Хирургическое вмешательство
Медицинская хирургическая тактика при приобретенных пороках сердца определяется тремя моментами: причина порока, форма порока (стеноз или недостаточность, поражение одного или нескольких клапанов) и, наконец, выраженность сердечной недостаточности. Поскольку сроки оперативных вмешательств в существенной степени зависят именно от выраженности сердечной недостаточности, нам представляется целесообразным ознакомить читателей с теми принципами, из которых исходят хирурги при планировании тактики дал ь-нейшего лечения больных.
Для нужд кардиохирургии наиболее удобной оказалась классификация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов. В ней по нарастанию выделяется четыре функциональных класса сердечной недостаточности. 1 1риведем основные характеристики каждого функционального класса.
1. При сердечной недостаточности первого функциональ ного к л асе а больные переносят обычные физические и эмоциональные нагрузки также, как до болезни.
2. У больных со вторым функциональным классом В покое жалоб на самочувствие нет. Однако в условиях обычной для них нагрузки достаточно быстро появляются усталость, одышка, сердцебиения или стенокарлическая боль в сердце.
3. Вольные с третьим функциональным классом сердеч ной недостаточное! и в покос; чувствуют себя удовлетворительно. Од-
нако уже при незначительных физических нагрузках быстро возника-I , ют усталость, сердцебиения, одышка и боль.
4. Еще более ВЫражеНЫ нарушения у пациентов с четвертым функциональным к л а с с О м сердечной недостаточности. Вышеописанные симптомы сохраняются у них и в покое. Физическая активность пациентов резко ограничена, поскольку любая нагрузка вызывает у них резкое ухудшение состояния.
Рассмотрим особенности хирургической тактики при отдельных видах приобретенных пороков сердца. Как уже отмечалось, одним из благоприятно протекающих в течение длительного времени пороков сердца является аортальный стеноз. В течение многих лет самочувствие больного может существенно не меняться, но после появления первых признаков болезни она начинает достаточно быстро прогрессировать. Особенно серьезное значение для прогноза дальнейшего течения заболевания имеют такие симптомы, как обмороки, приступы стенокардии и проявления сердечной недостаточности, соответствующие описанному выше второму—че] вертому классам. Исходя из этого, большинство кардиохирургов считают, что оптимальное время для оперативного вмешательства при аортальных стенозах — это период первых клинических проявлений заболевания. Практика показывает, что нередко больные недооценивают реальные неблагоприятные перспективы дальнейшего течения болезни. Им представляется, что если в данный момент у них удовлетворительное самочувствие, то и торопиться с таким ответственным мероприятием, как операция, не стоит. Это весьма опасное заблуждение. Для того чтобы не нагнетать страстей, мы не будем приводить имеющиеся в специальной литературе данные о средних сроках жизни больного с аортальным стенозом после появления отдельных симптомов. I lo уверены, что они несопоставимы со средней продолжительностью жизни человека.
Много сходных черт с аортальным стенозом имеет такой порок сердца, как недостаточность аортального клапана. При оп ределении сроков оперативного вмешательства здесь ориентируются на появление обмороков, приступов стенокардии и сердечной недостаточности. Однако тактика лечения таких больных в значительной степени зависит ОТ причины заболевания, поскольку темп разрушения клапана при отдельных болезнях различен. 1$ определенной степени в кардиохирургии об этом судят по цифрам диастолического (нижнего) давления. Наиболее быстро прогрессирует недостаточность клапана при инфекционных эндокардитах. Раньше общепринятой тактикой являлось проведение аКТИВНОГО лечения медикаментами (в частности, антибиотиками) и только после этого решался вопрос о хирургическом лечении. В последние годы в результате исследований петербургских ученых было доказано, что в ряде случаев ранним операция, устраняя источник инфекции, меняет все течение бактери-
альНОГО эндокардита. В настоящее время операции на аортальном кла пане успешно выполняются практически во всех крупных кардиохи-рургических центрах. Ведущим методом оперативною лечения аортальных пороков является п ротези ро вание клапанов. Как непосредственные, так и отдаленные результаты оперативного лечения можно оценить как хороши1 при своевременном выполнении операции. Поэтому еще и еще раз напоминаем: появились симптомы заболевания - ею откладывайте на потом, не поддавайтесь страху, не уподобляйтесь страусу, а идите и проконсультируйтесь с кардиохирургом, а при его отсутствии но месту вашего жительства — с кардиологом.
