Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Дифференциальная диагностика при наличии диастолического шума

Диастолические шумы по механизму образования можно разделить на шумы наполнения, образующиеся при антеград-ном токе крови через предсердно-желудочковые клапаны, и шумы регургитации, обусловленные ретроградным кровото-

ком через полулунные клапаны. Первые являются мезодиас-толическими и{или) поздними диастолическими (пресистоли-ческими), тогда как вторые — всегда ранние диастолические (протодиастолические). Подобно систолическим, диастоличе­ские шумы могут быть обусловлены как первичным органи­ческим поражением клапанов, так и их относительным стено­зом или недостаточностью. Дифференциальную диагностику при наличии диастолического шума обычно проводят, исходя из области выслушивания и фазы диастолы, в которую он оп­ределяется.

Диастолический шум в области верхушки сердца и нижней части грудины бывает: а) местным — аутохтонным вследствие: 1) стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия — орга­ нического (ревматического) или относительного; 2) миксомы или шаровидного тромба левого предсердия; 3) стеноза право­го предсердно-желудочкового отверстия — органического или, в редких случаях, относительного; б) проводным с основания сердца при: 1) недостаточности аортальных клапанов и 2) недо­ статочности клапанов легочной артерии, которые могут быть как органическими, так и относительными.

Для шума органического стеноза митрального кла­пана характерны:

1) мезодиастолический характер, часто с пресистоличес-ким усилением. Существование изолированного пресистоли-ческого шума при этом пороке в настоящее время оспарива­ется. Считается, что он представляет собой конечную часть длительного мезодиастолического шума, начальную часть ко­торого не удалось выслушать. Необходимо также иметь в ви­ду, что за пресистолический шум можно ошибочно принять раздвоение I тона, особенно при тахикардии. Пресистоличе-ское усиление шума исчезает при мерцательной аритмии и значительной дилатации левого предсердия, сопровождаю­щихся утратой его эффективной систолы. Выраженность сте­ноза хорошо коррелирует с продолжительностью диастоличе­ского шума, который может заполнять почти весь период ди­астолы или его небольшую часть, однако не связана с силой шума. Часто этот шум плохо выслушивается из-за малой ам­плитуды и низкой частоты образующих его колебаний в свя­зи с резким ограничением подвижности клапана;

2) у значительной части больных шум сопровождается ко­шачьим мурлыканьем;

3} шум выслушивается над относительно ограниченной ча­стью прекардиальной области — в области верхушки сердца либо медиальнее или латеральнее от нее и практически не проводится;

4) шум усиливается в положении лежа на левом боку, осо­бенно сразу после физической нагрузки или ингаляции амил-нитрата;

5) в большинстве случаев, за исключением полной утраты подвижности створок митрального клапана, шум сопровож­дается усилением I тона, II тона за счет Р₂ и щелчком откры­тия митрального клапана.

Мезодиастолический и (или) пресистолический шум над верхушкой сердца не является патогномоничным для органи­ческого стеноза митрального клапана и может определяться также при отсутствии его анатомических изменений, в ряде случаев сопровождаясь кошачьим мурлыканьем. При этом он образуется вследствие ускорения тока крови через неиз­мененное по величине левое предсердно-желудочковое отвер­стие в значительно расширенный левый желудочек. Такой относительный митральный стеноз встречается при больших дефектах межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, чистой митральной недостаточности со значительной регургитацией, дилатационной кардиомиопа-тии различного генеза с выраженной левожелудочковой недо­статочностью, иногда при гипертиреозе и других гиперкине­тических синдромах. При этих заболеваниях иногда может выслушиваться короткий мезодиастолический шум над вер­хушкой, отличить который от шума органического стеноза ле­ вого предсердно-желудочкового отверстия позволяют его не­постоянство при наблюдении в динамике, отсутствие усиления в положении лежа на левом боку, усиления I тона и щелчка от­ крытия митрального клапана и часто — наличие S ₃ . На ФКГ можно также увидеть, что такой шум возникает относительно поздно — спустя 0,15 с и более от начала S ₂ и не сопровож­дается удлинением интервала Q — I тон. Как правило, отсутст­вуют и электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка, характерные для органического митраль-

ного стеноза. Нерешенным, однако, остается вопрос о том, почему при прогрессирующей дилатации левого желудочка у одних больных появляются признаки относительного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, а у других — относительной недостаточности митрального клапана. Иногда у одного и того же больного над верхушкой сердца выслуши­вается то мезодиастолический, то систолический шум.

