Другие жалобы
Сердцебиение—одна из самых частых жалоб, с которыми приходят к кардиологу. Однако прежде всего необходимо выяснить, что больной понимает под этим словом. Оказывается, что чаще всего сердцебиением пациенты называют просто ощущение необычно сильных ударов сердца без их существенного учащения. В подавляющем большинстве случаев подобная жалоба является чисто невротической. Гораздо большее диагностическое значение имеет учащенное сердцебиение, свидетельствующее либо о синусовой, либо об эктопической тахиаритмии. Чтобы отличить эти состояния друг от друга, необходимо расспросить больного о том, как приступ начинался и заканчивался. Плавное, постепенное начало и окончание приступа характерно для синусовой тахикардии, тогда как резкое, "ударом " —для эктопической. Для суправентрикулярных пароксизмаль -ных тахиаритмии характерна, кроме того, urinaspastica—обильное отхож -дение светлой мочи после приступа. Помимо особенностей начала и конца приступа, важное значение имеет его ритм: правильный он или нет. Если ритм совершенно неправильный, хаотичный, то это сразу позволяет заподозрить мерцательную аритмию.
Перебоиизамираниявработесердца. Если эти ощущения у больного являются преходящими, то обычно они указывают на экстрасис -толию. Постоянное ощущение перебоев характерно для мерцательной аритмии. Следует только помнить, что в большинстве случаев аритмии
вообще не вызывают субъективных ощущений, и нарушения ритма выявляются обычно при обследовании больного, обратившегося к врачу с другими жалобами.
Кашельчасто беспокоит больных с заболеваниями сердца. Причиной его обычно является левожелудочковая недостаточность с застоем по малому кругу и отеком стенок бронхов или инфарктная пневмония при тромбоэмболии легочной артерии. Значительно реже он может быть обусловлен сдавливанием трахеобронхиального дерева аневризмой грудной аорты или резко дилятированным гигантским левым предсердием.
При левожелудочковойнедостаточностикашель, как правило, сухой, раздражающий, приступообразный. Возникает он обычно в горизонтальном положении и частобудит пациента по ночам. По мере нарастания застоя по малому кругу начинается пропотевай ие жидкости в просвет бронхов, и кашель начинает сопровождаться выделением мокроты, вначале густой, а потом все более и более жидкой. В финальной стадии отека лег -кихтипичным является обильное выделение изо рта пациента пенящейся жидкости. Кардинальным отличием от кашля при бронхолегочных заболеваниях является то обстоятельство, что при левожелудочковой недостаточности отделение мокроты не вызывает уменьшения одышки, в то время как при обструктивных поражениях легких после откашливания мокроты бронхиальная проходимость восстанавливается и одышка уменьшается. Все знают, что если у больного с приступом бронхиальной астмы пошла мокрота, то самое страшное позади. Это чрезвычайно удобный признак для проведения дифференциального диагноза между сердечной и легочной недостаточностью (см. главуЗ).
Особенно часто кашель возникает при митральном стенозе. Для этого заболевания характерно быстрое присоединение к легочному застою правожелудочковой недостаточности, вследствие чего к застою по малому кругу присоединяется нарушение оттока крови и по бронхиальным артериям, расположенным в слизистой бронхов и впадающим в легочные вены, которые относятся к большому кругу кровообращения. Ранее для описания этих случаев использовался специальный термин "веностати -ческий бронхит ", и в литературе приводятся случаи ошибочной диагностики у больных с митральным стенозом туберкулеза легких. В связи с быстрым развитием правожелудочковой недостаточности при митральном стенозе чаще отмечается и кровохарканье (см. ниже).
Можно использовать следующие ключи к диагнозу левожелудочковой
недостаточности как причины кашля.
■ Связь кашля с сердечной одышкой, характеристика которой дана выше.
■ Связь кашля с горизонтальным положением тела и (или) физической нагрузкой.
■ После кашля и отхождения мокроты одышка не уменьшается.
В то же время необходимо иметь в виду, что застой в легких создает условия для присоединения инфекции и развития застойной пневмонии, которая и может стать причиной кашля. В этом случае характерно:
■ ухудшение общего состояния пациента;
■ появление звучныхтрескучиххрипов, чаще над нижней долей только одного легкого, не смещающихся при повороте на бок;
■ слизисто -гнойный характер мокроты;
■ повышение температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Особенно сложен бывает диагноз застойной пневмонии у пожилых или
ослабленных пациентов, у которых может отсутствовать лихорадка и воспалительные изменения крови. Пневмония в подобных случаях часто проявляется только ухудшением общего состояния и усилением одышки. Поэтому во всех случаях неясного ухудшения состояния у ослабленных пациентов необходимы особо тщательная аускультация и рентгенологическое исследован нелегких.
