Инфекционный эндокардит
Инфекционный (бактериальный) эндокардит —заболевание, Называемое различными инфекционными факторами, приводящими к поражению внутренней оболочки сердца, эндокарда. Заболевание протекает в виде двух клинических ферм: подострого, или затяжного, инфекционного эндокардита и острого инфекционного эндокардита.
Инфекционный эндокардит вызывается самыми различными микроорганизмами, такими как зеленящий стрептококк, стафилококк, сальмонеллы, синепюйная палочка и др. Эндокардит в 75 % случаев бывает вторичным, Т. е. развивается на фоне уже предшествующего поражения эндокарда другими заболеваниями (ревматизм, врожденные пороки сердца, особенно при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, у больных, перенесших инфаркт миокарда). Механизм развития инфекционного эндокардита может быть представлен в следующем упрошенном виде.
Микроорганизмы попадают в кровь через полость рта, носоглотку, верхние дыхательные пути и другие полости организма. Преходящее попадание микроорганизмов в кровь наблюдается ДОВОЛЬНО часто: например после удаления зуба ИЛИ миндалин, острых респираторных заболеваний И некоторых других медицинских вмешательств (роды, аборт, катетеризация мочевого пузыря и др.)- У большинства людей это бесследно проходит. Однако в случае ослабления общих защитных сил организма и (или) наличия предшествующего поражения внутренней оболочки сердца микроорганизмы фиксируются на клапанах сердца, образуя ИНфеКЦИОНИЫеОЧаги. Первоначально бактерии засе- ляют мелкие повреждения эндокарда; рост бактерий приводит к формированию бородавча! ых разрастаний и разрушению клапана. Вдаль*
нейшем частички этих разрастании могут отрываться и разноситься током крови по всему организму, вызывая тем самым тромбоэмболии различных органов. Важную роль в развитии бактериального эндокардита играют также бактериологические нарушения, возникающие В организме в процессе инфекционного поражения эндокарда.
I [ачалоболеЗЛИ может быть постепенным. Основной симптом забо левания — лихорадка (повышение температуры от небольшой до высокой с болышши колебаниями в течение суток), которая нередко сопровождается ознобом. Обычны значительная слабость, потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Характерно наличие небольших точечных кровоизлияний в области ключицы, у основания ногтевого ложа, на конъюнктиве глаза. Возможны преходящие боли в суставах, изменения концевых фаланг пальцев в виле барабанных палочек и когтей В виле часовых стекол. По мере развития заболевания на первый план выступают признаки поражения сердца. Это боль В области сердца, одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, возможны развитие признаков недостаточности кровообращения, отечность голеней, появление тяжести в правом подреберье (за счет увеличения печени). В дополнение следует отметить, что развитие эмболии (заноса инфекционного тромба в различные органы) может привести к возникновению небольших абсцессов (ГНОЙНЫХ очагов), и тогда в клинической картине заболевания начинают преобладать признаки поражения того ИЛИ иного органа.
Диагноз инфекционного эндокардита может быть установлен только врачом, зачастую лишь после дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Поэтому при длительно сохраняющейся лихорадке (повышение температуры более недели), появлении высыпаний на коже и других вышеописанных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу. Самолечение категорически неприемлемо и может иметь самые неблагоприятные последствия.
При объективном обследовании больного обращается внимание НИ аускультативную симптоматику со стороны сердца, а также на еедп- нампку (усиление шума, изменение его тембра, появление новых звуковых феноменов). Чаще происходит поражение аортального и митрального клапанов, реже трехстворчатого (трикуспидальпого), очень редко — клапана легочной артерии. Следует иметь в виду, что возможны надрывы и перфорации (прободения) клапанных створок, разрыв СОСОЧКОВЫХ мыши И хорд, что приводит к резкому ухудшению крово обращения. У большинства больных обнаруживается умеренное увеличение селезенки, у части увеличена печень, что может быть связано как с септическим гепатитом,таи и с сердечной недостаточностью. Картина крови характеризуется умеренной ыормохромной анемией без ретикулоцитоза, ускоряется СО.-), часто наблюдается тенденция к лейкопении {уменьшению числа лейкоцитов в крови), но может быть и нейтрофильпып лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов
в крови). При развитии тромбоэмболических осложнений лейкоцитоз бывает достаточно высоким. Обычно выявляются диспротеинемия; (нарушение содержания в крови протеинов — альбуминов и глобулинов) с увеличением уровня гамма-глобулинов и положительный ревматоидный фактор. Поражение почек находит свое отражение в про теинурни (наличие белка в моче) и микрогематурии (обнаружение-эритроцитов в моче). У большинства пациентов, не принимающие антибактериальные препараты, обнаруживается бактериемия. Кровь на посев микроорганизмов целесообразно забирать у больных инфекционным эндокардитом на высоте лихорадки.
