Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Временная ЭКС

Временную ЭКС применяют главным образом для лечения симптоматичных брадикардий, проявляющихся признаками снижения мозгового кровотока или сердечной недостаточнос­ти. При этом временную ЭКС осуществляют во всех случаях наличия показаний к постоянной ЭКС в качестве перехода, или моста, к ней, т. е.: а) когда срочно произвести имплан­тацию электрокардиостимулятора невозможно; б) при неста­бильности гемодинамики, в первую очередь, в связи с присту­пами Морганьи — Адамса — Стокса; в) когда есть основания предполагать, что брадикардия имеет преходящий характер, например при ее возникновении у больных с острым миокар­дитом, острым инфарктом миокарда задней локализации или в ранние сроки после кардиохирургических операций, либо на фоне приема медикаментозных препаратов, способных угне­тать образование и проведение импульсов. К последним от­носятся сердечные гликозиды, [3-адреноблокаторы и ряд ан­тиаритмических средств.

В целях профилактики временную ЭКС рекомендуют:

а)   больным с острым инфарктом миокарда переднепере-
городочной области левого желудочка с блокадой правой и
передневерхней ветвью левой ножки пучка Гиса, в связи с по­
вышенным риском развития полной преде ердно-желудочко-
вой блокады с асистолией вследствие ненадежности водителя
ритма желудочков в этом случае;

б)   при эпизодах желудочковой тахикардии, возникающей
на фоне брадикардий или обусловленной удлинением интер­
вала О—Т.

Относительно новой областью является использование вре­ менной двухкамерной ЭКС (режим DDD ) для улучшения гемо­ динамики. Обеспечение синхронности сокращения желудоч-

ков и предсердий особенно важно для больных с полной предсердно-желудочковой блокадой при наличии инфаркта миокарда правого желудочка, вызывающего его дилатацию, повышение внутриперикардиального давления и, как следст­вие, ухудшение наполнения левого желудочка.

Для временной ЭКС необходимы наружный генератор и проводники. В клинической практике в большинстве случаев используют генераторы, работающие в режиме WI или AAI с возможностью перехода на асинхронную ЭКС ( VOO и АОО). Применение предсердной ЭКС для лечения симптоматичной дисфункции синусового узла ограничивают ненадежность кон­такта трансвенозного электрода с эндокардом правого пред­сердия и частые случаи его дислокации.

В зависимости от вида проводника временная ЭКС может быть: 1) трансвенозной эндокардиальной; 2) эпикардиальной, когда электроды временно подшивают во время кардиохирур-гической операции для возможности проведения ЭКС в ран­ний послеоперационный период; 3) чреспищеводной; 4) чрес-кожной.

Среди этих методов трансвенозная ЭКС получила наиболее широкое распространение. Эндокардиальный электрод вводят путем пункции и катетеризации бедренной, подключичной или внутренней яремной вены, в неотложных ситуациях без рент­генологического контроля. Для повышения надежности ЭКС в случаях небольшой дислокации, что происходит достаточно часто, сила тока посылаемых импульсов должна быть в 3 раза большей .величины порога стимуляции, но не менее 3 мА (до 5 мА). Задают также нижний предел частоты ритма и чувст­вительность восприятия сигналов сердца (обычно около 2 мВ).

Для своевременного выявления возможных нарушений ра­боты электрокардиостимулятора и тахиаритмий у таких боль­ных необходимо проверить мониторирование ЭКГ. Ежедневно осматривают место введения электродов ввиду возможности развития инфекции, регистрируют ЭКГ в 12 отведениях, опре­деляют порог стимуляции и проверяют прочность контактов проводников с генератором. Изменения положения электри­ческой оси комплексов QRS навязанного ритма и порога стиму­ляции указывают на вероятное смещение стимулирующего электрода. Об этом может свидетельствовать также исчезно-

вение желудочковых захватов, следующих за потенциалами электрокардиостимулятора. При отсутствии на ЭКГ спайков от посылаемых ЭКС импульсов необходимо в первую очередь думать либо о торможении их выхода из-за повышенной чув­ствительности восприятия на входе, либо об отсоединении про­ водника.

Чреспищеводную ЭКС применяют главным образом для сти* муляции предсердий. Основным показанием являются пред* сердные аритмии, прежде всего трепетание предсердий, но метод можно использовать также при преходящей симптома­тичной брадикардии у больных с дисфункцией синусового узла. Проводник с двухполюсным электродом устанавливают в пищеводе таким образом, чтобы амплитуда регистрируе­мых с его помощью предсердных комплексов ЭКГ {зубцов Р) была наибольшей. Рентгенологический контроль при этом не требуется. Осложнения, как правило, не возникают, однако ЭКС связана с более или менее выраженным дискомфортом для больного.

