Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Дифференциальная диагностика при тахикардии с широкими комплексами QRS

Причинами тахикардии с широкими, от 0,12 с и более, комплексами QRS являются;

1)  желудочковая тахикардия ;

2) любая форма суправентрикулярной тахикардии, вклю­чая синусовую тахикардию, предсердную тахикардию, мер­цание и трепетание предсердий, предсердно-желудочковую узловую тахикардию типа ри-энтри и ортодромную реци-прокную предсердно-желудочковую тахикардию, в сочетании

. со стойкой блокадой правой или левой ножки пучка Гиса, ко­торая отмечалась ранее при синусовом ритме;

3) любая форма суправентрикулярной тахикардии в сочета­
нии с функциональной блокадой одной из ножек пучка Гиса.
Аберрантное внутрижелудочковое проведение импульсов воз­
никает, когда суправентрикулярный импульс достигает воло­
кон проводящей системы желудочков до окончания их ре­
фрактерного периода, продолжительность которого, завися­
щая от частоты ритма сердца, не успела уменьшиться. При

этом в 2/3 случаев развивается функциональная блокада пра­вой ножки пучка Гиса, рефрактерный период которой дольше, чем таковой левой ножки. Нарушение проводимости по левой ножке отмечается значительно реже, особенно при раннем образовании внеочередного суправентрикулярного импульса, которому предшествует длинный сердечный цикл. Стойкому сохранению аберрантной внутрижелудочковой проводимости способствует скрытое ретроградное проведение импульсов по ножке пучка Гиса после развития ее функциональной блокады, обусловленной внезапным укорочением сердечного цикла. В результате последняя находится в состоянии рефрактерности к моменту проведения через предсердно-желудочковый узел оче­редного импульса суправентрикулярной тахикардии, а анте-градное проведение импульса по ней вновь блокируется. Пре­рвать порочный круг позволяет внеочередной желудочковый импульс, который распространяется в ретроградном направле­нии по обеим ножкам пучка Гиса. К развитию аберрантного внутрижелудочкового проведения импульсов может приводить замедление внутрижелудочковой проводимости под влиянием антиаритмических препаратов, в первую очередь, класса 1С, выраженность которого прямо пропорционально ЧСС;

4)  антидромная реципрокная предсердно-желудочковая та­хикардия. Увеличение ширины комплекса QRS обусловлено антеградным проведением импульсов через добавочный пред­сердно-желудочковый путь и ретроградным — через предсерд­но-желудочковый узел или другой добавочный путь;

5)         тахикардия типа ри-энтри с использованием нордовент-рикулярных волокон для проведения импульсов в антеград-ном направлении и пучка Гиса или другого добавочного пути для их ретроградного проведения.

Для эффективного лечения тахикардии с широкими ком­плексами QRS и оценки прогноза необходимо определить, яв­ляется ли она желудочковой или суправентрикулярной. При желудочковой тахикардии прогноз значительно хуже, а при­менение некоторых медикаментозных препаратов, использу­емых для купирования суправентрикулярной тахикардии, противопоказано. Так, вводимый внутривенно верапамил мо­жет приводить к резкой артериальной гипотензии, способной вызвать рефлекторную активацию симпатико-адреналовой си-

стемы и, как следствие, — трансформацию желудочковой та­хикардии в фибрилляцию желудочков. Такой же эффект мо­жет давать и внутривенное введение сердечных гликозидов.

Хотя дифференциальная диагностика желудочковой и супра- вентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS базируется на результатах ЭКГ, существенным подспорьем могут служить данные анамнеза и объективного исследова­ния. Так, больные с желудочковой тахикардией значительно чаще, чем больные с суправентрикулярной тахикардией, стра­дают ИБС и имеют в анамнезе инфаркт миокарда. Особенно характерным для желудочковой тахикардии является возник­новение первого эпизода после инфаркта.

При клиническом обследовании важное значение имеет выявление признаков предсердно-желудочковой диссоциа­ции (см. главу 3), специфичных для желудочковой тахикар­дии. Однако отсутствие их не позволяет исключить желудоч­ковое происхождение аритмии.

