Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Инфекционный эндокардит

Инфекционный (бактериальный) эндокардит —заболевание, Называемое различными инфекционными факторами, приводящи­ми к поражению внутренней оболочки сердца, эндокарда. Заболева­ние протекает в виде двух клинических ферм: подострого, или затяж­ного, инфекционного эндокардита и острого инфекционного эндо­кардита.

Инфекционный эндокардит вызывается самыми различными мик­роорганизмами, такими как зеленящий стрептококк, стафилококк, сальмонеллы, синепюйная палочка и др. Эндокардит в 75 % случаев бывает вторичным, Т. е. развивается на фоне уже предшествующего поражения эндокарда другими заболеваниями (ревматизм, врожден­ные пороки сердца, особенно при дефекте межжелудочковой перего­родки, открытом артериальном протоке, у больных, перенесших ин­фаркт миокарда). Механизм развития инфекционного эндокардита может быть представлен в следующем упрошенном виде.

Микроорганизмы попадают в кровь через полость рта, носоглотку, верхние дыхательные пути и другие полости организма. Преходящее попадание микроорганизмов в кровь наблюдается ДОВОЛЬНО часто: например после удаления зуба ИЛИ миндалин, острых респираторных заболеваний И некоторых других медицинских вмешательств (роды, аборт, катетеризация мочевого пузыря и др.)- У большинства людей это бесследно проходит. Однако в случае ослабления общих защитных сил организма и (или) наличия предшествующего поражения внут­ренней оболочки сердца микроорганизмы фиксируются на клапанах сердца, образуя ИНфеКЦИОНИЫеОЧаги. Первоначально бактерии засе- ляют мелкие повреждения эндокарда; рост бактерий приводит к фор­мированию бородавча! ых разрастаний и разрушению клапана. Вдаль*

нейшем частички этих разрастании могут отрываться и разноситься током крови по всему организму, вызывая тем самым тромбоэмболии различных органов. Важную роль в развитии бактериального эндокар­дита играют также бактериологические нарушения, возникающие В организме в процессе инфекционного поражения эндокарда.

I [ачалоболеЗЛИ может быть постепенным. Основной симптом забо­ левания — лихорадка (повышение температуры от небольшой до вы­сокой с болышши колебаниями в течение суток), которая нередко сопровождается ознобом. Обычны значительная слабость, потливость, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Характерно наличие не­больших точечных кровоизлияний в области ключицы, у основания ногтевого ложа, на конъюнктиве глаза. Возможны преходящие боли в суставах, изменения концевых фаланг пальцев в виле барабанных палочек и когтей В виле часовых стекол. По мере развития заболева­ния на первый план выступают признаки поражения сердца. Это боль В области сердца, одышка, сердцебиение, ощущение перебоев в рабо­те сердца, возможны развитие признаков недостаточности кровообра­щения, отечность голеней, появление тяжести в правом подреберье (за счет увеличения печени). В дополнение следует отметить, что раз­витие эмболии (заноса инфекционного тромба в различные органы) может привести к возникновению небольших абсцессов (ГНОЙНЫХ очагов), и тогда в клинической картине заболевания начинают преоб­ладать признаки поражения того ИЛИ иного органа.

Диагноз инфекционного эндокардита может быть установлен толь­ко врачом, зачастую лишь после дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Поэтому при длительно сохраня­ющейся лихорадке (повышение температуры более недели), появле­нии высыпаний на коже и других вышеописанных симптомов необхо­димо немедленно обратиться к врачу. Самолечение категорически не­приемлемо и может иметь самые неблагоприятные последствия.

При объективном обследовании больного обращается внимание НИ аускультативную симптоматику со стороны сердца, а также на еедп- нампку (усиление шума, изменение его тембра, появление новых зву­ковых феноменов). Чаще происходит поражение аортального и мит­рального клапанов, реже трехстворчатого (трикуспидальпого), очень редко — клапана легочной артерии. Следует иметь в виду, что возмож­ны надрывы и перфорации (прободения) клапанных створок, разрыв СОСОЧКОВЫХ мыши И хорд, что приводит к резкому ухудшению крово­ обращения. У большинства больных обнаруживается умеренное уве­личение селезенки, у части увеличена печень, что может быть связа­но как с септическим гепатитом,таи и с сердечной недостаточностью. Картина крови характеризуется умеренной ыормохромной анемией без ретикулоцитоза, ускоряется СО.-), часто наблюдается тенденция к лейкопении {уменьшению числа лейкоцитов в крови), но может быть и нейтрофильпып лейкоцитоз (повышение числа лейкоцитов