При чрескожной ЭКС используют два пластинчатых элект­ рода с низким импедансом, которые фиксируют к передней и задней поверхностям грудной клетки в проекции сердца. Метод применяют для асинхронной стимуляции желудочков при оказании неотложной помощи больным с остро возник­шей симптоматичной брадикардией вследствие дисфункции синусового узла или предсердно-желудочковой блокады, включая случаи ее связи с нарушением работы постоянного трансвенозного электрокардиостимулятора и приемом лекар­ственных препаратов, а также при внезапной остановке серд­ца, вызванной асистолией или сопровождающейся неэффек­тивным редким ритмом сердца. У таких больных чрескожная ЭКС является весьма желательной благодаря ее простоте, воз­можности быстрого налаживания и в целом приемлемой эф­фективности. Желудочковые захваты удается получить в среднем в 70 % случаев. Подавляющее большинство неудач приходится на случаи применения чрескожной ЭКС при про­ведении реанимационных мероприятий. Даже при достаточно раннем их проведении электрическую активность желудочков удается вызвать с помощью электрокардиостимулятора лишь примерно у 40 % больных, а механическую, т. е. восстановле-

ние эффективной гемодинамики — не более чем у 20 %, при­чем из числа последних выписываются домой единицы. Такие неудовлетворительные результаты применения чрескожной ЭКС при внезапной остановке сердца обусловлены тем, что возникновение асистолии, как правило, является следствием распространенного поражения миокарда, часто несовмести­мого с жизнью.

Чтобы чрескожная ЭКС могла вызвать возбуждение мио­карда, применяют электрические импульсы большой длитель­ности (20—40 мс) и силы (обычно свыше 70 мА). Последнюю устанавливает врач, начиная с меньших величин и постепенно повышая их до получения стабильных желудочковых ответов. Ввиду значительной продолжительности импульсов электро­кардиостимулятора их можно ошибочно принять за комплексы QRS , о чем следует помнить и контролировать наличие желу­дочковых захватов по пульсу. Электрокардиостимулятор ра­ ботает в режиме WI , тормозя посылку импульсов при улав­ливании признаков спонтанной деполяризации миокарда же­лудочков с установленным нижним пределом частоты ритма. В отличие от эндокардиальной ЭКС сокращение обоих желу­дочков при чрескожной ЭКС происходит одновременно. Су­щественным недостатком метода является плохая переноси­мость из-за выраженного дискомфорта, связанного с воздей­ствием на грудную клетку электрических импульсов высокой силы, вызывающих сокращение скелетных мышц и раздраже­ние нервных окончаний. Это объясняет возможность приме­нения чрескожной ЭКС в течение относительно коротких пе­риодов времени и обусловливает необходимость использования анальгетиков и седативных средств.

Опухоли сердца начали диагностировать прижи­зненно лишь с 50-х годов XX в. после появления информативных прямых методов визуализации серд­ ца — сначала рентгеноконтрастной вентрикулогра­фин, затем УЗИ, компьютерной и магниторезонанс-ной томографии. В настоящее время благодаря успеш­ ной диагностике появилась возможность оказывать помощь таким больным, в ряде случаев, в зависи­мости от характера опухоли, добиваясь полного из­лечения.

Как и опухоли другой локализации, опухоли серд­ца могут быть первичными и вторичными, или ме­тастатическими. Первичные опухоли в свою очередь делятся на доброкачественные и злокачественные. Метастатические опухоли сердца встречаются в 30— 40 раз чаще, чем первичные, как правило, при нали­чии множественных метастазов в другие органы.

Первичные опухоли сердца обнаруживают в 0,01— 0,5 % всех вскрытий ( R . Redberg , 1995), большинст­во из них (75—80 %) — доброкачественные. По дан­ ным Института патологии вооруженных сил США (Н. McAllister , J . Fenoglio , 1978), из 319 доброкачест­ венных опухолей сердца большинство (41 %) соста­вили миксомы. Второе и третье место по частоте за­няли соответственно липомы (14 %) и папиллярные фиброэластомы (13 %). Затем, в порядке убываю­щей частоты, встречались рабдомиомы (11 %), фибро­ мы и гемангиомы (по 5 %), тератомы и мезотелиомы предсердно-желудочкового узла (по 4 %).

Подавляющее большинство первичных злокаче­ственных опухолей сердца — это саркомы (95 %, по данным 144 вскрытий A . Burke и R . Virmani , 1996), главным образом ангиосаркомы  (24 %) и некласси-

фицируемые саркомы (24 %). На долю лимфом приходится около 5 % случаев.