Относительно поздний диастолический шум над верхуш­кой сердца при отсутствии органического поражения мит­рального клапана у больных с органической недоста­точностью клапанов аорты известен под названием шума Флинта. При относительно небольшом объеме регур-гитации его выслушивают лишь в самом конце диастолы, не­посредственно перед I тоном, а при выраженной аортальной недостаточности, сопровождающейся значительной дилатаци-ей левого желудочка, шум носит характер мезодиастоличес-кого, с пресистолическим усилением или без такового. По­следнее свойственно остро возникшей тяжелой аортальной регургитации и обусловлено ранним закрытием митрального клапана вследствие значительного повышения диастоличес-кого давления в левом желудочке.

Существует несколько точек зрения на механизм образова­ния шума Флинта. Согласно данным допплерэхокардиографии, основное значение, по-видимому, имеет возникновение турбу­лентности в области митрального клапана при столкновении антеградного потока крови через него с потоком регургитации. В отличие от диастолического шума органического стеноза ми­трального клапана, который часто сопутствует аортальному по­року ревматического генеза, шум Флинта не сопровождается хлопающим I тоном и щелчком открытия митрального клапана. Он усиливается параллельно с увеличением объема аортальной регургитации при сжатии ручного динамометра или введении вазоконстрикторов. Такой относительный митральный стеноз не вызывает также нивелирования периферических признаков аортальной недостаточности, включая снижение величины ди­астолического АД и увеличение пульсового давления, что отме­чается у больных с двухклапанным пороком.

Короткий мезодиастолический шум над верхушкой сердца без  органического  митрального  стеноза может  отмечаться

также при вальвулите митрального клапана у больных с ост­рым ревматизмом (острой ревматической лихорадкой). Этот так называемый шум Кэри Кумбса начинается сразу после S ₂ и особенно хорошо слышен при наличии анемии и повышен­ной температуры тела. Как и шум Флинта, он не сопровож­дается хлопающим I тоном и щелчком открытия митрального клапана. После стихания активности ревматического воспа­ления этот шум исчезает.

Частичную обтурацию левого предеердно-желудочкового отверстия могут вызывать миксома и крупный шаровид­ный тромб левого предсердия. У таких больных опре­деляются мезодиастолический шум с пресистолическим уси­лением, очень похожий на шум органического митрального стеноза, и тон удара опухоли о клапанное кольцо, напомина­ющий щелчок открытия митрального клапана. Как и при ор­ганическом митральном пороке, может выслушиваться так­же систолический шум митральной регургитации, не дости­гающий, однако, значительной интенсивности. Правильное определение причины шумов в таких случаях на основании одного клинического исследования весьма сложно. Хотя для миксомы и тромба левого предсердия характерна изменчи­вость аускультативной картины в зависимости от положения тела и при динамическом наблюдении, этот признак имеет относительное значение и уточнить диагноз позволяет лишь ЭхоКГ.

Диастолический шум наполнения правого же-луд очка при органическом, главным образом ревмати­ческом, стенозе трехстворчатого клапана встречает­ся очень редко ввиду как редкости самого порока, так и часто­го отсутствия шума при его наличии. Значительные трудности при дифференциальной диагностике шума стеноза трехствор­чатого и митрального клапана обусловлены проведением шума митрального стеноза с верхушки сердца в четвертое межребе-рье слева и на нижнюю часть грудины у значительного числа больных, а также сходством всей мелодии сердца при обоих пороках, которые, кроме того, в большинстве случаев сочета­ются. Поэтому надежно распознать сужение правого предсерд-но-желудочкового отверстия по данным аускультации и ФКГ практически невозможно. Заподозрить этот порок можно лишь

тогда, когда удается четко определить, что эпицентр диастоли- ческого шума и кошачьего мурлыканья находится именно в месте выслушивания трехстворчатого клапана и они явно усиливаются на вдохе, а при осмотре шейных вен выражена пресистолическая пульсация (волны а). Уточнить диагноз поз­воляет допплерэхокардиография.

Диастолический шум относительного стеноза трех­створчатого клапана представляет значительную ред­кость. Он может встречаться у отдельных больных с дефек­том межпредсердной перегородки с большим лево-правым сбросом, а также при значительной регургитации крови че­рез трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии. Как и при относительном митральном стенозе, этот шум тихий, короткий, занимает мезодиастолу и(или) конечную часть ди­астолы, изменчив при наблюдении в динамике и сочетается с правожелудочковым S ₃ , а не со щелчком открытия трехствор­чатого клапана.