Для инфарктнойпневмонии, также нередко являющейся причиной кашля у больных с сердечно -сосудистыми заболеваниями, наиболее типичными являются одновременное появление болей в боку при дыхании и кровохарканье (см. ниже) в сочетании со всеми остальными признаками произошедшей накануне ТЭЛА.
Аневризмагруднойаортыигигантскоелевоепредсердие, наблюдаемое главным образом в далеко зашедших стадиях митральной недостаточности, —редкие причины кашля. Характерным для этих ситуаций является металлический тембр кашля, который может сочетаться с осиплостью голоса вследствие сдавления возвратного нерва,
Кровохарканье. В кардиологической практике кровохарканье чаще всего возникает при тромбоэмболиилегочнойартериии нередко является ключом к этому диагнозу. Обычно кровохарканье связывают с развитием геморрагической инфарктной пневмонии. Однако последняя возникает, по данным литературы, лишь в 10 - 25% случаевтромбоэмболии легочной артерии, в то время как кровохарканье возникает чаще, почти у
40% пациентов с эмболами в сосуды малого круга кровообращения. Видимо, в ряде случаев кровохарканье может быть обусловлено острым кровоизлиянием в альвеолы без развития истинного инфаркта легкого. Появляется кровохарканье обычно на 2 - 3-й день после тромбоэмболии и может продолжаться долго —до одного месяца. При этом если в начале заболевания отхаркивается ярко -красная кровь, то затем обычно она становится темно -бурой, и количество ее с каждым днем уменьшается. Если в мокроте вновь появляется свежая кровь, это является указанием на рецидив заболевания. Кровохарканье —часто наиболее яркий симптом тромбоэмболии легочной артерии, но в диагнозе можно быть уверенным только в том случае, если имеются и другие ее признаки.
Прожилки крови в мокроте могут возникать путем диапедеза и при застоекровивмаломкругекровообращения. Чаще всего это наблюдается при митральном стенозе, в силу особенностей дренирования стенок бронхов, что разбиралось выше. Растянутые бронхиальные вены легко травмируются, и в этом случае может появиться достаточно обильное кровохарканье. Важно при такой симптоматике не пропустить тромбоэмболии легочной артерии, которая может возникнуть у больных митральным стенозом на фоне мерцательной аритмии и тромбозе ушек предсердий. Кровь, отделяемая больным с застоем в легких, обычно свежая, яркая, в виде прожилок (в отличие от ржавой мокроты при крупозной пневмонии). Тяжелая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких почти всегда сопровождается розовым окрашиванием пенистой мокроты, хотя более сильные кровотечения не характерны для этой патологии.
Кровохарканье у больных с аневризмой аорты является грозным симптомом —предвестником профузного смертельного кровотечения, возникающего при прорыве аневризмы в бронх.
Во всех случаях кровохарканья необходим дифференциальный диагноз с опухолями легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, заболеваниями верхних дыхательных путей, кровотечением из десен, носоглотки, пищевода и желудка.
Боливживоте. Как говорилось выше, эпигастральная локализация болей нередко наблюдается при стенокардии и инфаркте миокарда. Кроме того, сердечно -сосудистые заболевания могут вызывать боли в животе вследствие:
■ резкого растяжения капсулы печени;
■ стенозирующего атеросклероза мезентериальных артерий;
■ тромбоза или эмболии артерий, кровоснабжающих кишечник, почки, селезенку;
■ расслаивающей аневризмы брюшной аорты.
При быстро нарастающей правожелудочковойнедостаточности происходит резкое растяжение покрывающей печень глиссоновой капсулы, что вызывает боли в правом подреберье. Также, как и при холецистите, пальпаторно в этом случае будет определяться болезненность в правом подреберье, усиливающаяся на вдохе. Однако сразу обращает на себя внимание выраженная гепатомегалия с резко положительным симптомом Плеша, что нехарактерно для заболеваний желчного пузыря. Отсутствие связи болей с приемом пищи и наличие других признаков быстро нарастающей сердечной недостаточности позволяют подтвердить диагноз.
