Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Катетерная амбляция

Абляция как метод лечения тахиаритмий состоит в целена­правленном разрушении небольших участков ткани сократи­тельного миокарда и проводящей системы сердца, которые являются анатомическим субстратом генерирования эктопичес­ких импульсов либо важнейшей частью пути их проведения. При необратимом повреждении этих участков спонтанное возникновение аритмии или ее индукция с помощью ЭФИ становятся невозможными.

Длительное время абляцию выполняли только во время операций на открытом сердце с использованием в большин­стве случаев искусственного кровообращения. Позже, в на­чале 80-х годов, была показана возможность эффективной и безопасной катетерной деструкции (разрушения) эндокарда и прилежащего к нему миокарда. С тех пор этот метод при­обрел широкое распространение и сейчас практически пол­ностью вытеснил метод абляции на открытом сердце.

Сначала катетерную абляцию производили с использованием разрядов постоянного тока высокой энергии, которые нано- ■ сили с помощью электрода, введенного при катетеризации правых или левых отделов сердца и соединенного с обычным дефибриллятором. Впоследствии оказалось, что использова­ние постоянного тока имеет ряд существенных недостатков. К ним относятся большой объем повреждения ткани миокар­да с развитием преходящего и иногда стойкого снижения его сократительной активности, риск возникновения баротравмы и разрыва сердца (наружного и внутреннего), невозможность точного дозирования силы воздействия и необходимость в общей анестезии. Этих недостатков лишена катетерная абля­ция с помощью переменного тока высокой частоты, анало­гичной таковой радиоволн — от 300 до 1000 кГц. Ток такой частоты, не вызывая стимуляции сердечной и скелетных мышц и нервов, не дает проаритмического эффекта и не вы­зывает боли.

При прохождении через ткань ток вызывает ее нагревание пропорционально квадрату плотности и выпаривание с раз­витием коагуляционного некроза. Необратимое повреждение клеток возникает при температуре более 50 °С. Поскольку

этот эффект уменьшается пропорционально квадрату рассто­яния от электрода, повреждение ограничивается в основном глубиной 2 мм. Электрическое поле создается между концом униполярного электрода диаметром 2—4 мм и рассеивающим электродом значительно больших размеров, который должен хорошо прилегать к коже больного. Положение последнего не оказывает существенного влияния на форму термического повреждения. Так как площадь поверхности электрода, исполь­зуемого для абляции, значительно меньше, чем рассеивающего электрода, максимальная плотность тока и температура созда­ ются непосредственно в месте абляции.

Нагреванию миокарда под электродом, к которому подве­ден ток, противодействует конвекционное охлаждение, со­здаваемое циркулирующей кровью. При проведении абляции в клинике средняя температура в месте контакта электрода с эндокардом составляет 62 ± 15 °С. Она не должна превы­шать 100 °С, так как при такой температуре на конце элект­рода происходит денатурация белков, что сопровождается резким повышением электрического импеданса ткани и уменьшением ее нагревания. Это создает также условия для возникновения эмболии кусочками обуглившейся ткани и тромбами, образующимися в месте повреждения эндокарда.

Среди всех видов аритмий радиочастотную катетерную абляцию наиболее широко используют для лечения супра-вентрикулярных тахикардии с участием предсердно-желу-дочкового узла.

При реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, связанной с наличием функционирующих или скрытых добавочных проводящих путей, абляцию выполняют в целях их разрушения, что в большинстве случаев обеспечива­ет полное излечение больных. Успех операции в значительной степени зависит от точности определения локализации этих путей для последующего прицельного выполнения абляции с помощью картирования, т. е. записи * потенциалов различных участков сердца, главным образом эндокардиальной поверх­ности полостей, с использованием мультиполярных электро­дов под рентгенологическим контролем. Место прикрепления добавочного пути к миокарду желудочка соответствует лока­лизации его участка, в котором при синусовом ритме или

предсердной ЭКС раньше всего регистрируется электричес­кая активность, предшествуя началу дельта-волны на ЭКГ с поверхности тела более чем на 10 мс. Соответственно лока­лизацию предсердной части добавочного предсердно-желудоч-кового проводящего пути определяют по местонахождению участка, в котором раньше всего регистрируются потенциалы возбуждения предсердий во время ортодромной тахикардии или желудочковой ЭКС. Последний способ используют для оп­ ределения локализации скрытого проводящего пути. Хорошие результаты дает также выполнение абляции в месте регистра­ции высокочастотного потенциала возбуждения самого доба­вочного пути, который предшествует желудочковому потен­циалу.