Течение инфекционного эндокардита зависит от ряда причин. Определенную роль играет вид возбудителя. Гак, если эндокардит был. вызван стафилококками, энтерококками или пневмококками, ТО чащо наблюдаются множественные гнойные очаги в том или ином органе. Эндокардиты, обусловленные грибками (кандиды), гистоплазмой, криптококками, могут развиваться у лиц с заболеваниями кожи, перенесших операцию на сердце, у наркоманов, вводящих наркотики внутривенным путем, при длительном лечении ант пбиотиками и глю-кокортикондами. В этих случаях лечение антибиотиками неэффективно.
Установление диагноза инфекционного эндокардита необходимо для обязательной госпитализации больного. Лечение таких больные проводится ТОЛЬКО в условиях стационара. II итан и е больного определяют в соответствии с диетой № 15. В рационе целесообразно ограничить потребление поваренной соли и жидкости. Необходимо увеличить количество продуктов, содержащих белки (отварное мясо, рыба, творог, сыр, яйца). Важная роль отводится фруктам и овощам в связи с содержанием в них витаминов С и Р (комплекс биофлавиноидов), а также калия. Показано умеренное по объему (до 1 литра в сутки) питье малинового чая, чая с липовым цветом и по 2-3 чайные или столовые ложки меда в день с теплой водой или молоком. На все врем^ лихорадочного периода назначается постельный пли полупостсльныц режим. Показанием для расширения двигательной активности может стать улучшение самочувствия больного, нормализация температурь] и данных лабораторных исследований.
В группу риска заболеваемости инфекционным эндокардитом входят в первую очередь больные ревматизмом, .ища с врожденны ми пороками сердца, пролапсом (выпадением) митрального клапана, а также другими заболеваниями сердца, течение которых может осложниться присоединением инфекционного процесса. Им необходимо проводить тщательную санацию очагов хронической инфекции.
Основой лечения инфекционного эндокардита является рациональная антибиотикотерапия; лишь ее раннее начало может привести к полному выздоровлению пациента даже без образования пороку сердца. В большинстве случаев лечение приходится начинать еще?
до определения типа возбудителя. 1 Целесообразно использовать ком бинацию двух антибиотиков. Лечение продолжается длительно, до 4-6 недель. В случае неэффективности лечения следует либо увеличить ДОЗу антибиотика, вводя его внутривенно, либо заменить его другим. В дальнейшем необходимо использовать антибиотики резерва. При Наличии выраженных иммунологических нарушений показано применение ГЛЮКОКОрТИКОИДОВ в дозе до 30 мг в сутки.
В последние годы проводят хирургическое лечение бактериального эндокардита — иссечение пораженного клапана и замену его протечем. Операция показана в тех случаях, когда, несмотря HI массивную ан-тибиотикотерапию, подави] ь инфекцию неудается и развивается тяжел.];! недостаточность кровообращения. При формировании порока сердца и развитии признаков недостаточности кровообращения лечение проводят иообщим правилам с применением < ер [< чныя i 1икоэи- дов; препаратов калия и мочегонных средств.