При выраженном атеросклерозе ветвей брюшной аорты может возникать ишемия кишечника, так называемая "брюшнаяжаба", как правило, сочетающаяся с ишемической болезнью сердца. Клинически брюшная жаба проявляется приступами болей в животе, которые возникают чаще всего через 1 -2 часа после еды. Боли четко не локализованы и не сопровождаются симптомами раздражения брюшины. Такие пациенты часто наблюдаются у врачей с диагнозом хронического колита. Ишемический характер болей можно предположить, если приступы возникают в пожилом возрасте и сочетаются с признаками атеросклеротического поражения сосудов других бассейнов (сердца, мозга, конечностей).
Брюшная жаба обычно не угрожает непосредственно жизни пациента. Гораздо опаснее, если атеросклероз мезентериальныхсосудов осложняется ихтромбозом или происходит тромбоэмболия в крупную мезентери -альную артерию. Резкое прекращение кровоснабжения может вызвать некроз части кишечника. Если вовремя не будет оказана хирургическая помощь, больной погибнет. В клинической картине при тромбозе или эмболии мезентериальных сосудов на первое место выходят острые боли в животе. Ключом к дифференциальному диагнозу с другими острыми хирургическими заболеваниями служит резкое несоответствие на начальной стадии заболевания между выраженным болевым синдромом и отсутствием объективных признаков брюшной катастрофы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины вначале нет. Изредка, вследствие геморрагического характера инфаркта, может отмечаться примесь крови в стуле. Лишь в поздней стадии заболевания появляются признаки разлитого перитонита, однако лечение в такой ситуации может быть уже малоэффективно. Несоответствие между
выраженностью болевого синдрома и отсутствием болей при пальпации живота позволяет обычно дифференцировать мезентериальный тромбоз от острого аппендицита, холецистита, прободения язвы желудка. Наибольшие трудности возникают при дифференциальном диагнозе с острым панкреатитом, так как физикальные данные при этом заболевании также могут быть выражены скудно. В пользу панкреатита говорит опоясывающий характер болей, повторная рвота, значительное повышение диастазы в моче.
Резкое нарушение мезентериального кровообращения может быть вызвано и тромбоэмболией, однако гораздо чаще эмболы вызывают инфарктыпочек. Нередко у больных, страдавших аневризмой сердца с образованием пристеночного тромба, на вскрытии находят многочисленные рубцы после перенесенных инфарктов почек, которые не были диагностированы при жизни. Это неудивительно, так как клиническая картина инфаркта почек чаще всего ограничивается приступом болей в поясничной области и кратковременной быстро исчезающей гематурией, которую можно зарегистрировать, только если взять мочу на анализ сразу после болевого приступа. В более тяжелых случаях может наблюдаться коллапс или, наоборот, резкий подъем АД.
Клиническая картина инфарктаселезенкиможет напоминать состояние больного при тромбоэмболии левой почечной артерии, однако в этом случае боли локализуются выше места проекции почек, и нередко возникают признаки реактивного плеврита (боли при дыхании, шум трения плевры). Изредка над местом проекции самой селезенки может выслушиваться шум трения, обусловленный вовлечением в воспалительный процесс капсулы селезенки. Шум имеет характерный тембр, похожий на "скрип несмазанного колеса ". Наиболее тяжелым осложнением инфаркта селезенки является его абсцедирование, на что указывает присоединение гектиче -ской лихорадки и резкие воспалительные изменения в формуле крови.
Необычайно сильные боли в животе могут быть обусловлены расслаивающейсяаневризмойаорты. Однако в этом случае боли часто возникают в груди и лишь затем перемещаются в брюшную полость. Подобная миграция болей наряду с их резким началом ("какудар кинжалом "), нередкой иррадиацией в ноги, исчезновением пульса на периферических артериях, появлением признаков недостаточности аортальных клапанов — позволяет заподозрить правильный диагноз, который верифицируется с помощью аортографии (см. главу 14).
Диспепсическиерасстройства. Тошнотаирвотанередко беспокоят больных с сердечно -сосудистыми заболеваниями. Основные их причины перечислены в таблице 9. О гастралгической форме инфаркта миокарда уже говорилось выше (см. главу 2). Чаще всего диспепсические нарушения, как и брадикардия, отмечаются при некрозе задне -диафраг -мальной стенки левого желудочка, где расположены парасимпатические нервные сплетения.