Для записи потенциалов и последующей абляции пред-сердно-желудочковых проводящих путей правосторонней и перегородочной локализации используют катетеризацию правых отделов сердца через бедренную или яремную вену справа, В случаях их левосторонней локализации выполняют катетеризацию левых отделов сердца либо ретроградно, че­рез бедренную артерию, либо из транссептального доступа..

Опытные хирурги достигают хороших результатов в 95 % случаев, а частота рецидивов, по их данным, не превышает 5 %. Это позволило расширить показания к операции, кото­рыми в настоящее время являются все случаи симптоматич­ной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, вклю­ чая поддающиеся медикаментозной терапии при нежелании больного принимать лекарственные препараты. При бессимп­томном синдроме преждевременного возбуждения желудоч­ков выполнение катетерной абляции добавочных проводящих путей рекомендуют больным определенных профессий, на­пример летчикам, у которых первый же приступ тахикардии может повлечь за собой серьезные последствия.

При предсердно-желудочковой узловой тахи­кардии типа ри-энтри возможны 2 метода выполнения катетерной абляции, которые предусматривают разрушение либо быстрого, либо медленного пути проведения импульсов в области предсердно-желудочкового узла. В первом случае электрод устанавливают вначале в месте регистрации потен­циала пучка Гиса Н наибольшей амплитуды, а затем постепен-

но подтягивают в проксимальном направлении до появления высокоамплитудного предсердного потенциала, за которым следует невысокий, менее 100 мВ_г зубец Н. Во избежание развития полной предсердно-желудочковой блокады абляцию выполняют в этой точке путем дозированного увеличения мощности электрической энергии до появления экстрасистол и предсердно-желудочкового соединения без ретроградных зубцов F или резкого удлинения интервала А—Н (Р—О), что указывает на переключение проведения с быстрого пути на медленный. Однако даже при соблюдении всех предосторож­ностей частота возникновения полной предсердно-желудоч-ковой блокады, требующей имплантации постоянного элект­рокардиостимулятора, достигает 10 %. Ее риск значительно меньше (до 4 %) при деструкции медленного пути, которой в настоящее время отдают предпочтение при выполнении кате-терной абляции у таких больных. Выбор места для абляции проводят с использованием либо анатомических, либо элек­трофизиологических ориентиров. В первом случае электрод устанавливают между устьем сонного синуса и перегородоч­ной створкой трехстворчатого клапана, где амплитуда потен­циала возбуждения желудочка выше, чем предсердия, а во втором — в месте регистрации потенциала возбуждения мед­ленного пути. При антеградном проведении по медленному пути его потенциал регистрируется сразу после предсердно­го зубца, а при ретроградном — предшествует ему. Критери­ем успеха операции является невозможность индуцировать стойкую предсердно-желудочковую узловую тахикардию, что в настоящее время удается достичь в 96—100 % случаев. Ча­стота поздних рецидивов аритмии составляет 5—15 %. Боль­шинство из них развивается в первые 2 мес после успешной операции. Благодаря высокой эффективности катетерная абля­ ция в настоящее время считается методом выбора для лечения больных с симптоматичной предсердно-желудочковой узло­вой тахикардией, в значительной степени вытесняя медика­ментозную терапию.

Опыт применения радиочастотной катетерной абляции для купирования трепетания предсердий и предупрежде­ния его повторных пароксизмов пока ограничен. Ее часто вы­полняют в области перешейка между устьем нижней полой

вены и кольцом трехстворчатого клапана или между послед­ним и устьем сонного синуса при катетеризации нижней по­лой вены. Вместо таких анатомических ориентиров можно использовать электрофизиологический, каким является место регистрации низкоамплитудных, часто фрагментированных, потенциалов возбуждения предсердий, за 20—50 мс до начала зубца Р на ЭКГ. Ввиду сложности полного разрушения участ­ка медленного проведения в цепи ри-энтри из-за его относи­тельно больших размеров и трудности обеспечения достаточ­но тесного контакта электрода с миокардом в силу анатомиче­ских особенностей области, где производится абляция, часто­та ближайших хороших результатов операции ниже, чем при тахикардии с участием предсердно-желудочкового узла, — около 80 %. У 15—25 % больных в течение 4—12 мес развива­ ются рецидивы трепетания предсердий, Такое позднее их воз­никновение может быть отчасти связано с прогрессированием структурных изменений в миокарде предсердий как проявл­ением естественного течения патологического процесса.

