 %) — доброкачественные. По дан ным Института патологии вооруженных сил США (Н. McAllister , J . Fenoglio , 1978), из 319 доброкачест венных опухолей сердца большинство (41 %) составили миксомы. Второе и третье место по частоте заняли соответственно липомы (14 %) и папиллярные фиброэластомы (13 %). Затем, в порядке убывающей частоты, встречались рабдомиомы (11 %), фибро мы и гемангиомы (по 5 %), тератомы и мезотелиомы предсердно-желудочкового узла (по 4 %).
Подавляющее большинство первичных злокачественных опухолей сердца — это саркомы (95 %, по данным 144 вскрытий A . Burke и R . Virmani , 1996), главным образом ангиосаркомы (24 %) и некласси-
фицируемые саркомы (24 %). На долю лимфом приходится около 5 % случаев.
Частота метастазирования в сердце различных опухолей составляет от 3 до 10 %. Чаще всего такие метастазы дает мела- нома {почти в 50 % случаев), реже — лейкоз и лимфома (20— 30 %), бронхогенный рак легких, рак молочной железы и различные виды сарком (15—17 %; Н. McAllister , J . Fenoglio , 1978; К. Mukai и соавт., 1988),
Опухоли сердца поражают отдельно зндо-, мио- или эпикард либо наблюдается сочетанное поражение этих тканей в различных комбинациях. К ним не относятся изолированные опухоли париетального листка перикарда без вовлечения эпикарда. Опухоли сердца могут быть единичными или множественными и иметь различную величину.
Клиника. К основным проявлениям опухолей эпикарда относятся болевой синдром и выпот в перикард, который может вызывать тампонаду сердца. В большинстве случаев выпот геморрагический и очень быстро накапливается после эвакуации. При прорастании опухоли в субэпикардиальные слои миокарда возможно развитие клинико-гемодинамического синдрома рестрикции и диастолической сердечной недостаточности. Опухоли перикарда — самый распространенный вид метастатических опухолей сердца.
Опухоли миокарда могут поражать любую из четырех камер сердца и часто не вызывают симптомов. Их наиболее распространенными проявлениями являются самые разнообразные нарушения ритма и проводимости, которые часто резистентны к терапии и могут быть причиной внезапной смерти. У относительно небольшой части больных распространенная опухолевая инфильтрация миокарда вызывает систолическую и диастолическую дисфункцию сердца и сердечную недостаточность. В бессимптомных случаях на ЭКГ, кроме аритмий и блокад, часто определяются изменения конечной части желудочкового комплекса, особенно относительно стойкий необъяснимый подъем сегмента ST , Подъем сегмента ST и отрицательные зубцы Т могут быть обусловлены также перикардитом. Реже регистрируются признаки крупноочаговых изменений в миокарде неясной давности. Эти изменения ЭКГ, ввиду неспецифичности, как правило, имеют очень ограни-
ченное диагностическое значение и отсутствуют при изолированном поражении правых отделов сердца.
Сдавление венечных артерий опухолью миокарда, их эмболия фрагментами опухоли эндокарда, а также сужение просвета из-за фиброза адвентициальной оболочки под влиянием лучевой терапии могут вызывать развитие стенокардии и инфаркта миокарда.
Внутриполостные опухоли могут исходить из клапанного и париетального эндокарда или прорастать в камеры сердца из соседних структур, например из нижней полой вены в правое предсердие. Клинические проявления таких опухолей, часто тяжелые, обусловлены:
1) прогрессивным уменьшением объема полостей, так называемой их облитерацией, что приводит к застою крови на путях притока и малому МОС. Так, например, при локализации опухоли в полости левого предсердия венозный застой в легких и прекапиллярная легочная гипертензия обусловливают одышку и кашель, а у больных с опухолью в правом предсердии могут отмечаться периферические отеки, асцит, гепатомегалия и повышение ЦВД. Признаки правожелудочковой недостаточности могут быть обусловлены также локализацией опухоли на пути притока или оттока правого желудочка. При больших опухолях в выносящем тракте левого желудочка препятствие изгнанию крови может вызывать обмороки и одышку;
2) нарушением функции клапанов вследствие обтурации их отверстия с развитием гемодинамически значимого стеноза и (или) регургитации. При этом у больных с опухолями левого предсердия часто выслушивается мелодия митрального порока с преобладанием стеноза, а при опухолях правого предсердия над трехстворчатым клапаном можно обнаружить мезоди-астолический и систолический шумы, усиливающиеся на вдохе. Большая опухоль в выносящем тракте правого желудочка, нарушая нормальное смыкание клапанов легочной артерии, может вызывать появление протодиастолического шума регургитации. Дисфункции клапанов способствует также их травма-тизация, подчас значительная от ударов опухолью;
3) рецидивирующей эмболией фрагментами опухоли и образующимися на ней тромботическими наложениями сосудов большого или малого круга кровообращения.