Застой крови в большом круге кровообращения при тяжелой недостаточности правого желудочка вызывает и отек слизистой желудочно -кишечного тракта. При этом, помимо тошноты и рвоты, обычно отмечаются нарушения аппетита, чувство переполнения и давления в подложечной области, запоры, метеоризм. Различные диспепсические явления могут быть
Таблица9. Основныепричинытошнотыирвотыпри сердечно-сосудистыхзаболеваниях
связаны и со стенозирующим атеросклерозом брыжжеечных артерий, указанием на который являются типичные приступы брюшной жабы (см. выше).
Однако чаще всего тошнота и рвота у кардиологических больных является следствием проводимой медикаментозной терапии. Помимо обычного лекарственного гастрита, возможного практически при приеме любых таблеток, тошнота и нередко рвота являются специфическим осложнением наркотических анальгетиков, используемых для купирования ангинозных приступов.
Чрезвычайно важно, что эти симптомы часто являются одним из первых признаков гликозидной интоксикации. В этом случае они обычно сочетаются с потерей аппетита и желудочковыми нарушениями ритма
сердца. Наиболее специфична именно для гликозидной интоксикации полная анорексия, когда пациент отказывается от любой пищи.
Гораздо реже рвота у кардиологических больных обусловлена кровотечением из верхних отделов желудочно -кишечного тракта, на что указывают ярко -красный или, чаще, черный цвет рвотных масс. В остром периоде обширного инфаркта миокарда рвота "кофейной гущей " обычно связана с возникновением гипоксических эрозий слизистой желудка вследствие нарушения микроциркуляции. Особенно характерно это в случаях развития кардиогенного шока и синдрома диссеминированного внутрисосуди -стого свертывания крови.
Желудочно -кишечные кровотечения могут быть связаны с применением широко используемых в кардиологической практике препаратов, влияющих на гемостаз. Чаще всего осложнения возникают у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе. Особенно опасны тромболитические препараты типа стрептокиназы. Они могут вызывать профузное желудочное кровотечение даже если, по словам больного, язва уже многие годы находилась в состоянии ремиссии. Массивные кровотечения описаны и при применении непрямых антикоагулянтов. В то же время кровопотери, обусловленные передозировкой гепарина, редко бывают смертельными (если препарат был немедленно отменен), в первую очередь, благодаря относительно короткой длительности действия этого препарата.
Дезагреганты вызывают серьезные кровотечения редко. Хотя прием аспирина, как известно, может быть причиной эрозивного гастрита, но в дозах, используемых в кардиологической практике (обычно 250 мг в день), осложнений, как правило, не бывает.
Естественно, что во всех перечисленных случаях кровавая рвота может сопровождаться и меленой. На последнюю, как известно, указывает черный (именно черный, а не темно -коричневый) цвет стула. Характерно и изменение его консистенции. При мелене он становится очень липким и трудно смывается водой с унитаза.
Изредка сердечно -сосудистые заболевания могут осложняться икотой и дисфагией. Упорная, днями длящаяся икотанаблюдается иногда при обширныхтрансмуральныхзадне -диафрагмальных инфарктах миокарда. По -видимому, она обусловлена раздражением диафрагмы, возникающим при фиброзном перикардите, и, как показывает практика, обычно указывает на плохой прогноз.
Дисфагияможет возникать в результате давления на пищевод гигантского левого предсердия при митральном стенозе; также дисфагия нередко
появляется при большом перикардиальном выпоте.
В целом можно сказать, что диспепсические расстройства, как правило, слишком неспецифичны, чтобы служить "ключами " к диагнозу сердечно -сосудистой патологии. Исключение составляет, возможно, лишь внезапная полная анорексия как признак гликозидной интоксикации и симптомы желудочно -кишечного кровотечения, указывающие на развитие эрозий или передозировку антикоагулянтов. Однако правильная трактовка диспепсических расстройств как осложнений основного кардиологического заболевания позволит избавить пациентов от ненужных и нередко малоприятных дополнительных обследований.
Головнаяболь—слишком распространенный и неспецифический симптом, чтобы быть ключом к диагнозу. Она является самым частым проявлением гипертонического криза. Однако никаких специфических особенностей головных болей, обусловленных повышением АД, выявить не удалось, и на этом основании ставить диагноз гипертонии нельзя. Поэтому, если у человека болит голова, то необходимо измерить артериальное давление, тем более, что головная боль типична не только для гипертонического, но и для гипотонического криза.