При мерцательной аритмии с частым ритмом пред­сердий, не поддающимся медикаментозной терапии, с успехом используют радиочастотную катетерную абляцию предсердно- желудочкового соединения и модификацию узла. Целью абля­ции является полное прерывание предсердно-желудочковой проводимости, т. е. создание полной предсердно-желудочковой блокады. Операцию обычно производят из правого перегоро­дочного доступа. Сначала электрод устанавливают в месте ре­гистрации потенциалов пучка Гиса максимальной амплитуды. Затем его смещают на 5—10 мм в сторону правого предсер­дия до точки регистрации высокоамплитудных и одинаковых по величине предсердного и желудочкового потенциалов при минимальной высоте зубца Н, где и выполняют абляцию. Критерием ее эффективности служит появление ускоренно­го ритма предсердно-желудочкового соединения при темпе­ратуре более 51 °С. В случае неудачи попытку повторяют из доступа со стороны левого желудочка. После его ретроград­ной катетеризации электрод устанавливают в верхней части межжелудочковой перегородки в месте регистрации высоко­амплитудного зубца Н. После абляции водителем ритма же­лудочков  служит нижняя часть предсердно-желудочкового

узла или проксимальный участок ствола пучка Гиса. Посколь­ку его частота в покое и особенно при физической нагрузке недостаточна для обеспечения адекватного МОС_г операцию завершают имплантацией постоянного электрокардиостиму­лятора. При постоянной форме мерцательной аритмии про­водят однокамерную желудочковую ЭКС, в то время как при пароксизмальной более эффективна двухкамерная ЭКС с автоматическим выключением предсердного водителя ритма, когда предсердия начинают фибриллировать.

Модификация предсердно-желудочкового узла преследует цель ухудшения предсердно-желудочкового проведения им­пульсов без его полного прерывания, что не допускает значи­тельного ускорения желудочкового ритма при физической на­грузке. При ее выполнении электрод устанавливают книзу и кзади от места регистрации максимальной амплитуды зубца Н. Температуру на конце электрода повышают постепенно до достижения значительного замедления частоты сокращений желудочков. Следует отметить, что ввиду сохранения фиб­рилляции предсердий успешные абляции и модификация предсердно-желудочкового узла не исключают необходимос­ти проведения медикаментозной профилактики тромбоэмбо-лических осложнений,

Хороший ближайший результат катетерной абляции пред­сердно-желудочкового соединения достигается более чем у 90 % больных. При этом симптоматическое улучшение со­провождается уменьшением выраженности дисфункции ле­вого желудочка. Эффективность катетерной модификации предсердно-желудочкового узла ниже — 60—70 %. Основное осложнение — полная предсердно-желудочковая блокада,

Применение радиочастотной катетерной абляции для ра­дикального лечения постоянной формы мерцательной арит­мии путем создания множественных линейных ожогов в области обоих предсердий, позволяющих увеличить длину волн ри-энтри и устранить условия для их образования, на­ходится в стадии разработки. В связи с рецидивированием аритмии примерно у 50 % больных и высоким риском тяже­лых осложнений, прежде всего инсульта, широкое практиче­ское использование этого метода пока следует считать преж­девременным.

В последние годы катетерная абляция находит все большее применение при других предсердных тахикардиях вследствие ри-энтри, повышенного автоматизма и триггер-ной активности, рефрактерных к медикаментозной терапии. При манипуляциях вблизи синусового узла операция может осложняться преходящим угнетением его функции.

Катетерная абляция является эффективным и безопасным методом лечения относительно редко встречающейся желу­дочковой тахикардии у больных без структурных заболеваний сердца. При возникновении тахикардии в выносящем тракте правого желудочка, что можно предполо­жить по связи с физической нагрузкой и инфузией изопроте-ренола и графике блокады левой ножки пучка Гиса, картиро­вание проводят путем последовательного навязывания ритма ЭКС из множественных точек этой области. Локализацией эк­топического очага считают точку, при стимуляции которой желудочковые комплексы навязанного ритма во всех отведе­ниях ЭКГ имеют такую же графику, как при спонтанной желудочковой тахикардии. В этой точке выполняют абляцию.

Для определения места абляции при идиопатической желу­дочковой тахикардии из перегородочной области левого же­лудочка с графикой блокады правой ножки пучка Гиса произ­водят катетеризацию левого желудочка ретроградным путем либо транссептально. После индукции тахикардии с помощью программируемой ЭКС выполняют эндокардиальное картиро­вание, позволяющее найти точку, в которой потенциал воз­буждения желудочка регистрируется раньше всего. Если при последующей ЭКС из этой точки желудочковые комплексы имеют графику, идентичную таковой при спонтанной желу­дочковой тахикардии, в ней проводят катетерную деструкцию. Как показывает анализ относительно немногочисленных на­блюдений, хороший ближайший результат операции достига­ется у 75—95 % больных.

