Дифференциальная диагностика при тахикардии с широкими комплексами QRS
Причинами тахикардии с широкими, от 0,12 с и более, комплексами QRS являются;
1) желудочковая тахикардия ;
2) любая форма суправентрикулярной тахикардии, включая синусовую тахикардию, предсердную тахикардию, мерцание и трепетание предсердий, предсердно-желудочковую узловую тахикардию типа ри-энтри и ортодромную реци-прокную предсердно-желудочковую тахикардию, в сочетании
. со стойкой блокадой правой или левой ножки пучка Гиса, которая отмечалась ранее при синусовом ритме;
3) любая форма суправентрикулярной тахикардии в сочета
нии с функциональной блокадой одной из ножек пучка Гиса.
Аберрантное внутрижелудочковое проведение импульсов воз
никает, когда суправентрикулярный импульс достигает воло
кон проводящей системы желудочков до окончания их ре
фрактерного периода, продолжительность которого, завися
щая от частоты ритма сердца, не успела уменьшиться. При
этом в 2/3 случаев развивается функциональная блокада правой ножки пучка Гиса, рефрактерный период которой дольше, чем таковой левой ножки. Нарушение проводимости по левой ножке отмечается значительно реже, особенно при раннем образовании внеочередного суправентрикулярного импульса, которому предшествует длинный сердечный цикл. Стойкому сохранению аберрантной внутрижелудочковой проводимости способствует скрытое ретроградное проведение импульсов по ножке пучка Гиса после развития ее функциональной блокады, обусловленной внезапным укорочением сердечного цикла. В результате последняя находится в состоянии рефрактерности к моменту проведения через предсердно-желудочковый узел очередного импульса суправентрикулярной тахикардии, а анте-градное проведение импульса по ней вновь блокируется. Прервать порочный круг позволяет внеочередной желудочковый импульс, который распространяется в ретроградном направлении по обеим ножкам пучка Гиса. К развитию аберрантного внутрижелудочкового проведения импульсов может приводить замедление внутрижелудочковой проводимости под влиянием антиаритмических препаратов, в первую очередь, класса 1С, выраженность которого прямо пропорционально ЧСС;
4) антидромная реципрокная предсердно-желудочковая тахикардия. Увеличение ширины комплекса QRS обусловлено антеградным проведением импульсов через добавочный предсердно-желудочковый путь и ретроградным — через предсердно-желудочковый узел или другой добавочный путь;
5) тахикардия типа ри-энтри с использованием нордовент-рикулярных волокон для проведения импульсов в антеград-ном направлении и пучка Гиса или другого добавочного пути для их ретроградного проведения.
Для эффективного лечения тахикардии с широкими комплексами QRS и оценки прогноза необходимо определить, является ли она желудочковой или суправентрикулярной. При желудочковой тахикардии прогноз значительно хуже, а применение некоторых медикаментозных препаратов, используемых для купирования суправентрикулярной тахикардии, противопоказано. Так, вводимый внутривенно верапамил может приводить к резкой артериальной гипотензии, способной вызвать рефлекторную активацию симпатико-адреналовой си-
стемы и, как следствие, — трансформацию желудочковой тахикардии в фибрилляцию желудочков. Такой же эффект может давать и внутривенное введение сердечных гликозидов.
Хотя дифференциальная диагностика желудочковой и супра- вентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS базируется на результатах ЭКГ, существенным подспорьем могут служить данные анамнеза и объективного исследования. Так, больные с желудочковой тахикардией значительно чаще, чем больные с суправентрикулярной тахикардией, страдают ИБС и имеют в анамнезе инфаркт миокарда. Особенно характерным для желудочковой тахикардии является возникновение первого эпизода после инфаркта.
При клиническом обследовании важное значение имеет выявление признаков предсердно-желудочковой диссоциации (см. главу 3), специфичных для желудочковой тахикардии. Однако отсутствие их не позволяет исключить желудочковое происхождение аритмии.