Помимо колебаний давления крови, очень частой причиной головных болей в кардиологической практике является расширение мозговых сосудов под действием нитратов. Голова может болеть настолько сильно, что иногда больные предпочитают терпеть приступ стенокардии, но не принимать нитроглицерин.Самым простым выходом в такой ситуации является одновременный прием под язык нитроглицерина и валидола. Содержащийся в последнем ментол суживает мозговые сосуды и предотвращает головную боль. При этом, однако, больному необходимо четко объяснить, что сам по себе валидол стенокардию не купирует, алишьпрофилактизирует нежелательное побочное действие нитроглицерина.
Нередко отмечаются головные боли и при приеме пролонгированных нитратов. Уменьшение дозы или назначение анальгина обычно позволяет продолжить лечение. Кроме того, переносимость различных нитропрепа -ратов может отличаться, и замена, например, нитросорбида на сустак иногда решает проблему.
Общаяслабостьиутомляемостьмогут наблюдаться при тяжелой недостаточности кровообращения, а также быть следствием передозировки мочегонных, бета -адреноблокаторов или других гипотензивных
средств. Закономерно отмечается слабость и после длительного постельного режима, обусловленного, например, тяжелым течением инфаркта миокарда.
Если же признаков сердечной декомпенсации нет, и больной не принимал вышеперечисленных препаратов и не был длительно обездвижен, то жалобы на общую вялость и слабость нехарактерны для пациентов с органическими заболеваниями сердечно -сосудистой системы. Гораздо типичнее они при нейроциркуляторной дистонии. Важным дифференциально -диагностическим признаком является динамика этих жалоб в течение дня. Больные с астено -депрессивным синдромом, как правило, гораздо хуже чувствуют себя утром и лучше —вечером ("Утром прямо жить не хочется, а к вечеру расходишься "). В то же время если слабость обусловлена органической патологией, то циркадный ритм обычно отсутствует, зато прослеживается четкая связь с физической нагрузкой.
Судорогибывают у больных, принимающих большие дозы мочегонных, и указывают в этих случаях на тяжелую гипокалиемию.
Лихорадкавстречается у кардиологических больных, главным образом, при остром инфаркте миокарда, септическом эндокардите, активном ревматизме, застойных и инфарктных пневмониях.
При инфаркте повышениетемпературы отмечается обычно через 2-3 дня после ангинозного приступа. Длительность лихорадочного периода при неосложненном течении заболевания не превышает, как правило, 5 - 6 дней. Более длительный подъем температуры требует исключения, прежде всего, застойной пневмонии и тромбофлебита в местах венепункций. Редкими причинами затяжной лихорадки является синдром Дресслера и тромбоэндокардит.
Лихорадка у пациента с пороком сердца, особенно при отсутствии других клинических и лабораторных признаков активности ревматизма, заставляет врача подумать о возможности септического эндокардита. Наиболее достоверными признаками последнего являются остро возникшая аортальная недостаточность и выявление при двумерном эхокардио -графическом исследовании вегетации на створках клапанов. Септический эндокардит чаще возникает на фоне уже имевшегося у больного ревматического или врожденного порока сердца. Однако отнюдь не редкость первичный эндокардит, поражающий исходно неизмененные клапаны. Поэтому его необходимо исключить при любой затяжной лихорадке неясной этио -
логии. Особенно часто первичный эндокардит возникает у наркоманов, прибегающих к внутривенным инъекциям.
У пациентов с левожелудочковой недостаточностью повышение температуры, особенно сопровождающееся нейтрофильным лейкоцитозом, в первую очередь требует рентгенологического исследования легких для исключения застойной пневмонии. Ключом к диагнозу инфарктной пневмонии как причины лихорадки является, как уже говорилось, кровохарканье, шум трения плевры и другие признаки, характерные для тромбоэмболии легочной артерии.
И наконец, у кардиологических пациентов, как и у всех прочих, появление неясной лихорадки в обязательном порядке требует тщательной паль -пации ягодиц в поисках абсцессов от внутримышечных инъекций. Если пациенту ставились локтевые, а тем более подключичные катетеры, то места пункций также должны быть внимательно обследованы.
Бессонницамучает, как правило, больных с тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Пациенты не могут спать из -за частых приступов сердечной астмы и нередко сидят все ночи напролет. В этой ситуации давать снотворные, а тем более вводить наркотики, для того чтобы больной "отдохнул ", —далеко не лучший выход. Необходимо, прежде всего, лечить недостаточность кровообращения. И лучшим снотворным будет принятое утром мочегонное.