Дифференциальная диагностика при наличии диастолического шума
Диастолические шумы по механизму образования можно разделить на шумы наполнения, образующиеся при антеград-ном токе крови через предсердно-желудочковые клапаны, и шумы регургитации, обусловленные ретроградным кровото-
ком через полулунные клапаны. Первые являются мезодиас-толическими и{или) поздними диастолическими (пресистоли-ческими), тогда как вторые — всегда ранние диастолические (протодиастолические). Подобно систолическим, диастолические шумы могут быть обусловлены как первичным органическим поражением клапанов, так и их относительным стенозом или недостаточностью. Дифференциальную диагностику при наличии диастолического шума обычно проводят, исходя из области выслушивания и фазы диастолы, в которую он определяется.
Диастолический шум в области верхушки сердца и нижней части грудины бывает: а) местным — аутохтонным вследствие: 1) стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия — орга нического (ревматического) или относительного; 2) миксомы или шаровидного тромба левого предсердия; 3) стеноза правого предсердно-желудочкового отверстия — органического или, в редких случаях, относительного; б) проводным с основания сердца при: 1) недостаточности аортальных клапанов и 2) недо статочности клапанов легочной артерии, которые могут быть как органическими, так и относительными.
Для шума органического стеноза митрального клапана характерны:
1) мезодиастолический характер, часто с пресистоличес-ким усилением. Существование изолированного пресистоли-ческого шума при этом пороке в настоящее время оспаривается. Считается, что он представляет собой конечную часть длительного мезодиастолического шума, начальную часть которого не удалось выслушать. Необходимо также иметь в виду, что за пресистолический шум можно ошибочно принять раздвоение I тона, особенно при тахикардии. Пресистоличе-ское усиление шума исчезает при мерцательной аритмии и значительной дилатации левого предсердия, сопровождающихся утратой его эффективной систолы. Выраженность стеноза хорошо коррелирует с продолжительностью диастолического шума, который может заполнять почти весь период диастолы или его небольшую часть, однако не связана с силой шума. Часто этот шум плохо выслушивается из-за малой амплитуды и низкой частоты образующих его колебаний в связи с резким ограничением подвижности клапана;
2) у значительной части больных шум сопровождается кошачьим мурлыканьем;
3} шум выслушивается над относительно ограниченной частью прекардиальной области — в области верхушки сердца либо медиальнее или латеральнее от нее и практически не проводится;
4) шум усиливается в положении лежа на левом боку, особенно сразу после физической нагрузки или ингаляции амил-нитрата;
5) в большинстве случаев, за исключением полной утраты подвижности створок митрального клапана, шум сопровождается усилением I тона, II тона за счет Р2 и щелчком открытия митрального клапана.
Мезодиастолический и (или) пресистолический шум над верхушкой сердца не является патогномоничным для органического стеноза митрального клапана и может определяться также при отсутствии его анатомических изменений, в ряде случаев сопровождаясь кошачьим мурлыканьем. При этом он образуется вследствие ускорения тока крови через неизмененное по величине левое предсердно-желудочковое отверстие в значительно расширенный левый желудочек. Такой относительный митральный стеноз встречается при больших дефектах межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, чистой митральной недостаточности со значительной регургитацией, дилатационной кардиомиопа-тии различного генеза с выраженной левожелудочковой недостаточностью, иногда при гипертиреозе и других гиперкинетических синдромах. При этих заболеваниях иногда может выслушиваться короткий мезодиастолический шум над верхушкой, отличить который от шума органического стеноза ле вого предсердно-желудочкового отверстия позволяют его непостоянство при наблюдении в динамике, отсутствие усиления в положении лежа на левом боку, усиления I тона и щелчка от крытия митрального клапана и часто — наличие S 3 . На ФКГ можно также увидеть, что такой шум возникает относительно поздно — спустя 0,15 с и более от начала S 2 и не сопровождается удлинением интервала Q — I тон. Как правило, отсутствуют и электрокардиографические признаки гипертрофии правого желудочка, характерные для органического митраль-
ного стеноза. Нерешенным, однако, остается вопрос о том, почему при прогрессирующей дилатации левого желудочка у одних больных появляются признаки относительного стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, а у других — относительной недостаточности митрального клапана. Иногда у одного и того же больного над верхушкой сердца выслушивается то мезодиастолический, то систолический шум.
