Катетерная амбляция
Абляция как метод лечения тахиаритмий состоит в целенаправленном разрушении небольших участков ткани сократительного миокарда и проводящей системы сердца, которые являются анатомическим субстратом генерирования эктопических импульсов либо важнейшей частью пути их проведения. При необратимом повреждении этих участков спонтанное возникновение аритмии или ее индукция с помощью ЭФИ становятся невозможными.
Длительное время абляцию выполняли только во время операций на открытом сердце с использованием в большинстве случаев искусственного кровообращения. Позже, в начале 80-х годов, была показана возможность эффективной и безопасной катетерной деструкции (разрушения) эндокарда и прилежащего к нему миокарда. С тех пор этот метод приобрел широкое распространение и сейчас практически полностью вытеснил метод абляции на открытом сердце.
Сначала катетерную абляцию производили с использованием разрядов постоянного тока высокой энергии, которые нано- ■ сили с помощью электрода, введенного при катетеризации правых или левых отделов сердца и соединенного с обычным дефибриллятором. Впоследствии оказалось, что использование постоянного тока имеет ряд существенных недостатков. К ним относятся большой объем повреждения ткани миокарда с развитием преходящего и иногда стойкого снижения его сократительной активности, риск возникновения баротравмы и разрыва сердца (наружного и внутреннего), невозможность точного дозирования силы воздействия и необходимость в общей анестезии. Этих недостатков лишена катетерная абляция с помощью переменного тока высокой частоты, аналогичной таковой радиоволн — от 300 до 1000 кГц. Ток такой частоты, не вызывая стимуляции сердечной и скелетных мышц и нервов, не дает проаритмического эффекта и не вызывает боли.
При прохождении через ткань ток вызывает ее нагревание пропорционально квадрату плотности и выпаривание с развитием коагуляционного некроза. Необратимое повреждение клеток возникает при температуре более 50 °С. Поскольку
этот эффект уменьшается пропорционально квадрату расстояния от электрода, повреждение ограничивается в основном глубиной 2 мм. Электрическое поле создается между концом униполярного электрода диаметром 2—4 мм и рассеивающим электродом значительно больших размеров, который должен хорошо прилегать к коже больного. Положение последнего не оказывает существенного влияния на форму термического повреждения. Так как площадь поверхности электрода, используемого для абляции, значительно меньше, чем рассеивающего электрода, максимальная плотность тока и температура созда ются непосредственно в месте абляции.
Нагреванию миокарда под электродом, к которому подведен ток, противодействует конвекционное охлаждение, создаваемое циркулирующей кровью. При проведении абляции в клинике средняя температура в месте контакта электрода с эндокардом составляет 62 ± 15 °С. Она не должна превышать 100 °С, так как при такой температуре на конце электрода происходит денатурация белков, что сопровождается резким повышением электрического импеданса ткани и уменьшением ее нагревания. Это создает также условия для возникновения эмболии кусочками обуглившейся ткани и тромбами, образующимися в месте повреждения эндокарда.
Среди всех видов аритмий радиочастотную катетерную абляцию наиболее широко используют для лечения супра-вентрикулярных тахикардии с участием предсердно-желу-дочкового узла.
При реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, связанной с наличием функционирующих или скрытых добавочных проводящих путей, абляцию выполняют в целях их разрушения, что в большинстве случаев обеспечивает полное излечение больных. Успех операции в значительной степени зависит от точности определения локализации этих путей для последующего прицельного выполнения абляции с помощью картирования, т. е. записи * потенциалов различных участков сердца, главным образом эндокардиальной поверхности полостей, с использованием мультиполярных электродов под рентгенологическим контролем. Место прикрепления добавочного пути к миокарду желудочка соответствует локализации его участка, в котором при синусовом ритме или
предсердной ЭКС раньше всего регистрируется электрическая активность, предшествуя началу дельта-волны на ЭКГ с поверхности тела более чем на 10 мс. Соответственно локализацию предсердной части добавочного предсердно-желудоч-кового проводящего пути определяют по местонахождению участка, в котором раньше всего регистрируются потенциалы возбуждения предсердий во время ортодромной тахикардии или желудочковой ЭКС. Последний способ используют для оп ределения локализации скрытого проводящего пути. Хорошие результаты дает также выполнение абляции в месте регистрации высокочастотного потенциала возбуждения самого добавочного пути, который предшествует желудочковому потенциалу.