Частота метастазирования в сердце различных опухолей составляет от 3 до 10 %. Чаще всего такие метастазы дает мела- нома {почти в 50 % случаев), реже — лейкоз и лимфома (20— 30 %), бронхогенный рак легких, рак молочной железы и раз­личные виды сарком (15—17 %; Н. McAllister , J . Fenoglio , 1978; К. Mukai и соавт., 1988),

Опухоли сердца поражают отдельно зндо-, мио- или эпикард либо наблюдается сочетанное поражение этих тка­ней в различных комбинациях. К ним не относятся изолиро­ванные опухоли париетального листка перикарда без вовле­чения эпикарда. Опухоли сердца могут быть единичными или множественными и иметь различную величину.

Клиника. К основным проявлениям опухолей эпикарда от­носятся болевой синдром и выпот в перикард, который может вызывать тампонаду сердца. В большинстве случаев выпот ге­моррагический и очень быстро накапливается после эвакуации. При прорастании опухоли в субэпикардиальные слои миокар­да возможно развитие клинико-гемодинамического синдро­ма рестрикции и диастолической сердечной недостаточности. Опухоли перикарда — самый распространенный вид метаста­тических опухолей сердца.

Опухоли миокарда могут поражать любую из четырех камер сердца и часто не вызывают симптомов. Их наиболее распространенными проявлениями являются самые разнооб­разные нарушения ритма и проводимости, которые часто ре­зистентны к терапии и могут быть причиной внезапной смерти. У относительно небольшой части больных распрост­раненная опухолевая инфильтрация миокарда вызывает си­столическую и диастолическую дисфункцию сердца и сердеч­ную недостаточность. В бессимптомных случаях на ЭКГ, кроме аритмий и блокад, часто определяются изменения конечной части желудочкового комплекса, особенно относительно стой­кий необъяснимый подъем сегмента ST , Подъем сегмента ST и отрицательные зубцы Т могут быть обусловлены также пе­рикардитом. Реже регистрируются признаки крупноочаговых изменений в миокарде неясной давности. Эти изменения ЭКГ, ввиду неспецифичности, как правило, имеют очень ограни-

ченное диагностическое значение и отсутствуют при изоли­рованном поражении правых отделов сердца.

Сдавление венечных артерий опухолью миокарда, их эмбо­лия фрагментами опухоли эндокарда, а также сужение про­света из-за фиброза адвентициальной оболочки под влиянием лучевой терапии могут вызывать развитие стенокардии и ин­фаркта миокарда.

Внутриполостные опухоли могут исходить из кла­панного и париетального эндокарда или прорастать в камеры сердца из соседних структур, например из нижней полой вены в правое предсердие. Клинические проявления таких опухолей, часто тяжелые, обусловлены:

1)  прогрессивным уменьшением объема полостей, так назы­ваемой их облитерацией, что приводит к застою крови на пу­тях притока и малому МОС. Так, например, при локализации опухоли в полости левого предсердия венозный застой в легких и прекапиллярная легочная гипертензия обусловливают одыш­ку и кашель, а у больных с опухолью в правом предсердии мо­гут отмечаться периферические отеки, асцит, гепатомегалия и повышение ЦВД. Признаки правожелудочковой недостаточно­сти могут быть обусловлены также локализацией опухоли на пути притока или оттока правого желудочка. При больших опу­холях в выносящем тракте левого желудочка препятствие из­гнанию крови может вызывать обмороки и одышку;

2) нарушением функции клапанов вследствие обтурации их отверстия с развитием гемодинамически значимого стеноза и (или) регургитации. При этом у больных с опухолями левого предсердия часто выслушивается мелодия митрального поро­ка с преобладанием стеноза, а при опухолях правого предсер­дия над трехстворчатым клапаном можно обнаружить мезоди-астолический и систолический шумы, усиливающиеся на вдо­хе. Большая опухоль в выносящем тракте правого желудочка, нарушая нормальное смыкание клапанов легочной артерии, может вызывать появление протодиастолического шума регур­гитации. Дисфункции клапанов способствует также их травма-тизация, подчас значительная от ударов опухолью;

3) рецидивирующей эмболией фрагментами опухоли и об­разующимися на ней тромботическими наложениями сосу­дов большого или малого круга кровообращения.

Диагностика. В табл. 34 представлено диагностическое значение инструментальных методов при различных опухо­лях сердца.

Данные рентгенографии грудной клетки мало информа­тивны. При опухолях эпикарда накопление жидкости в пери­карде приводит к увеличению тени сердца и расширению средостения. Иногда можно видеть участки обызвествления, которое встречается главным образом при внутриполостных опухолях. Когда такие опухоли приводят к облитерации поло­стей правого предсердия или желудочка, легочный рисунок ослаблен и, наоборот, при наличии крупных опухолей в ле­вом предсердии он часто усилен.