в крови). При развитии тромбоэмболических осложнений лейкоцитоз бывает достаточно высоким. Обычно выявляются диспротеинемия; (нарушение содержания в крови протеинов — альбуминов и глобули­нов) с увеличением уровня гамма-глобулинов и положительный рев­матоидный фактор. Поражение почек находит свое отражение в про теинурни (наличие белка в моче) и микрогематурии (обнаружение-эритроцитов в моче). У большинства пациентов, не принимающие антибактериальные препараты, обнаруживается бактериемия. Кровь на посев микроорганизмов целесообразно забирать у больных инфек­ционным эндокардитом на высоте лихорадки.

Течение инфекционного эндокардита зависит от ряда причин. Оп­ределенную роль играет вид возбудителя. Гак, если эндокардит был. вызван стафилококками, энтерококками или пневмококками, ТО чащо наблюдаются множественные гнойные очаги в том или ином органе. Эндокардиты, обусловленные грибками (кандиды), гистоплазмой, криптококками, могут развиваться у лиц с заболеваниями кожи, пе­ренесших операцию на сердце, у наркоманов, вводящих наркотики внутривенным путем, при длительном лечении ант пбиотиками и глю-кокортикондами. В этих случаях лечение антибиотиками неэффек­тивно.

Установление диагноза инфекционного эндокардита необходимо для обязательной госпитализации больного. Лечение таких больные проводится ТОЛЬКО в условиях стационара. II итан и е больного опре­деляют в соответствии с диетой № 15. В рационе целесообразно огра­ничить потребление поваренной соли и жидкости. Необходимо увели­чить количество продуктов, содержащих белки (отварное мясо, рыба, творог, сыр, яйца). Важная роль отводится фруктам и овощам в свя­зи с содержанием в них витаминов С и Р (комплекс биофлавиноидов), а также калия. Показано умеренное по объему (до 1 литра в сутки) питье малинового чая, чая с липовым цветом и по 2-3 чайные или сто­ловые ложки меда в день с теплой водой или молоком. На все врем^ лихорадочного периода назначается постельный пли полупостсльныц режим. Показанием для расширения двигательной активности может стать улучшение самочувствия больного, нормализация температурь] и данных лабораторных исследований.

В группу риска заболеваемости инфекционным эндокардитом входят в первую очередь больные ревматизмом, .ища с врожденны ми пороками сердца, пролапсом (выпадением) митрального клапана, а также другими заболеваниями сердца, течение которых может ос­ложниться присоединением инфекционного процесса. Им необходи­мо проводить тщательную санацию очагов хронической инфекции.

Основой лечения инфекционного эндокардита является рацио­нальная антибиотикотерапия; лишь ее раннее начало может привес­ти к полному выздоровлению пациента даже без образования пороку сердца. В большинстве случаев лечение приходится начинать еще?

до определения типа возбудителя. 1 Целесообразно использовать ком бинацию двух антибиотиков. Лечение продолжается длительно, до 4-6 недель. В случае неэффективности лечения следует либо увеличить ДОЗу антибиотика, вводя его внутривенно, либо заменить его другим. В дальнейшем необходимо использовать антибиотики резерва. При Наличии выраженных иммунологических нарушений показано приме­нение ГЛЮКОКОрТИКОИДОВ в дозе до 30 мг в сутки.

В последние годы проводят хирургическое лечение бактериального эндокардита — иссечение пораженного клапана и замену его протечем. Операция показана в тех случаях, когда, несмотря HI массивную ан-тибиотикотерапию, подави] ь инфекцию неудается и развивается тя­жел.];! недостаточность кровообращения. При формировании порока сердца и развитии признаков недостаточности кровообращения лече­ние проводят иообщим правилам с применением < ер [< чныя i 1икоэи- дов; препаратов калия и мочегонных средств.