Диастолический шум регургитации крови на аортальных клапанах при их органическом по­роке или растяжении клапанного кольца, напри­мер при системной артериальной гипертензии (так называе­мая относительная аортальная недостаточность), в подавляю­щем большинстве случаев лучше всего выслушивается не в классической области аускультации аорты, а в третьем-чет-вертом межреберье у левого края грудины или, реже, над ме­чевидным отростком. Если аортальная регургитация обуслов­лена расширением корня аорты, эпицентр шума часто лока­лизуется справа от грудины. При значительной громкости протодиастолического аортального шума он хорошо распро­страняется также на верхушку сердца. Это обусловливает важность его дифференциальной диагностики с диастоличес-ким шумом стеноза предсердно-желудочкового отверстия, глав­ ным образом левого, что, как правило, не представляет слож­ности благодаря характерным признакам шума аортальной регургитации. К ним относятся:

1) протодиастолический убывающий (декрещендо) харак­тер шума, который начинается сразу после А₂ и может быть как продолжительным, занимающим всю диастолу, так и от­носительно коротким. При этом никогда не бывает преси-

столического усиления шума, которое часто встречается при митральном стенозе;

2) распространение шума не только к области верхушки сердца, но и на сосуды шеи, хотя и с меньшей интенсивнос­тью, чем систолического шума стеноза устья аорты;

3) шум усиливается в положении больного стоя с наклоном туловища вперед и со скрещенными над головой руками, а не лежа на левом боку, как при митральном стенозе;

4) шум крайне редко сопровождается диастолическим ко­шачьим мурлыканьем;

5) шум часто сочетается с систолическим шумом относи­тельного стеноза устья аорты с эпицентром во втором межре-берье справа у края грудины, а при органическом поражении аортальных клапанов — также с ослаблением А₂. При относи­тельной недостаточности аортальных клапанов, в отличие от органической, А₂ сохранен. Остро или подостро возникшая аор­ тальная регургитация, вызывая раннее закрытие митрального клапана, приводит к значительному ослаблению звучности I тона, чего никогда не бывает при органическом митральном стенозе.

В пользу аортального генеза диастолического шума свиде­тельствуют также периферические признаки этого порока, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ и аортальная форма тени сердца при рентгенологическом исследовании.

Диастолический шум недостаточности клапа­нов легочной артерии, как и шум аортальной недоста­точности, как правило, имеет эпицентр не в области аускуль-тации легочной артерии, а по ходу своего проведения в тре-тьем-четвертом межреберье слева у края грудины, иногда достигая мечевидного отростка. Чаще всего регургитация кро­ви через полулунные клапаны легочной артерии обусловлена нарушением их смыкания вследствие дилатации этого сосуда при высокой прекапиллярной легочной гипертензии, свойст­венной митральному стенозу, синдрому Эйзенменгера и пер­вичной легочной гипертензии. Такой шум относительной не­достаточности клапанов легочной артерии носит название шумаГрехема Стиллаи отличается от диастолического шума митрального стеноза главным образом своим протоди-астолическим убывающим характером и эпицентром, так как

акцент Р₂ и другие признаки высокой легочной гипертензии характерны для обоих видов патологии.

Органическая недостаточность клапанов легочной арте­рии, которая может быть врожденной или вызываться ин­фекционным эндокардитом, ревматизмом или карциноидным синдромом, встречается очень редко. Особенностями харак­терного для нее протодиастолического шума являются его возникновение не сразу после Р₂, а несколько позже, с ко­ротким начальным усилением, определяющимся только на ФКГ. Так как уравнивание давления в легочной артерии и пра­вом желудочке происходит относительно рано, практически в середине диастолы, шум короткий и тихий. В отличие от про­тодиастолического шума относительной недостаточности кла­панов легочной артерии, ввиду отсутствия легочной гипер­тензии Р₂ не изменен, и систолическая пульсация легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины не обна­руживается.

Диастолический шум в области основания сердца являет­ся протодиастолическим шумом регургитации, обусловлен­ным органической или относительной недостаточностью аор­тальных клапанов или клапанов легочной артерии. В обоих случаях шум не отличается по своему характеру, тонально­сти и эпицентру (обычно третье-четвертое межреберье сле­ва у края грудины) и часто имеет практически одинаковую звучность на уровне второго межреберья в области верхней части грудины и справа и слева от нее. Некоторое диффе­ренциально-диагностическое значение имеет меньшая об­ласть проведения шума недостаточности клапанов легочной артерии, который, как правило, не слышен над верхушкой сердца и сосудами шеи. Этого, однако, недостаточно для рас­познавания рассматриваемых пороков, которое проводится с учетом наличия или отсутствия периферических призна­ков аортальной регургитации, с одной стороны, и данных за высокую легочную гипертензию при клиническом и рентгено­ логическом исследовании — с другой. Уточнить диагноз, осо­бенно при наличии сопутствующего ревматического мит­рального стеноза, нивелирующего периферические признаки аортальной недостаточности, позволяет лишь допплерэхо-кардиография.