Для записи потенциалов и последующей абляции пред-сердно-желудочковых проводящих путей правосторонней и перегородочной локализации используют катетеризацию правых отделов сердца через бедренную или яремную вену справа, В случаях их левосторонней локализации выполняют катетеризацию левых отделов сердца либо ретроградно, через бедренную артерию, либо из транссептального доступа..
Опытные хирурги достигают хороших результатов в 95 % случаев, а частота рецидивов, по их данным, не превышает 5 %. Это позволило расширить показания к операции, которыми в настоящее время являются все случаи симптоматичной реципрокной предсердно-желудочковой тахикардии, вклю чая поддающиеся медикаментозной терапии при нежелании больного принимать лекарственные препараты. При бессимптомном синдроме преждевременного возбуждения желудочков выполнение катетерной абляции добавочных проводящих путей рекомендуют больным определенных профессий, например летчикам, у которых первый же приступ тахикардии может повлечь за собой серьезные последствия.
При предсердно-желудочковой узловой тахикардии типа ри-энтри возможны 2 метода выполнения катетерной абляции, которые предусматривают разрушение либо быстрого, либо медленного пути проведения импульсов в области предсердно-желудочкового узла. В первом случае электрод устанавливают вначале в месте регистрации потенциала пучка Гиса Н наибольшей амплитуды, а затем постепен-
но подтягивают в проксимальном направлении до появления высокоамплитудного предсердного потенциала, за которым следует невысокий, менее 100 мВг зубец Н. Во избежание развития полной предсердно-желудочковой блокады абляцию выполняют в этой точке путем дозированного увеличения мощности электрической энергии до появления экстрасистол и предсердно-желудочкового соединения без ретроградных зубцов F или резкого удлинения интервала А—Н (Р—О), что указывает на переключение проведения с быстрого пути на медленный. Однако даже при соблюдении всех предосторожностей частота возникновения полной предсердно-желудоч-ковой блокады, требующей имплантации постоянного электрокардиостимулятора, достигает 10 %. Ее риск значительно меньше (до 4 %) при деструкции медленного пути, которой в настоящее время отдают предпочтение при выполнении кате-терной абляции у таких больных. Выбор места для абляции проводят с использованием либо анатомических, либо электрофизиологических ориентиров. В первом случае электрод устанавливают между устьем сонного синуса и перегородочной створкой трехстворчатого клапана, где амплитуда потенциала возбуждения желудочка выше, чем предсердия, а во втором — в месте регистрации потенциала возбуждения медленного пути. При антеградном проведении по медленному пути его потенциал регистрируется сразу после предсердного зубца, а при ретроградном — предшествует ему. Критерием успеха операции является невозможность индуцировать стойкую предсердно-желудочковую узловую тахикардию, что в настоящее время удается достичь в 96—100 % случаев. Частота поздних рецидивов аритмии составляет 5—15 %. Большинство из них развивается в первые 2 мес после успешной операции. Благодаря высокой эффективности катетерная абля ция в настоящее время считается методом выбора для лечения больных с симптоматичной предсердно-желудочковой узловой тахикардией, в значительной степени вытесняя медикаментозную терапию.
Опыт применения радиочастотной катетерной абляции для купирования трепетания предсердий и предупреждения его повторных пароксизмов пока ограничен. Ее часто выполняют в области перешейка между устьем нижней полой
вены и кольцом трехстворчатого клапана или между последним и устьем сонного синуса при катетеризации нижней полой вены. Вместо таких анатомических ориентиров можно использовать электрофизиологический, каким является место регистрации низкоамплитудных, часто фрагментированных, потенциалов возбуждения предсердий, за 20—50 мс до начала зубца Р на ЭКГ. Ввиду сложности полного разрушения участка медленного проведения в цепи ри-энтри из-за его относительно больших размеров и трудности обеспечения достаточно тесного контакта электрода с миокардом в силу анатомических особенностей области, где производится абляция, частота ближайших хороших результатов операции ниже, чем при тахикардии с участием предсердно-желудочкового узла, — около 80 %. У 15—25 % больных в течение 4—12 мес развива ются рецидивы трепетания предсердий, Такое позднее их возникновение может быть отчасти связано с прогрессированием структурных изменений в миокарде предсердий как проявлением естественного течения патологического процесса.