Среди рутинных инструментальных методов диагностики наиболее ценным является эхокардиография. Она наиболее ин­ формативна при внутрисердечных опухолях, прежде всего при миксоме левого предсердия — наиболее часто встречающейся первичной опухоли сердца. Эхокардиография позволяет также хорошо рассмотреть другие внутрисердечные опухоли, прежде всего рабдомиомы и рабдомиосаркомы, обычно локализующие­ ся в полости желудочков, и прорастание метастазов из нижней полой вены в правое предсердие, что довольно часто встреча­ется при карциноме почки и коркового вещества надпочечни­ков. При опухолях мио- и перикарда эхокардиография менее чувствительна. Уточнить данные трансторакальной эхокардио- графии позволяет чреспищеводная эхокардиография, которая особенно ценна при невозможности получить хорошее изобра­ жение сердца из трансторакального доступа. Чреспищеводная эхокардиография позволяет также лучше рассмотреть структу­ ры в области задней части сердца, в частности опухоли и тром­ бы в левом предсердии и в верхней полой вене, а также обра­зования, прилегающие к правым отделам сердца и нисходяще­му отделу грудной части аорты.

Компьютерная томография наиболее полезна в выявлении опухолей перикарда, особенно при отсутствии в нем выпота, а также опухолей соседних органов — средостения, легких, плевры и других и их прорастания в сердце. Благодаря спо­собности по плотности отличать жировую ткань от других ви­дов тканей она незаменима в диагностике липом.

Магниторезонансная томография, по сравнению с компью­ терной томографией, дает возможность лучше рассмотреть форму, размеры и характер поверхности опухолей сердца, су­дить  об  их  составе   (жировая,   мышечная  или  фиброзная

ткань), отличать от тромбов, визуализировать сосуды. Метод обеспечивает наилучшую визуализацию патологических обра­ зований в перикарде и соседних органах и выявляет их прора­стание в сердце. При этом, однако, хуже видны небольшие по­движные опухоли.

В связи с высокой информативностью современных неин-вазивных методов визуализации при опухолях сердца к рент-геноконтрастной аортокоронарографии прибегают редко. Она может дать довольно важную дополнительную информацию о величине дефектов наполнения в полостях сердца, постоян­стве или изменчивости их размеров и формы, наличии ножки и ее размерах. Аортокоронарография позволяет видеть сосуды, питающие опухоль, и уточнить локализацию опухоли по отно­ шению к венечным артериям сердца. Подобно компьютерной и магниторезонансной томографии она не позволяет, однако, судить о доброкачественности или злокачественности опухоли. При внутрисердечных опухолях катетеризация сердца и введе­ние контрастного вещества связаны с опасностью их травмати- зации и возникновения эмболии, в связи с чем ее не следует выполнять без крайней необходимости.

Морфологическое исследование биоптатов позволяет уточ­нить диагноз и установить характер опухоли, что важно для определения лечебной тактики и оценки прогноза.

Дифференциальную диагностику внутриполостных опухо­лей сердца проводят с другими внутрисердечными образова­ниями — шаровидными тромбами и вегетациями при неин­фекционном и инфекционном эндокардите. Сходство эндо­кардита с некоторыми опухолями сердца связано с частым сочетанием в обоих случаях общих симптомов и признаков (повышения температуры тела, слабости, похудения, сдвигов в крови воспалительного характера) с эмболией и шумами в сердце. Обнаружение внутрисердечных шумов у больного с признаками сердечной недостаточности при невозможности проведения эхокардиографии может быть причиной оши­бочного диагноза активного ревматизма с формированием по­рока митрального или трехстворчатого клапана. Опухолевую инфильтрацию миокарда, особенно сопровождающуюся при­знаками диастолической дисфункции желудочков, иногда при­ходится дифференцировать с гипертрофической кардиомио-

патией и рестриктивной кардиомиопатией различной этиоло­гии. При наличии выпота в перикарде проводят дифференци­альную диагностику опухоли эпикарда с перикардитами другой этиологии.

Лечение зависит от вида опухоли, ее локализации и разме­ров, а при злокачественных опухолях — также от наличия опухолей внесердечной локализации. Наиболее эффективным является хирургическое лечение, особенно радикальное. При невозможности его проведения у больных со злокачествен­ными опухолями получить симптоматический эффект в ряде случаев позволяет лучевая и химиотерапия. Большое количест­ во жидкости в перикарде требует выполнения перикардио-центеза. При необходимости частого повторения последне­го иногда прибегают к частичной перикардэктомии.