Полезным может быть проведение вагусных проб, например надавливание на сонный синус. Повышение тонуса блуждающего нерва угнетает автоматизм синусового узла и предсердно- желудочковую проводимость. Это приводит к постепенному замедлению ЧСС при синусовой тахикардии, предсердной тахикардии и трепетании предсердий, не позволяя, однако, их купировать. В части случаев тахикардии типа ри-энтри с участием предсердно-желудочкового узла вагусные пробы купируют суправентрикулярную тахикардию. При их неэффективности ЧСС не изменяется. У больных с желудочковой тахикардией возбуждение блуждащего нерва, как правило, не купирует аритмию и не изменяет частоту желудочкового ритма, хотя предсердный ритм может замедляться, что облегчает выявление признаков предсердно-желудочковой диссоциации.
Ведущее значение для дифференциальной диагностики имеет ЭКГ. При этом обязательным является тщательный анализ ЭКГ во всех 12 отведениях. Наиболее ценным признаком является наличие предсердно-желудочковой диссоциации, желудочковых захватов и сливных комплексов, он обладает практически 100 % специфичностью для желудочковой тахикардии. Возможность использования этого признака, однако, значительно ограничена ввиду того, что он редко встречается —
приблизительно в 20 % случаев. Если зубцы Р не видны, для их выявления можно использовать специальное грудное отведение Льюиса, надавливание на сонный синус, регистрацию чрес-пищеводной ЭКГ и ЭКГ из правого предсердия с помощью введенного трансвенозно электрода. Отличить желудочковую тахикардию от суправентрикулярной позволяют также особенности положения электрической оси сердца, ширины, времени внутреннего отклонения и формы комплекса QRS в 12 отведениях, подробно описанные в главе 3. Каждый из этих признаков, однако, имеет ограниченную чувствительность и специфичность, что снижает их дифференциально-диагностическую ценность. Следует отметить, что тахикардия с широкими комплексами QRS , форма которых изменяется от одного сердечного цикла к другому, всегда имеет желудочковое происхождение.
Для облегчения распознавания мономорфной желудочковой тахикардии и суправентрикулярной тахикардии с аберрантной внутрижелудочковой проводимостью и повышения его точности P . Brugada и соавторы (1991) предложили алгоритм, который представлен на схеме 5.
Его первый этап предусматривает изучение формы желудочкового комплекса во всех грудных отведениях на предмет наличия или отсутствия хотя бы в одном из них графики RS { rS , Rs ). Невозможность идентифицировать такой комплекс ни в одном из грудных отведений указывает на желудочковую тахикардию с точностью 100 %, и дальнейший анализ не требуется. При выявлении комплекса R — S переходят ко II этапу — измерению интервала от начала зубца R до вершины зубца S (так называемого интервала R — S ), характеризующего время внутреннего отклонения. В случаях, когда комплексы R — S отмечаются в нескольких грудных отведениях, продолжительность интервала R —5 определяют в каждом из них и далее руководствуются его наибольшей величиной. Если она равна или превышает 100 мс, независимо от формы желудочкового комплекса в отведениях V 1—2 и Vgr делают заключение о наличии желудочковой тахикардии. Специфичность этого признака для желудочковой тахикардии, по данным P . Brugada и соавторов (1991),составляет 98 %. Если интервал R —5 мень ше 100 мс, тахикардия может иметь как желудочковое, так и
Схема 5. Алгоритм дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии ( ЖТ ) и суправентрикулярной тахикардии ( СВТ ) с абер рантной внутрижелудочковой проводимостью по данным ЭКГ ( по
P . Brugada и соавт ., 1991).