При мерцательной аритмии с частым ритмом предсердий, не поддающимся медикаментозной терапии, с успехом используют радиочастотную катетерную абляцию предсердно- желудочкового соединения и модификацию узла. Целью абляции является полное прерывание предсердно-желудочковой проводимости, т. е. создание полной предсердно-желудочковой блокады. Операцию обычно производят из правого перегородочного доступа. Сначала электрод устанавливают в месте регистрации потенциалов пучка Гиса максимальной амплитуды. Затем его смещают на 5—10 мм в сторону правого предсердия до точки регистрации высокоамплитудных и одинаковых по величине предсердного и желудочкового потенциалов при минимальной высоте зубца Н, где и выполняют абляцию. Критерием ее эффективности служит появление ускоренного ритма предсердно-желудочкового соединения при температуре более 51 °С. В случае неудачи попытку повторяют из доступа со стороны левого желудочка. После его ретроградной катетеризации электрод устанавливают в верхней части межжелудочковой перегородки в месте регистрации высокоамплитудного зубца Н. После абляции водителем ритма желудочков служит нижняя часть предсердно-желудочкового
узла или проксимальный участок ствола пучка Гиса. Поскольку его частота в покое и особенно при физической нагрузке недостаточна для обеспечения адекватного МОСг операцию завершают имплантацией постоянного электрокардиостимулятора. При постоянной форме мерцательной аритмии проводят однокамерную желудочковую ЭКС, в то время как при пароксизмальной более эффективна двухкамерная ЭКС с автоматическим выключением предсердного водителя ритма, когда предсердия начинают фибриллировать.
Модификация предсердно-желудочкового узла преследует цель ухудшения предсердно-желудочкового проведения импульсов без его полного прерывания, что не допускает значительного ускорения желудочкового ритма при физической нагрузке. При ее выполнении электрод устанавливают книзу и кзади от места регистрации максимальной амплитуды зубца Н. Температуру на конце электрода повышают постепенно до достижения значительного замедления частоты сокращений желудочков. Следует отметить, что ввиду сохранения фибрилляции предсердий успешные абляции и модификация предсердно-желудочкового узла не исключают необходимости проведения медикаментозной профилактики тромбоэмбо-лических осложнений,
Хороший ближайший результат катетерной абляции предсердно-желудочкового соединения достигается более чем у 90 % больных. При этом симптоматическое улучшение сопровождается уменьшением выраженности дисфункции левого желудочка. Эффективность катетерной модификации предсердно-желудочкового узла ниже — 60—70 %. Основное осложнение — полная предсердно-желудочковая блокада,
Применение радиочастотной катетерной абляции для радикального лечения постоянной формы мерцательной аритмии путем создания множественных линейных ожогов в области обоих предсердий, позволяющих увеличить длину волн ри-энтри и устранить условия для их образования, находится в стадии разработки. В связи с рецидивированием аритмии примерно у 50 % больных и высоким риском тяжелых осложнений, прежде всего инсульта, широкое практическое использование этого метода пока следует считать преждевременным.
В последние годы катетерная абляция находит все большее применение при других предсердных тахикардиях вследствие ри-энтри, повышенного автоматизма и триггер-ной активности, рефрактерных к медикаментозной терапии. При манипуляциях вблизи синусового узла операция может осложняться преходящим угнетением его функции.
Катетерная абляция является эффективным и безопасным методом лечения относительно редко встречающейся желудочковой тахикардии у больных без структурных заболеваний сердца. При возникновении тахикардии в выносящем тракте правого желудочка, что можно предположить по связи с физической нагрузкой и инфузией изопроте-ренола и графике блокады левой ножки пучка Гиса, картирование проводят путем последовательного навязывания ритма ЭКС из множественных точек этой области. Локализацией эктопического очага считают точку, при стимуляции которой желудочковые комплексы навязанного ритма во всех отведениях ЭКГ имеют такую же графику, как при спонтанной желудочковой тахикардии. В этой точке выполняют абляцию.
Для определения места абляции при идиопатической желудочковой тахикардии из перегородочной области левого желудочка с графикой блокады правой ножки пучка Гиса производят катетеризацию левого желудочка ретроградным путем либо транссептально. После индукции тахикардии с помощью программируемой ЭКС выполняют эндокардиальное картирование, позволяющее найти точку, в которой потенциал возбуждения желудочка регистрируется раньше всего. Если при последующей ЭКС из этой точки желудочковые комплексы имеют графику, идентичную таковой при спонтанной желудочковой тахикардии, в ней проводят катетерную деструкцию. Как показывает анализ относительно немногочисленных наблюдений, хороший ближайший результат операции достигается у 75—95 % больных.