Больные, перенесшие бактериальный эндокардит, обязательно должны находиться под диспансерным наблюдением врачв поликли ники. Целью этого динамического наблюдения я г. первую очередь предупреждение возникновения рецидивоп лния. Вольные должны осматриваться врачом поликлиники не ре модно го раза вЗ месяца, а при необходимости и чаще. При ка • дом посеще нии врача выполняются общий анализ крови, анализ мочи pel п< гриру- епн электрокардиограмма В случае подозрения ни н i чагов хронической инфекции в организме (гайморит, тона! |риозные зубы и т. д.) назначается консультация соответствуй Ш ИВЛИ- СТа пли радикальная санация данных очагов. Это крайн< i 1ИМО, так как дремлющая инфекция может привести к обостри НИ* i Пр са. Больной также должен апап., что н случае необходимо* i и прове дения ему каких-либо даже незначительных хирургии* геша-
гельств он должен немедленно поставить в известно! гьо м
га лечащего врача Бели такой возможности нет, го [ имо,
начиная эа сутки до вмешательства (удаление юние
миндалин, вскрытие панариция, урологическое . кры
-ще гнойников и др.), начать принимать антибиотики ши пек-
тра действия и продолжать их прием в течение м< < I [ней
(5-7) после вмешательства. Независимо от состоянии i вму
необходимо помнить о важности сезонной профили! ною ВНДОКарДИТа, которая проводится под паб
Сезонная профилактика заключается во введении бо гьнмм пе рс аеспгимзаболевание восенне-весенний периол 0 |6рь, март апрель), ДЛИ льнодействующих антибпо! п> | би- циллин-5, которые циркулируют в организме м им. нн< пца и предохраняют от возникновения п обострения pa i ш ваши]. Вместе с введением антибиотиков нео> прием противовоспалительных препаратов (аспирин, ин бру-
фен, вольтарен и др.). Следует помнить, что в случае возникновения каких-либо инфекционных заболеваний пациент должен обратиться к врачу.
I [ри диспансерном наблюдении за больными проводится и лечение недостаточности кровообращения, которое может развиться в результате сформировавшегося порока сердца. В этом случае ведущая роль принадлежит сердечным гяикоэидам, мочегонным средствам, препаратам калия и др. Схему лечения отрабатывает врач. Прием ЭТИХ препаратов должен осуществляться дли гельно, а в ряде случаев и постоянно. Перерывы в приеме могут крайне отрицательно сказаться на СОСТОЯВШИ пациента. В ряде случаев, когда выраженность поражения клапанов сердца значительная (ЭТОустанавливается, как правило, при Проведении ультразвукового исследования), возникает необходимость в консультации у кардиохирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве. Ряд пациентов негативно 01 носятся к таким предложениям, однако следует помнить, что в некоторых случаях это единственный способ избавить больного от страданий. Операция заключается в удалении пораженного клапана и замене его искусственным. Решение об операции принимается врачами коллегиально, однако поел ел нее слово остается за больным. Он должен, с одной стороны, отдавать себе отчет в серьезности операции, а с другой стороны, по-пнма i ь, что операция должна быть выполнена в оптимальные сроки, в противном случае она неэффективна.
В плане профилактики бактериального эндокардита важная роль принадлежит об щек л и нически м мероприятия м. Показаны занятие лечебной физкультурой в щадяше-тренпровочном режиме и методы самоконтроля. Как правило, пациент может контролировать себя по пульсу. На высоте физической нагрузки пульс не должен превышать 140 ударов в минуту; безусловно, это ориентировочная цифра, которая во многом зависит от состояния больного. Переход к более интенсивной программе физических тренировок возможен только после посещения врача. Хороший эффект могут дать общеукрепляющие мероприятия, такие как прием биологических стимуляторов (женьшень, лимонник, элеутерококк и др.), закаливание, водные про цедуры, влажные обтирания и т. д. Перед началом занятий не помешает совет лечащего врача. В любом случае выполнение этих мероприятий должно быть постепенным и постоянным. Только тогда они способны привести к положительным результатам.
Раннее и энергичное лечение антибиотиками у многих больных позволяет полностью подавить инфекционный процесс. Нелеченые больные, как правило, погибают от сердечной недостаточности, троы -бозмболпческих осложнений И поражения почек. Прогноз ухудшают формирование тяжелого порока, особенно аортальной недостаточности, НечуВСТВИТеЛЬНОСТЬ бвК Nриалыюй флоры к антибиотикам, а так же их плохая переносимость. Состояние больных, излеченных от ^
фекциоиного эндокардита, может ухудшаться в связи с наличием порока сердца или ПЛОХИМ состоянием миокарда.