Наиболее распространенными среди операций при приобретенных пороках сердца остаются операции на митральном (дву-ст в о р ч а I о м ) клапане. У здорового человека площадь отверстия между левым предсердием и левым желудочком составляет около 5 см2. Первые проявления заболевания обычно возникают при уменьшении площади отверстия до 2 см2. Вопрос о сроках операции в настоящее время решается в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности, имеющейся у больного. Если у пациента второй функциональный класс и имеется чистый (не сочетающийся с митрально^ недостаточностью) стеноз, хирурги проводят обычно так называемую комиссуротомию, во время которой пальцем и.1 и специальным инструментом разъединяют сращения в углах клапанов. Наличие второго функционального класса у больного с митральным стенозом дает определенный запас времени для установления оптимальных для него сроков операции. Однако следует помнить, что при развитии третьего пли четвертого функционального класса сердечной недостаточности существенно увеличивается частота осложнений заболевания (нарушения ритма, эмболии легочной артерии). Кроме того, таким пациентам приходится выполнять более сложные операции, которые Носят название реконструктивных. Специальными научными исследованиями последних лет показано, что ревматические пороки сердца — это саморазвивающиеся процессы. I [овторные ревматические атаки относительно редки. Поэтому раньше диагностика активности ревматического процесса была нередко Избыточной. I la сегодняшний день кардиохирурги считают, что наличие мнимой ИЛИ реальной активности ревматизма у больного с пороком сердца, нуждающимся в операции, не препятствуют ее проведению, поскольку прогноз это не ухудшает.
При недостаточности митрального клапана тактика сходна и тоже ориентируется на функциональный класс сердечной недостаточности. Следует обратить внимание читателя на одну тенденцию, наблюдаемую пока на Западе, но проторяющую себе дорогу п у нас. В первые годы изучения проблемы пролапсов митрального клапана отношение врачей и пациентов к этому заболеванию, мы бы сказали, отличалось некоторой легковесностью. Сейчас показано, что
пролапсы митрального клапана могут сопровождаться выраженными нарушениями кровообращения и больные с такими пролапсами нуждаются в оперативном лечении так же, как и другие больные с митральной недостаточностью.
Ведущим хирургическим методом лечения недостаточности митрального клапана является его протезирован не. При одновременном поражении аортального и митрального клапанов можно одномоментно имплантировать два протеза. Говоря о протезах, используемых при приобретенных пороках сердца, отметим, что на сегодняшний день по-прежнему наиболее распространенными являются гак называемые шариковые протезы. У многих тысяч больных они служат десятилетиями, обеспечивая пациентам высокую физическую активность. Лишь в редких случаях развивается синдром искусственного клапана, когда больному ПОСТОЯННО мешает ощущение щелчков ра ботающего клапана, преследуют мысли о его возможной поломке. В ряде случаев выраженность субъект иных ощущений зависит от положения тела больного. Что можно посоветовать таким больным? Во-первых, с помощью своего лечащего врача убедитесь в том, что выраженность сердечной недостаточности и других объективно регистрируемых проявлений болезни не нарастает. Во-вторых, весьма информативным является современное ультразвуковое исследование, которое позволяет достаточно точно оцени ГЬ состояние клапанов, протеза и камер сердца. Если такое обследование не выявляет негативной динамики в состоянии сердца, целесообразно в соответствии с рекомендациями врача провести курс лечения, направленный на уменьшение возбудимости центральной нервной системы. Чаще всего оказываются эффективными фитопрепараты или противотревожные средства. В отдельных случаях имеются реальные проблемы, связанные С шариковыми протезами. На них могут формироваться тромбы, из-за них может развиваться нпфекциоииып эндокардит. Как редчайшие описаны случаи реальных механических поломок протезов. Все это заставляет ученых пли инженеров продолжать поиск оптимальных конструкции Протезов клапанов сердца. В последние годы стали применять шарнирные дисковые и лепестковые протезы, однако распространенность их пока относительно невелика. Продолжаются работы но изучению биологических протезов. Для биопротезов используют как ткани самого человека, так и клапаны умерших людей. Есть опыт применения и так называемых ксенотрансплантатов, т. е. тканей и клапанов, полученных от животных (прежде всего свиней). Следует признать, что в широкую клиническую практику биопротезы пока Не вошли. Для того чтобы читатели более отчетливо представляли, о каких наиболее часто применяющихся механических клапанах идет речь, мы сочли целесообразным представить их фотографии
I la рис. 17 представлена самая распространенная модель шарикового (вентильного) клапана, где хорошо виден запирающий шарик
из СИЛИКОНОВОЙ резины. На рис. 18 показаны различные модифика ции шарнирных ДИСКОВЫХ клапанов Бьерка-Шейли. В этом случае вместо резинового шарика обратный ТОК крови перекрывает металлический лепесток. И, наконец, на рис. 19 изображены биологические клапаны, которые можно имплантировать как в аортальную, так И В митральную позицию. Важно, что в значительной части случаев больные, которым были имплантированы биологические клапаны, не нуждаются в постоянном приеме противосвертываюших средств (антикоагулянтов).