Ишемическая болезнь сердца
Разберем теперь проблемы, связанные с ишемической болез- н ЬЮ сердца (ИБС)у пожилых. В разделе, посвященном ишемической болезни сердца, мы говори.!и о так называемых факторах риска 11 ВС. В пожилом И старческом возрасте их значимость несколько меняется. На первый план выходят гипертоническая болезнь, сопровождающаяся повышением прежде всего верхнего (систолического) давления, и неконтролируемый сахарный диабет. Что касается курения, ТО надежных данных, свидетельствующих о позитивном влиянии его прекращения в пожилом возрасте на возможность развития И ВС, пока не получено. Это отнюдь не означает, что мы призываем пожилых курильщиков продолжать ЭТО пагубное занятие. Надо ПОМНИТЬ, что установлена четкая связь между продолжительностью курения
и Частотой рака легких.
На сегодняшний день считается, что ИБС обусловлена атеросклерозом коронарных (венечных) артерий. Однако в старческом возрас-/е прямая зависимость между выраженностью коронарного атеросклероза и И ВС теряется. Нередко при тяжелом атеросклеретическом поражении коронарных артерий выраженность стенокардии невелика или даже отсутствует. Это хорошо иллюстрирует положение о том, что в старости не только происходит нарастание дефектности сердечно-сосудистой системы, ной развиваются компенсаторные процессы. Так, в пожилом возрасте уменьшается потребность мышцы сердца в кислороде и энергетических субстратах, увеличивается количество коллатералеп, соединяющих между собой сосуды сердца.
Ведущее значение среди проявлений ишемической болезни сердца у пожилых имеют с те но кард и я и и нфар ki м и о карда. Частота стенокард и и, связанной с физическими нагрузками или возникающей В покое, у мужчин увеличивается ДО 70 лес После .мою распространенное nci ппичпоп стенокардии снижается. Иные тенденции
прослеживаются у женщин. У них стенокардия развивается позже, но затем с каждым десятилетием ее частота увеличива* 11 я К ВО годам женщины догоняют мужчин. Особенностью стенокардии у людей пожилого и старческого возрастов является ее нетипично 11. I >оль мо жет быть неинтенснвной, без обычной иррадиации (то ecu . не отдает) в подлопаточную область и левую руку. Более характерны для ЛЯП ПО ЖИЛОГО возраста такие зоны иррадиации, как нижняя челн с ГЬ, заты лок, шея. Нередко приступ стенокардии сопровождается чувством нехватки воздуха или нарушениями ритма сердца. Поскольку у пожилых больных атеросклеротическим процессом поражаются не только коронарные артерии, но и сосуды брюшной полости и нижних конечностей, у них нередко приступ стенокардии сопровождается болью В животе или в икроножных мышцах при ходьбе. Для лиц пожилого возраста более характерны так называемые безболевые формы ише-мической болезни сердца и немые изменения на 9 re * (роклрдио-грамме. Так обозначаются ситуации, когда самочувствие человека существенно не изменилось, а на электрокардиограмме наблюдаются признаки ухудшения питания сердечной мышцы, обозначаемые обычно как ишемия. Вообще точность диагностики ишемической болезни сердца в пожилом возрасте при снятии электрокардИ) ираммы в покое не очень велика. 11ампого более ценным является метод длительной (чаще суточной) записи. Обычно ею называю! ко перовским мониторированием. К сожалению, очень немногие поликлиники оснащены оборудованием для такого исследования. Что касается проб с дозированной физической нагрузкой, то многие больные пи физически, ни психологически не готовы к велоэргометрпи, ПОСКОЛЬКУ не садились на велосипед многие десятилетия. Легче осваиваются нагрузки на бегущей дорожке. Но и здесь есть проблема, И 9ТВ пробле ма — состояние суставов. При выраженном артрозе нагрузочные пробы нереальны.
Важнейшее значение для пожилого больного со стенокардией имеет изменение образа жизни. Не повторяясь (см. раздел Ишемическая болезнь сердца), отметим лишь два момента. Мн01 не пожилые пациенты со стенокардией резко ограничивают свою физическую активность. Это приводит к неэкономичной работе сердца, ухудшает мозговой кровоток. Напротив, дозированные физические упражнения,
регулярные прогулки оптимизируют работу сердечно-сосудистой
системы, улучшают коронарный кровоток за счеч i > 1 крытия коллатс-ралей между коронарными артериями. Одной из наиболее показанных форм физических нагрузок для пожилых больных со стенокардией считается плавание в бассейне (естественно, в условиях врачебного контроля). Второй аспект режима относится к питанию. Установлена опасность для пациента со стенокардией обильного приема жирной нищи. Ее употребление повышает свертываемость крови, что может
через 3-5 часов после еды привести к ухудшению коронарного кровотока и даже к развитию инфаркта миокарда.
Имеются и некоторые особенности в медикаментозном лечении стенокардии у пожилых. Многие пациенты плохо переносят нитроглицерин, поскольку у них возникает интенсивная головная 6 o . ii ,. 11о:лому нужно подбирать минимально действующие дозы, используя лишь часть таблетки. Легче переносят пожилые нитроглицериновые мази и пластыри, а также нитроглицериновый сирей (микропульверизатор, позволяющий распылять препарат под язык). Препараты базисной (внеирйступной) терапии у ПОЖИЛЫХ сходны с таковыми у пациентов среднего возраста, однако акцент делается на средства, улучшающие обмен в сердечной мышце и переносимость ею кислородного голодания. .Достаточно популярным в последние годы является назначение средств, уменьшающих слипание тромбоцитов (кровяных пластинок). Их еще называют дезагрегантами. Наиболее популярным препаратом этой группы является аспирин в малых дозах. В пожилом возрасте нужна очень большая осторожность при приеме аспирина. И уж тем более, это не должен быть неконтролируемый прием. Вероятность развития кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта под влиянием аспирина достаточно велика. Мы специально на ВТОМ остановились, ПОСКОЛЬКУ В последние годы возникла своеобразная мода на прием аспирина. Похожая мола в 1980-е гг. XX века была на витамин С. Еще раз подчеркнем: длительная терапия аспирином — это серьезный вид лечения, проводящийся по строгим показаниям и под врачебным контролем.