Диагностика. В табл. 34 представлено диагностическое значение инструментальных методов при различных опухолях сердца.
Данные рентгенографии грудной клетки мало информативны. При опухолях эпикарда накопление жидкости в перикарде приводит к увеличению тени сердца и расширению средостения. Иногда можно видеть участки обызвествления, которое встречается главным образом при внутриполостных опухолях. Когда такие опухоли приводят к облитерации полостей правого предсердия или желудочка, легочный рисунок ослаблен и, наоборот, при наличии крупных опухолей в левом предсердии он часто усилен.
Среди рутинных инструментальных методов диагностики наиболее ценным является эхокардиография. Она наиболее ин формативна при внутрисердечных опухолях, прежде всего при миксоме левого предсердия — наиболее часто встречающейся первичной опухоли сердца. Эхокардиография позволяет также хорошо рассмотреть другие внутрисердечные опухоли, прежде всего рабдомиомы и рабдомиосаркомы, обычно локализующие ся в полости желудочков, и прорастание метастазов из нижней полой вены в правое предсердие, что довольно часто встречается при карциноме почки и коркового вещества надпочечников. При опухолях мио- и перикарда эхокардиография менее чувствительна. Уточнить данные трансторакальной эхокардио- графии позволяет чреспищеводная эхокардиография, которая особенно ценна при невозможности получить хорошее изобра жение сердца из трансторакального доступа. Чреспищеводная эхокардиография позволяет также лучше рассмотреть структу ры в области задней части сердца, в частности опухоли и тром бы в левом предсердии и в верхней полой вене, а также образования, прилегающие к правым отделам сердца и нисходящему отделу грудной части аорты.
Компьютерная томография наиболее полезна в выявлении опухолей перикарда, особенно при отсутствии в нем выпота, а также опухолей соседних органов — средостения, легких, плевры и других и их прорастания в сердце. Благодаря способности по плотности отличать жировую ткань от других видов тканей она незаменима в диагностике липом.
Магниторезонансная томография, по сравнению с компью терной томографией, дает возможность лучше рассмотреть форму, размеры и характер поверхности опухолей сердца, судить об их составе (жировая, мышечная или фиброзная
ткань), отличать от тромбов, визуализировать сосуды. Метод обеспечивает наилучшую визуализацию патологических обра зований в перикарде и соседних органах и выявляет их прорастание в сердце. При этом, однако, хуже видны небольшие подвижные опухоли.
В связи с высокой информативностью современных неин-вазивных методов визуализации при опухолях сердца к рент-геноконтрастной аортокоронарографии прибегают редко. Она может дать довольно важную дополнительную информацию о величине дефектов наполнения в полостях сердца, постоянстве или изменчивости их размеров и формы, наличии ножки и ее размерах. Аортокоронарография позволяет видеть сосуды, питающие опухоль, и уточнить локализацию опухоли по отно шению к венечным артериям сердца. Подобно компьютерной и магниторезонансной томографии она не позволяет, однако, судить о доброкачественности или злокачественности опухоли. При внутрисердечных опухолях катетеризация сердца и введение контрастного вещества связаны с опасностью их травмати- зации и возникновения эмболии, в связи с чем ее не следует выполнять без крайней необходимости.
Морфологическое исследование биоптатов позволяет уточнить диагноз и установить характер опухоли, что важно для определения лечебной тактики и оценки прогноза.
Дифференциальную диагностику внутриполостных опухолей сердца проводят с другими внутрисердечными образованиями — шаровидными тромбами и вегетациями при неинфекционном и инфекционном эндокардите. Сходство эндокардита с некоторыми опухолями сердца связано с частым сочетанием в обоих случаях общих симптомов и признаков (повышения температуры тела, слабости, похудения, сдвигов в крови воспалительного характера) с эмболией и шумами в сердце. Обнаружение внутрисердечных шумов у больного с признаками сердечной недостаточности при невозможности проведения эхокардиографии может быть причиной ошибочного диагноза активного ревматизма с формированием порока митрального или трехстворчатого клапана. Опухолевую инфильтрацию миокарда, особенно сопровождающуюся признаками диастолической дисфункции желудочков, иногда приходится дифференцировать с гипертрофической кардиомио-
патией и рестриктивной кардиомиопатией различной этиологии. При наличии выпота в перикарде проводят дифференциальную диагностику опухоли эпикарда с перикардитами другой этиологии.
Лечение зависит от вида опухоли, ее локализации и размеров, а при злокачественных опухолях — также от наличия опухолей внесердечной локализации. Наиболее эффективным является хирургическое лечение, особенно радикальное. При невозможности его проведения у больных со злокачественными опухолями получить симптоматический эффект в ряде случаев позволяет лучевая и химиотерапия. Большое количест во жидкости в перикарде требует выполнения перикардио-центеза. При необходимости частого повторения последнего иногда прибегают к частичной перикардэктомии.