Сложные диагностические проблемы
Электрокардиограммы с Р-волнами, имеющими слишком небольшую амплитуду и поэтому почти неразличимы, чаще всего встречаются у престарелых больных с фиброзом или другими дегенеративными процессами, затрагивающими миокард предсердий, и могут симулировать АВ-ритм. В ряде таких случаев правильный диагноз может быть поставлен только при получении ЭКГ во внутрипредсердных отведениях (рис. 9.22). Однако у таких больных миокард предсердий настолько поражен, что на предсердных электрограммах не всегда обнаруживается сигнал (А-волна). Другая диагностическая проблема, представленная на рис. 9.23, обычно связана с передозировкой дигиталиса. В данном примере непароксизмальной АВ-тахикардии с блоком выхода и полной предсердно-желудочковой диссоциацией первоначальный диагноз синусовой тахикардии с периодикой Венкебаха был отвергнут в связи с очень продолжительным и изменчивым интервалом Р— R , следующим за паузой. Еще более сложная проблема возникает при исследовании у больных с двумя проводящими путями внутри АВ-узла. Проведение по медленному пути соответствует очень большим интервалам Р— R , обычно превышающим 0,4 с. В такой ситуации зубец Р накладывается на сегмент ST или зубец Т предыдущего сокращения (в зависимости от длительности цикла), симулируя следование зубца Р за комплексом QRS (рис. 9.24). Как указывалось выше, определение полярности зубца Р, если он накладывается на зубец Т или сегмент ST , может оказаться невозможным.