Относительно поздний диастолический шум над верхушкой сердца при отсутствии органического поражения митрального клапана у больных с органической недостаточностью клапанов аорты известен под названием шума Флинта. При относительно небольшом объеме регур-гитации его выслушивают лишь в самом конце диастолы, непосредственно перед I тоном, а при выраженной аортальной недостаточности, сопровождающейся значительной дилатаци-ей левого желудочка, шум носит характер мезодиастоличес-кого, с пресистолическим усилением или без такового. Последнее свойственно остро возникшей тяжелой аортальной регургитации и обусловлено ранним закрытием митрального клапана вследствие значительного повышения диастоличес-кого давления в левом желудочке.
Существует несколько точек зрения на механизм образования шума Флинта. Согласно данным допплерэхокардиографии, основное значение, по-видимому, имеет возникновение турбулентности в области митрального клапана при столкновении антеградного потока крови через него с потоком регургитации. В отличие от диастолического шума органического стеноза митрального клапана, который часто сопутствует аортальному пороку ревматического генеза, шум Флинта не сопровождается хлопающим I тоном и щелчком открытия митрального клапана. Он усиливается параллельно с увеличением объема аортальной регургитации при сжатии ручного динамометра или введении вазоконстрикторов. Такой относительный митральный стеноз не вызывает также нивелирования периферических признаков аортальной недостаточности, включая снижение величины диастолического АД и увеличение пульсового давления, что отмечается у больных с двухклапанным пороком.
Короткий мезодиастолический шум над верхушкой сердца без органического митрального стеноза может отмечаться
также при вальвулите митрального клапана у больных с острым ревматизмом (острой ревматической лихорадкой). Этот так называемый шум Кэри Кумбса начинается сразу после S 2 и особенно хорошо слышен при наличии анемии и повышенной температуры тела. Как и шум Флинта, он не сопровождается хлопающим I тоном и щелчком открытия митрального клапана. После стихания активности ревматического воспаления этот шум исчезает.
Частичную обтурацию левого предеердно-желудочкового отверстия могут вызывать миксома и крупный шаровидный тромб левого предсердия. У таких больных определяются мезодиастолический шум с пресистолическим усилением, очень похожий на шум органического митрального стеноза, и тон удара опухоли о клапанное кольцо, напоминающий щелчок открытия митрального клапана. Как и при органическом митральном пороке, может выслушиваться также систолический шум митральной регургитации, не достигающий, однако, значительной интенсивности. Правильное определение причины шумов в таких случаях на основании одного клинического исследования весьма сложно. Хотя для миксомы и тромба левого предсердия характерна изменчивость аускультативной картины в зависимости от положения тела и при динамическом наблюдении, этот признак имеет относительное значение и уточнить диагноз позволяет лишь ЭхоКГ.
Диастолический шум наполнения правого же-луд очка при органическом, главным образом ревматическом, стенозе трехстворчатого клапана встречается очень редко ввиду как редкости самого порока, так и частого отсутствия шума при его наличии. Значительные трудности при дифференциальной диагностике шума стеноза трехстворчатого и митрального клапана обусловлены проведением шума митрального стеноза с верхушки сердца в четвертое межребе-рье слева и на нижнюю часть грудины у значительного числа больных, а также сходством всей мелодии сердца при обоих пороках, которые, кроме того, в большинстве случаев сочетаются. Поэтому надежно распознать сужение правого предсерд-но-желудочкового отверстия по данным аускультации и ФКГ практически невозможно. Заподозрить этот порок можно лишь
тогда, когда удается четко определить, что эпицентр диастоли- ческого шума и кошачьего мурлыканья находится именно в месте выслушивания трехстворчатого клапана и они явно усиливаются на вдохе, а при осмотре шейных вен выражена пресистолическая пульсация (волны а). Уточнить диагноз позволяет допплерэхокардиография.
Диастолический шум относительного стеноза трехстворчатого клапана представляет значительную редкость. Он может встречаться у отдельных больных с дефектом межпредсердной перегородки с большим лево-правым сбросом, а также при значительной регургитации крови через трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии. Как и при относительном митральном стенозе, этот шум тихий, короткий, занимает мезодиастолу и(или) конечную часть диастолы, изменчив при наблюдении в динамике и сочетается с правожелудочковым S 3 , а не со щелчком открытия трехстворчатого клапана.