Интервал R — S — время от начала зубца R до вершины зубца S , ЧВ — чувствительность , СП — специфичность ( величины в каждом случае при ведены по данным авторов ). Описание характерных для ЖТ изменений графики комплекса QRS в отведениях /1 — 2 и V 6 см . в тексте
суправентрикулярное происхождение, и следующим — III эта пом дифференциальной диагностики является поиск признаков предсердно-желудочковой диссоциации. Их наличие свидетельствует о желудочковой тахикардии {точность диагностики 98 %), однако отсутствие этих признаков не позволяет исключить этот диагноз. В этих случаях переходят к последнему ( IV ) этапу алгоритма — выявлению типичных морфологических признаков желудочковой тахикардии в правых и левых грудных отведениях. При желудочковой тахикардии с графикой блокады правой ножки пучка Гиса в отведениях Vj и (или) V 2 желудочковый комплекс представлен либо одним зубцом R , который может иметь зазубренную (двугорбую) вершину, либо имеет вид qR , а в отведении V 6 для нее характерно R / S < I . При графике блокады левой ножки пучка Гиса в отведениях V 1 и V 2 для желудочковой тахикардии типично увеличение ширины зубца г до 30 мс и более, повышение его амплитуды по сравнению с таковой при синусовом ритме и зазубренность начальной, нисходящей, части зубца 5. Интервал R — S при этом равен или больше 70 мс. В отведении Vg желудочковый комплекс имеет вид qR . Диагноз желудочковой тахикардии ставят при наличии описанных характерных признаков одновременно в отведениях Vj _2 и Vg . Если они присутствуют только в одной из этих групп отведений, диагностируют суправентрикулярную тахикардию. Точность диагностики при этом составляет 97—99 %.
Среди всех форм суправентрикулярной тахикардии с широкими комплексами QRS наибольшую сложность для дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией представляет антидромная реципрокная предсердно-желудоч-ковая тахикардия. Это обусловлено тем, что в обоих случаях волна возбуждения начинает распространяться по желудочкам вне волокон Гиса—Пуркинье. Распознавание этих двух вариантов тахикардии с широкими комплексами QRS базируется на следующих фактах:
а) при наличии добавочного предсердно-желудочкового пу ти, проводящего импульсы в антеградном направлении, возбуждение распространяется по желудочкам от их основания к верхушке, и комплексы QRS в отведениях V 4 „_6 имеют пре имущественно положительную полярность. Преимуществен-
но отрицательная полярность комплексов QRS в этих отведениях исключает антидромную реципрокную предсердно-же-лудочковую тахикардию и свидетельствует в пользу желудочковой тахикардии;
б) при антидромной реципрокной предсердно-желудочковой
тахикардии, которая в большинстве случаев наблюдается при
отсутствии других структурных изменений в сердце, желудоч
ковые комплексы в отведениях V 2 _6 не могут иметь вид qR
в) отклонение отношения частоты возбуждения предсердий
и желудочков от 1:1 исключает антидромную тахикардию.
При этом большее количество желудочковых комплексов, чем
зубцов Р, свидетельствующее о предсердно-желудочковой дис
социации, высокоспецифично для желудочковой тахикардии.
Эти признаки P . Podrid и P . Kowey (1996) положили в основу алгоритма дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии с антидромной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардией, представленного на схеме 6.
На его I этапе определяют преимущественную полярность комплекса QRS в отведениях V 4 __6. Если она отрицательная, то делают заключение о наличии желудочковой тахикардии, и диагностический поиск на этом заканчивается. При преимущественно положительной полярности желудочкового ком плекса II этапом является идентификация комплексов qR в одном или более отведений V 2 _6. Их наличие указывает на желудочковую тахикардию с точностью, приближающейся к 100 %, и дальнейший анализ не проводится. При отсутствии желудочковых комплексов такой формы переходят к III этапу — оценке соотношения количества комплексов QRS и зубцов Р. Преобладание первых является третьим информативным диагностическим критерием желудочковой тахикардии. В противном случае ставят диагноз антидромной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии.
Данный алгоритм можно использовать также для дифференциальной диагностики желудочковой тахикардии и супра-вентрикулярной тахикардии с аберрантной внутрижелудоч-ковой проводимостью, вызванной воздействием антиаритмических препаратов классов IA и 1С.
В спорных случаях уточнить диагноз позволяет регистрация внутрисердечной ЭКГ.
Схема 6. Алгоритм дифференциальной диагностики желудоч ковой тахикардии и антидромной реципрокной предсердно - желу - дочковой тахикардии ( по P . Podrid и P . Kowey ,1996).
ЖТ —желудочковая тахикардия , СВТ —суправентрикулярная та хикардия , СП — специфичность ( величины приведены по данным авторов )