Полезным может быть проведение вагусных проб, например надавливание на сонный синус. Повышение тонуса блуждаю­щего нерва угнетает автоматизм синусового узла и предсердно- желудочковую проводимость. Это приводит к постепенному замедлению ЧСС при синусовой тахикардии, предсердной тахикардии и трепетании предсердий, не позволяя, однако, их купировать. В части случаев тахикардии типа ри-энтри с уча­стием предсердно-желудочкового узла вагусные пробы купи­руют суправентрикулярную тахикардию. При их неэффектив­ности ЧСС не изменяется. У больных с желудочковой тахи­кардией возбуждение блуждащего нерва, как правило, не ку­пирует аритмию и не изменяет частоту желудочкового ритма, хотя предсердный ритм может замедляться, что облегчает вы­явление признаков предсердно-желудочковой диссоциации.

Ведущее значение для дифференциальной диагностики имеет ЭКГ. При этом обязательным является тщательный ана­лиз ЭКГ во всех 12 отведениях. Наиболее ценным признаком является наличие предсердно-желудочковой диссоциации, же­лудочковых захватов и сливных комплексов, он обладает прак­тически 100 % специфичностью для желудочковой тахикардии. Возможность использования этого признака, однако, значи­тельно ограничена ввиду того, что он редко встречается —

приблизительно в 20 % случаев. Если зубцы Р не видны, для их выявления можно использовать специальное грудное отведение Льюиса, надавливание на сонный синус, регистрацию чрес-пищеводной ЭКГ и ЭКГ из правого предсердия с помощью введенного трансвенозно электрода. Отличить желудочковую тахикардию от суправентрикулярной позволяют также осо­бенности положения электрической оси сердца, ширины, вре­мени внутреннего отклонения и формы комплекса QRS в 12 отведениях, подробно описанные в главе 3. Каждый из этих признаков, однако, имеет ограниченную чувствительность и специфичность, что снижает их дифференциально-диагнос­тическую ценность. Следует отметить, что тахикардия с ши­рокими комплексами QRS , форма которых изменяется от одно­го сердечного цикла к другому, всегда имеет желудочковое происхождение.

Для облегчения распознавания мономорфной желудочко­вой тахикардии и суправентрикулярной тахикардии с абер­рантной внутрижелудочковой проводимостью и повышения его точности P . Brugada и соавторы (1991) предложили алго­ритм, который представлен на схеме 5.

Его первый этап предусматривает изучение формы желу­дочкового комплекса во всех грудных отведениях на предмет наличия или отсутствия хотя бы в одном из них графики RS { rS , Rs ). Невозможность идентифицировать такой комплекс ни в одном из грудных отведений указывает на желудочко­вую тахикардию с точностью 100 %, и дальнейший анализ не требуется. При выявлении комплекса R — S переходят ко II эта­пу — измерению интервала от начала зубца R до вершины зубца S (так называемого интервала R — S ), характеризующе­го время внутреннего отклонения. В случаях, когда комплек­сы R — S отмечаются в нескольких грудных отведениях, про­должительность интервала R —5 определяют в каждом из них и далее руководствуются его наибольшей величиной. Если она равна или превышает 100 мс, независимо от формы желудоч­кового комплекса в отведениях V _1—2 ^и Vg_r делают заключение о наличии желудочковой тахикардии. Специфичность этого признака для желудочковой тахикардии, по данным P . Brugada и соавторов (1991),составляет 98 %. Если интервал R —5 мень­ ше 100 мс, тахикардия может иметь как желудочковое, так и

Схема 5. Алгоритм дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии ( ЖТ ) и суправентрикулярной тахикардии ( СВТ ) с абер­ рантной    внутрижелудочковой   проводимостью по данным ЭКГ ( по

P . Brugada и соавт ., 1991).

Интервал R — S — время от начала зубца R до вершины зубца S , ЧВ — чувствительность , СП — специфичность ( величины в каждом случае при­ ведены по данным авторов ). Описание характерных для ЖТ изменений графики комплекса QRS в отведениях /_{1 — 2} и V ₆ см . в тексте