Больные, перенесшие бактериальный эндокардит, обязательно должны находиться под диспансерным наблюдением врачв поликли­ ники. Целью этого динамического наблюдения я г. первую очередь предупреждение возникновения рецидивоп лния. Вольные должны осматриваться врачом поликлиники не ре модно­ го раза вЗ месяца, а при необходимости и чаще. При ка • дом посеще­ нии врача выполняются общий анализ крови, анализ мочи pel п< гриру- епн электрокардиограмма В случае подозрения ни н i чагов хронической инфекции в организме (гайморит, тона! |риозные зубы и т. д.) назначается консультация соответствуй Ш ИВЛИ- СТа пли радикальная санация данных очагов. Это крайн< i 1ИМО, так как дремлющая инфекция может привести к обостри НИ* i Пр са. Больной также должен апап., что н случае необходимо* i и прове­ дения ему каких-либо даже незначительных хирургии* геша-

гельств он должен немедленно поставить в известно! гьо м

га лечащего врача Бели такой возможности нет, го [ имо,

начиная эа сутки до вмешательства (удаление юние

миндалин, вскрытие панариция, урологическое . кры

-ще гнойников и др.), начать принимать антибиотики ши пек-

тра действия и продолжать их прием в течение м< < I [ней

(5-7) после вмешательства. Независимо от состоянии i вму

необходимо помнить о важности сезонной профили! ною ВНДОКарДИТа, которая проводится под паб

Сезонная профилактика заключается во введении бо гьнмм пе­ рс аеспгимзаболевание восенне-весенний периол 0 |6рь, март апрель), ДЛИ льнодействующих антибпо! п> | би- циллин-5, которые циркулируют в организме м им. нн< пца и предохраняют от возникновения п обострения pa i ш ваши]. Вместе с введением антибиотиков нео> прием противовоспалительных препаратов (аспирин, ин бру-

фен, вольтарен и др.). Следует помнить, что в случае возникновения каких-либо инфекционных заболеваний пациент должен обратиться к врачу.

I [ри диспансерном наблюдении за больными проводится и лечение недостаточности кровообращения, которое может развиться в резуль­тате сформировавшегося порока сердца. В этом случае ведущая роль принадлежит сердечным гяикоэидам, мочегонным средствам, препа­ратам калия и др. Схему лечения отрабатывает врач. Прием ЭТИХ пре­паратов должен осуществляться дли гельно, а в ряде случаев и по­стоянно. Перерывы в приеме могут крайне отрицательно сказаться на СОСТОЯВШИ пациента. В ряде случаев, когда выраженность поражения клапанов сердца значительная (ЭТОустанавливается, как правило, при Проведении ультразвукового исследования), возникает необходи­мость в консультации у кардиохирурга для решения вопроса об опе­ративном вмешательстве. Ряд пациентов негативно 01 носятся к таким предложениям, однако следует помнить, что в некоторых случаях это единственный способ избавить больного от страданий. Операция за­ключается в удалении пораженного клапана и замене его искусствен­ным. Решение об операции принимается врачами коллегиально, одна­ко поел ел нее слово остается за больным. Он должен, с одной стороны, отдавать себе отчет в серьезности операции, а с другой стороны, по-пнма i ь, что операция должна быть выполнена в оптимальные сроки, в противном случае она неэффективна.

В плане профилактики бактериального эндокардита важная роль принадлежит об щек л и нически м мероприятия м. Показаны занятие лечебной физкультурой в щадяше-тренпровочном режиме и методы самоконтроля. Как правило, пациент может контролировать себя по пульсу. На высоте физической нагрузки пульс не должен пре­вышать 140 ударов в минуту; безусловно, это ориентировочная циф­ра, которая во многом зависит от состояния больного. Переход к более интенсивной программе физических тренировок возможен только после посещения врача. Хороший эффект могут дать общеукрепляю­щие мероприятия, такие как прием биологических стимуляторов (женьшень, лимонник, элеутерококк и др.), закаливание, водные про цедуры, влажные обтирания и т. д. Перед началом занятий не поме­шает совет лечащего врача. В любом случае выполнение этих меро­приятий должно быть постепенным и постоянным. Только тогда они способны привести к положительным результатам.

Раннее и энергичное лечение антибиотиками у многих больных по­зволяет полностью подавить инфекционный процесс. Нелеченые больные, как правило, погибают от сердечной недостаточности, троы -бозмболпческих осложнений И поражения почек. Прогноз ухудшают формирование тяжелого порока, особенно аортальной недостаточно­сти, НечуВСТВИТеЛЬНОСТЬ бвК Nриалыюй флоры к антибиотикам, а так­ же их плохая переносимость. Состояние больных, излеченных от ^

фекциоиного эндокардита, может ухудшаться в связи с наличием по­рока сердца или ПЛОХИМ состоянием миокарда.