Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Хирургическое вмешательство

Медицинская хирургическая тактика при приобретенных пороках сердца определяется тремя моментами: причина порока, форма порока (стеноз или недостаточность, поражение одного или нескольких кла­панов) и, наконец, выраженность сердечной недостаточности. По­скольку сроки оперативных вмешательств в существенной степени зависят именно от выраженности сердечной недостаточности, нам представляется целесообразным ознакомить читателей с теми прин­ципами, из которых исходят хирурги при планировании тактики дал ь-нейшего лечения больных.

Для нужд кардиохирургии наиболее удобной оказалась классифи­кация, предложенная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов. В ней по нарастанию выделяется четыре функциональных класса сердечной недостаточности. 1 1риведем основные характеристики каждого функ­ционального класса.

1.  При сердечной недостаточности первого функциональ­ ного к л асе а больные переносят обычные физические и эмоцио­нальные нагрузки также, как до болезни.

2.             У больных со вторым функциональным классом В покое жалоб на самочувствие нет. Однако в условиях обычной для них нагрузки достаточно быстро появляются усталость, одышка, серд­цебиения или стенокарлическая боль в сердце.

3.             Вольные с третьим функциональным классом сердеч­ ной недостаточное! и в покос; чувствуют себя удовлетворительно. Од-

нако уже при незначительных физических нагрузках быстро возника-I , ют усталость, сердцебиения, одышка и боль.

4. Еще более ВЫражеНЫ нарушения у пациентов с четвертым функциональным к л а с с О м сердечной недостаточности. Выше­описанные симптомы сохраняются у них и в покое. Физическая актив­ность пациентов резко ограничена, поскольку любая нагрузка вызы­вает у них резкое ухудшение состояния.

Рассмотрим особенности хирургической тактики при отдельных ви­дах приобретенных пороков сердца. Как уже отмечалось, одним из благоприятно протекающих в течение длительного времени пороков сердца является аортальный стеноз. В течение многих лет самочув­ствие больного может существенно не меняться, но после появления первых признаков болезни она начинает достаточно быстро прогрес­сировать. Особенно серьезное значение для прогноза дальнейшего течения заболевания имеют такие симптомы, как обмороки, присту­пы стенокардии и проявления сердечной недостаточности, соответ­ствующие описанному выше второму—че] вертому классам. Исходя из этого, большинство кардиохирургов считают, что оптимальное вре­мя для оперативного вмешательства при аортальных стенозах — это период первых клинических проявлений заболевания. Практика показывает, что нередко больные недооценивают реальные неблаго­приятные перспективы дальнейшего течения болезни. Им представля­ется, что если в данный момент у них удовлетворительное самочув­ствие, то и торопиться с таким ответственным мероприятием, как опе­рация, не стоит. Это весьма опасное заблуждение. Для того чтобы не нагнетать страстей, мы не будем приводить имеющиеся в специ­альной литературе данные о средних сроках жизни больного с аор­тальным стенозом после появления отдельных симптомов. I lo увере­ны, что они несопоставимы со средней продолжительностью жизни человека.

Много сходных черт с аортальным стенозом имеет такой порок сердца, как недостаточность аортального клапана. При оп­ ределении сроков оперативного вмешательства здесь ориентируются на появление обмороков, приступов стенокардии и сердечной недоста­точности. Однако тактика лечения таких больных в значительной сте­пени зависит ОТ причины заболевания, поскольку темп разрушения клапана при отдельных болезнях различен. 1$ определенной степени в кардиохирургии об этом судят по цифрам диастолического (ниж­него) давления. Наиболее быстро прогрессирует недостаточность клапана при инфекционных эндокардитах. Раньше общепринятой тактикой являлось проведение аКТИВНОГО лечения медикаментами (в частности, антибиотиками) и только после этого решался вопрос о хирургическом лечении. В последние годы в результате исследова­ний петербургских ученых было доказано, что в ряде случаев ранним операция, устраняя источник инфекции, меняет все течение бактери-

альНОГО эндокардита. В настоящее время операции на аортальном кла­ пане успешно выполняются практически во всех крупных кардиохи-рургических центрах. Ведущим методом оперативною лечения аор­тальных пороков является п ротези ро вание клапанов. Как не­посредственные, так и отдаленные результаты оперативного лечения можно оценить как хороши¹ при своевременном выполнении опера­ции. Поэтому еще и еще раз напоминаем: появились симптомы заболе­вания - ею откладывайте на потом, не поддавайтесь страху, не уподоб­ляйтесь страусу, а идите и проконсультируйтесь с кардиохирургом, а при его отсутствии но месту вашего жительства — с кардиологом.