суправентрикулярное происхождение, и следующим — III эта­ пом дифференциальной диагностики является поиск при­знаков предсердно-желудочковой диссоциации. Их наличие свидетельствует о желудочковой тахикардии {точность диаг­ностики 98 %), однако отсутствие этих признаков не позволяет исключить этот диагноз. В этих случаях переходят к послед­нему ( IV ) этапу алгоритма — выявлению типичных морфоло­гических признаков желудочковой тахикардии в правых и ле­вых грудных отведениях. При желудочковой тахикардии с графикой блокады правой ножки пучка Гиса в отведениях Vj и (или) V ₂ желудочковый комплекс представлен либо одним зубцом R , который может иметь зазубренную (двугорбую) вершину, либо имеет вид qR , а в отведении V ₆ для нее харак­терно R / S < I . При графике блокады левой ножки пучка Ги­са в отведениях V ₁ и V ₂ для желудочковой тахикардии типич­но увеличение ширины зубца г до 30 мс и более, повышение его амплитуды по сравнению с таковой при синусовом ритме и зазубренность начальной, нисходящей, части зубца 5. Ин­тервал R — S при этом равен или больше 70 мс. В отведении Vg желудочковый комплекс имеет вид qR . Диагноз желудоч­ковой тахикардии ставят при наличии описанных характер­ных признаков одновременно в отведениях Vj _₂ и Vg . Если они присутствуют только в одной из этих групп отведений, диагностируют суправентрикулярную тахикардию. Точность диагностики при этом составляет 97—99 %.

Среди всех форм суправентрикулярной тахикардии с ши­рокими комплексами QRS наибольшую сложность для диф­ференциальной диагностики с желудочковой тахикардией представляет антидромная реципрокная предсердно-желудоч-ковая тахикардия. Это обусловлено тем, что в обоих случаях волна возбуждения начинает распространяться по желудоч­кам вне волокон Гиса—Пуркинье. Распознавание этих двух вариантов тахикардии с широкими комплексами QRS базиру­ется на следующих фактах:

а) при наличии добавочного предсердно-желудочкового пу­ ти, проводящего импульсы в антеградном направлении, воз­буждение распространяется по желудочкам от их основания к верхушке, и комплексы QRS в отведениях V ₄ „_6 имеют пре­ имущественно положительную полярность. Преимуществен-

но отрицательная полярность комплексов QRS в этих отведе­ниях исключает антидромную реципрокную предсердно-же-лудочковую тахикардию и свидетельствует в пользу желудоч­ковой тахикардии;

б)   при антидромной реципрокной предсердно-желудочковой
тахикардии, которая в большинстве случаев наблюдается при
отсутствии других структурных изменений в сердце, желудоч­
ковые комплексы в отведениях V ₂ _6 не могут иметь вид qR

в)   отклонение отношения частоты возбуждения предсердий
и желудочков от 1:1 исключает антидромную тахикардию.
При этом большее количество желудочковых комплексов, чем
зубцов Р, свидетельствующее о предсердно-желудочковой дис­
социации, высокоспецифично для желудочковой тахикардии.

Эти признаки P . Podrid и P . Kowey (1996) положили в ос­нову алгоритма дифференциальной диагностики желудочко­вой тахикардии с антидромной реципрокной предсердно-же­лудочковой тахикардией, представленного на схеме 6.

На его I этапе определяют преимущественную полярность комплекса QRS в отведениях V ₄ __₆. Если она отрицательная, то делают заключение о наличии желудочковой тахикардии, и диагностический поиск на этом заканчивается. При пре­имущественно положительной полярности желудочкового ком­ плекса II этапом является идентификация комплексов qR в одном или более отведений V ₂ _6. Их наличие указывает на желудочковую тахикардию с точностью, приближающейся к 100 %, и дальнейший анализ не проводится. При отсутствии желудочковых комплексов такой формы переходят к III эта­пу — оценке соотношения количества комплексов QRS и зуб­цов Р. Преобладание первых является третьим информатив­ным диагностическим критерием желудочковой тахикардии. В противном случае ставят диагноз антидромной реципрок­ной предсердно-желудочковой тахикардии.

Данный алгоритм можно использовать также для диффе­ренциальной диагностики желудочковой тахикардии и супра-вентрикулярной тахикардии с аберрантной внутрижелудоч-ковой проводимостью, вызванной воздействием антиаритми­ческих препаратов классов IA и 1С.

В спорных случаях уточнить диагноз позволяет регистра­ция внутрисердечной ЭКГ.

Схема 6. Алгоритм дифференциальной диагностики желудоч­ ковой тахикардии и антидромной реципрокной предсердно - желу - дочковой тахикардии ( по P . Podrid и P . Kowey ,1996).

ЖТ —желудочковая тахикардия , СВТ —суправентрикулярная та­ хикардия , СП — специфичность ( величины приведены по дан­ным авторов )