Диастолический шум регургитации крови на аортальных клапанах при их органическом пороке или растяжении клапанного кольца, например при системной артериальной гипертензии (так называемая относительная аортальная недостаточность), в подавляющем большинстве случаев лучше всего выслушивается не в классической области аускультации аорты, а в третьем-чет-вертом межреберье у левого края грудины или, реже, над мечевидным отростком. Если аортальная регургитация обусловлена расширением корня аорты, эпицентр шума часто локализуется справа от грудины. При значительной громкости протодиастолического аортального шума он хорошо распространяется также на верхушку сердца. Это обусловливает важность его дифференциальной диагностики с диастоличес-ким шумом стеноза предсердно-желудочкового отверстия, глав ным образом левого, что, как правило, не представляет сложности благодаря характерным признакам шума аортальной регургитации. К ним относятся:
1) протодиастолический убывающий (декрещендо) характер шума, который начинается сразу после А2 и может быть как продолжительным, занимающим всю диастолу, так и относительно коротким. При этом никогда не бывает преси-
столического усиления шума, которое часто встречается при митральном стенозе;
2) распространение шума не только к области верхушки сердца, но и на сосуды шеи, хотя и с меньшей интенсивностью, чем систолического шума стеноза устья аорты;
3) шум усиливается в положении больного стоя с наклоном туловища вперед и со скрещенными над головой руками, а не лежа на левом боку, как при митральном стенозе;
4) шум крайне редко сопровождается диастолическим кошачьим мурлыканьем;
5) шум часто сочетается с систолическим шумом относительного стеноза устья аорты с эпицентром во втором межре-берье справа у края грудины, а при органическом поражении аортальных клапанов — также с ослаблением А2. При относительной недостаточности аортальных клапанов, в отличие от органической, А2 сохранен. Остро или подостро возникшая аор тальная регургитация, вызывая раннее закрытие митрального клапана, приводит к значительному ослаблению звучности I тона, чего никогда не бывает при органическом митральном стенозе.
В пользу аортального генеза диастолического шума свидетельствуют также периферические признаки этого порока, гипертрофия левого желудочка на ЭКГ и аортальная форма тени сердца при рентгенологическом исследовании.
Диастолический шум недостаточности клапанов легочной артерии, как и шум аортальной недостаточности, как правило, имеет эпицентр не в области аускуль-тации легочной артерии, а по ходу своего проведения в тре-тьем-четвертом межреберье слева у края грудины, иногда достигая мечевидного отростка. Чаще всего регургитация крови через полулунные клапаны легочной артерии обусловлена нарушением их смыкания вследствие дилатации этого сосуда при высокой прекапиллярной легочной гипертензии, свойственной митральному стенозу, синдрому Эйзенменгера и первичной легочной гипертензии. Такой шум относительной недостаточности клапанов легочной артерии носит название шумаГрехема Стиллаи отличается от диастолического шума митрального стеноза главным образом своим протоди-астолическим убывающим характером и эпицентром, так как
акцент Р2 и другие признаки высокой легочной гипертензии характерны для обоих видов патологии.
Органическая недостаточность клапанов легочной артерии, которая может быть врожденной или вызываться инфекционным эндокардитом, ревматизмом или карциноидным синдромом, встречается очень редко. Особенностями характерного для нее протодиастолического шума являются его возникновение не сразу после Р2, а несколько позже, с коротким начальным усилением, определяющимся только на ФКГ. Так как уравнивание давления в легочной артерии и правом желудочке происходит относительно рано, практически в середине диастолы, шум короткий и тихий. В отличие от протодиастолического шума относительной недостаточности клапанов легочной артерии, ввиду отсутствия легочной гипертензии Р2 не изменен, и систолическая пульсация легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины не обнаруживается.
Диастолический шум в области основания сердца является протодиастолическим шумом регургитации, обусловленным органической или относительной недостаточностью аортальных клапанов или клапанов легочной артерии. В обоих случаях шум не отличается по своему характеру, тональности и эпицентру (обычно третье-четвертое межреберье слева у края грудины) и часто имеет практически одинаковую звучность на уровне второго межреберья в области верхней части грудины и справа и слева от нее. Некоторое дифференциально-диагностическое значение имеет меньшая область проведения шума недостаточности клапанов легочной артерии, который, как правило, не слышен над верхушкой сердца и сосудами шеи. Этого, однако, недостаточно для распознавания рассматриваемых пороков, которое проводится с учетом наличия или отсутствия периферических признаков аортальной регургитации, с одной стороны, и данных за высокую легочную гипертензию при клиническом и рентгено логическом исследовании — с другой. Уточнить диагноз, особенно при наличии сопутствующего ревматического митрального стеноза, нивелирующего периферические признаки аортальной недостаточности, позволяет лишь допплерэхо-кардиография.