Наиболее распространенными среди операций при приобретенных пороках сердца остаются операции на митральном (дву-ст в о р ч а I о м ) клапане. У здорового человека площадь отверстия между левым предсердием и левым желудочком составляет около 5 см². Первые проявления заболевания обычно возникают при умень­шении площади отверстия до 2 см². Вопрос о сроках операции в на­стоящее время решается в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности, имеющейся у больного. Если у паци­ента второй функциональный класс и имеется чистый (не сочетаю­щийся с митрально^ недостаточностью) стеноз, хирурги проводят обычно так называемую комиссуротомию, во время которой пальцем и.1 и специальным инструментом разъединяют сращения в углах кла­панов. Наличие второго функционального класса у больного с мит­ральным стенозом дает определенный запас времени для установле­ния оптимальных для него сроков операции. Однако следует помнить, что при развитии третьего пли четвертого функционального класса сердечной недостаточности существенно увеличивается частота осложнений заболевания (нарушения ритма, эмболии легочной арте­рии). Кроме того, таким пациентам приходится выполнять более сложные операции, которые Носят название реконструктивных. Спе­циальными научными исследованиями последних лет показано, что ревматические пороки сердца — это саморазвивающиеся процессы. I [овторные ревматические атаки относительно редки. Поэтому рань­ше диагностика активности ревматического процесса была нередко Избыточной. I la сегодняшний день кардиохирурги считают, что нали­чие мнимой ИЛИ реальной активности ревматизма у больного с поро­ком сердца, нуждающимся в операции, не препятствуют ее проведе­нию, поскольку прогноз это не ухудшает.

При недостаточности митрального клапана тактика сходна и тоже ориентируется на функциональный класс сердечной недостаточности. Следует обратить внимание читателя на одну тен­денцию, наблюдаемую пока на Западе, но проторяющую себе дорогу п у нас. В первые годы изучения проблемы пролапсов митрального клапана отношение врачей и пациентов к этому заболеванию, мы бы сказали, отличалось некоторой легковесностью. Сейчас показано, что

пролапсы митрального клапана могут сопровождаться выраженными нарушениями кровообращения и больные с такими пролапсами нуж­даются в оперативном лечении так же, как и другие больные с мит­ральной недостаточностью.

Ведущим хирургическим методом лечения недостаточности мит­рального клапана является его протезирован не. При одновремен­ном поражении аортального и митрального клапанов можно одномо­ментно имплантировать два протеза. Говоря о протезах, используемых при приобретенных пороках сердца, отметим, что на сегодняшний день по-прежнему наиболее распространенными являются гак назы­ваемые шариковые протезы. У многих тысяч больных они служат десятилетиями, обеспечивая пациентам высокую физическую актив­ность. Лишь в редких случаях развивается синдром искусственного клапана, когда больному ПОСТОЯННО мешает ощущение щелчков ра­ ботающего клапана, преследуют мысли о его возможной поломке. В ряде случаев выраженность субъект иных ощущений зависит от по­ложения тела больного. Что можно посоветовать таким больным? Во-первых, с помощью своего лечащего врача убедитесь в том, что вы­раженность сердечной недостаточности и других объективно регист­рируемых проявлений болезни не нарастает. Во-вторых, весьма ин­формативным является современное ультразвуковое исследование, которое позволяет достаточно точно оцени ГЬ состояние клапанов, про­теза и камер сердца. Если такое обследование не выявляет негативной динамики в состоянии сердца, целесообразно в соответствии с реко­мендациями врача провести курс лечения, направленный на уменьше­ние возбудимости центральной нервной системы. Чаще всего оказы­ваются эффективными фитопрепараты или противотревожные сред­ства. В отдельных случаях имеются реальные проблемы, связанные С шариковыми протезами. На них могут формироваться тромбы, из-за них может развиваться нпфекциоииып эндокардит. Как редчайшие описаны случаи реальных механических поломок протезов. Все это за­ставляет ученых пли инженеров продолжать поиск оптимальных кон­струкции Протезов клапанов сердца. В последние годы стали приме­нять шарнирные дисковые и лепестковые протезы, однако распрост­раненность их пока относительно невелика. Продолжаются работы но изучению биологических протезов. Для биопротезов используют как ткани самого человека, так и клапаны умерших людей. Есть опыт применения и так называемых ксенотрансплантатов, т. е. тканей и клапанов, полученных от животных (прежде всего свиней). Следу­ет признать, что в широкую клиническую практику биопротезы пока Не вошли. Для того чтобы читатели более отчетливо представляли, о каких наиболее часто применяющихся механических клапанах идет речь, мы сочли целесообразным представить их фотографии

I la рис. 17 представлена самая распространенная модель шарико­вого (вентильного) клапана, где хорошо виден запирающий шарик

из СИЛИКОНОВОЙ резины. На рис. 18 показаны различные модифика­ ции шарнирных ДИСКОВЫХ клапанов Бьерка-Шейли. В этом случае вместо резинового шарика обратный ТОК крови перекрывает метал­лический лепесток. И, наконец, на рис. 19 изображены биологичес­кие клапаны, которые можно имплантировать как в аортальную, так И В митральную позицию. Важно, что в значительной части случаев больные, которым были имплантированы биологические клапаны, не нуждаются в постоянном приеме противосвертываюших средств (антикоагулянтов).