Роль катетерной абляции в лечении желудочковой тахикардии у больных со структурными заболеваниями сердца, главным образом ИБС, относительно невелика. Показания к ее применению ограничиваются сравнительно редкими случаями локализации ри-энтри в ножках пучка Гиса, а также более распространенной стойкой мономорфной
желудочковой тахикардии из одного и того же очага сократительного миокарда, рефрактерной к медикаментозной терапии, когда имплантация кардиовертера-дефибриллятора нецелесообразна из-за необходимости нанесения множественных повторных разрядов. У больных, нуждающихся в реваскуля-ризации миокарда или протезировании клапанов сердца, с наличием одного фокуса желудочковой тахикардии в перед-неверхушечной области левого желудочка при относительно сохраненной его функции, предпочтение отдают хирургической (интраоперационной) абляции. Возможность применения катетерной абляции миокардиальных очагов желудочковой тахикардии ограничивает также частота ритма желудочков и переносимость тахикардии, так как при ЧСС более 170 в 1 мин, обычно вызывающей нарушения гемодинамики, не удается выполнить картирование. Кроме того, у многих больных при ЭКС индуцируется только так называемая неклиническая желудочковая тахикардия, т. е. тахикардия с графикой комплексов QRS , отличной от таковой при спонтанной желудочковой тахикардии. В этих случаях абляция также не показана. В силу таких ограничений катетерная абляция может быть выполнена не более чем у 10—20 % больных с желудочковой тахикардией.
Для определения локализации фокуса желудочковой тахикардии используют запись внутрисердечных потенциалов во время желудочковой ЭКС с оценкой времени их появления относительно начала комплексов QRS на ЭКГ с поверхности тела с последующей регистрацией ЭКГ во время ЭКС из точки, в которой признаки электрической активности появляются самыми первыми. Наилучшие результаты, однако, обеспечивает выполнение абляции в месте воспроизведения феномена вовлечения ( entramment ) тахикардии, соответствующем зоне медленного проведения импульсов в цепи ри-энтри. Навязыва ние на фоне индуцированной желудочковой тахикардии искусственного водителя ритма в этой области с несколько большей частотой воспроизводит тахикардию с идентичной графикой комплексов QRS и сопровождается удлинением интервала от импульса ЭКС до этих комплексов.
Результаты катетерной абляции желудочковой тахикардии У больных ИБС уступают таковым при суправентрикулярных
тахикардиях с участием предсердно-желудочкового узла. Хоро ший эффект наблюдается у 60—80 % больных. Это отчасти свя зано со значительной величиной зоны медленного проведения ри-энтри и ее локализацией в толще миокарда и его субэпикар- диальных отделах, недоступных для катетерной деструкции. Для достижения эффекта в таких случаях необходимы новые модификации катетеров для абляции, способных вызывать больший объем необратимого повреждения ткани миокарда.
При относительно редком варианте желудочковой тахикардии с локализацией ри-энтри в ножках пучка Гиса, в большинстве случаев с антеградным проведением импульсов по правой ножке и ретроградным — по левой, выполняют кате-терную деструкцию правой ножки пучка Гиса. Ввиду ее поверхностного расположения вдоль правой поверхности межжелудочковой перегородки это технически несложно иг как правило, дает хорошие результаты. Важным условием эффективности операции, однако, является предварительное исключение наличия сопутствующей желудочковой тахикардии с локализацией ри-энтри в сократительном миокарде желудочков, что у таких больных встречается довольно часто,
Риск осложнений катетерной абляции тахиаритмий весьма низок — в пределах 1,8—4 %, что в значительной степени связано с ничтожно малым объемом необратимого повреждения миокарда. Наиболее тяжелыми осложненими являются перфорация сердца с гемотампонадой, спазм или повреждение венечных артерий сердца, в ряде случаев с развитием острого инфаркта миокарда, индукция необратимой полной пред-сердно-желудочковой блокады, повреждение клапанов сердца и ишемический инсульт. Риск возникновения этих тяжелых осложнений составляет примерно 0,5—1 %, а летальность при выполнении абляции — менее 0,4 %.