Роль катетерной абляции в лечении желудочковой тахи­кардии у больных со структурными заболевания­ми сердца, главным образом ИБС, относительно невелика. Показания к ее применению ограничиваются сравнительно редкими случаями локализации ри-энтри в ножках пучка Ги­са, а также более распространенной стойкой мономорфной

желудочковой тахикардии из одного и того же очага сократи­тельного миокарда, рефрактерной к медикаментозной терапии, когда имплантация кардиовертера-дефибриллятора нецеле­сообразна из-за необходимости нанесения множественных повторных разрядов. У больных, нуждающихся в реваскуля-ризации миокарда или протезировании клапанов сердца, с наличием одного фокуса желудочковой тахикардии в перед-неверхушечной области левого желудочка при относительно сохраненной его функции, предпочтение отдают хирургичес­кой (интраоперационной) абляции. Возможность применения катетерной абляции миокардиальных очагов желудочковой тахикардии ограничивает также частота ритма желудочков и переносимость тахикардии, так как при ЧСС более 170 в 1 мин, обычно вызывающей нарушения гемодинамики, не удается выполнить картирование. Кроме того, у многих больных при ЭКС индуцируется только так называемая неклиническая же­лудочковая тахикардия, т. е. тахикардия с графикой комплек­сов QRS , отличной от таковой при спонтанной желудочковой тахикардии. В этих случаях абляция также не показана. В си­лу таких ограничений катетерная абляция может быть выпол­нена не более чем у 10—20 % больных с желудочковой тахи­кардией.

Для определения локализации фокуса желудочковой тахи­кардии используют запись внутрисердечных потенциалов во время желудочковой ЭКС с оценкой времени их появления от­носительно начала комплексов QRS на ЭКГ с поверхности тела с последующей регистрацией ЭКГ во время ЭКС из точки, в которой признаки электрической активности появляются са­мыми первыми. Наилучшие результаты, однако, обеспечивает выполнение абляции в месте воспроизведения феномена во­влечения ( entramment ) тахикардии, соответствующем зоне медленного проведения импульсов в цепи ри-энтри. Навязыва­ ние на фоне индуцированной желудочковой тахикардии искус­ственного водителя ритма в этой области с несколько большей частотой воспроизводит тахикардию с идентичной графикой комплексов QRS и сопровождается удлинением интервала от импульса ЭКС до этих комплексов.

Результаты катетерной абляции желудочковой тахикардии У больных ИБС уступают таковым при суправентрикулярных

тахикардиях с участием предсердно-желудочкового узла. Хоро­ ший эффект наблюдается у 60—80 % больных. Это отчасти свя­ зано со значительной величиной зоны медленного проведения ри-энтри и ее локализацией в толще миокарда и его субэпикар- диальных отделах, недоступных для катетерной деструкции. Для достижения эффекта в таких случаях необходимы новые модификации катетеров для абляции, способных вызывать больший объем необратимого повреждения ткани миокарда.

При относительно редком варианте желудочковой тахи­кардии с локализацией ри-энтри в ножках пучка Гиса, в боль­шинстве случаев с антеградным проведением импульсов по правой ножке и ретроградным — по левой, выполняют кате-терную деструкцию правой ножки пучка Гиса. Ввиду ее по­верхностного расположения вдоль правой поверхности меж­желудочковой перегородки это технически несложно и_г как правило, дает хорошие результаты. Важным условием эффек­тивности операции, однако, является предварительное ис­ключение наличия сопутствующей желудочковой тахикардии с локализацией ри-энтри в сократительном миокарде желу­дочков, что у таких больных встречается довольно часто,

Риск осложнений катетерной абляции тахиаритмий весьма низок — в пределах 1,8—4 %, что в значительной степени свя­зано с ничтожно малым объемом необратимого повреждения миокарда. Наиболее тяжелыми осложненими являются пер­форация сердца с гемотампонадой, спазм или повреждение венечных артерий сердца, в ряде случаев с развитием остро­го инфаркта миокарда, индукция необратимой полной пред-сердно-желудочковой блокады, повреждение клапанов серд­ца и ишемический инсульт. Риск возникновения этих тяже­лых осложнений составляет примерно 0,5—1 %, а летальность при выполнении абляции — менее 0,4 %.