Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Другие жалобы

Сердцебиение—одна из самых частых жалоб, с которыми приходят к кардиологу. Однако прежде всего необходимо выяснить, что больной по­нимает под этим словом. Оказывается, что чаще всего сердцебиением пациенты называют просто ощущение необычно сильных ударов сердца без их существенного учащения. В подавляющем большинстве случаев подобная жалоба является чисто невротической. Гораздо большее диаг­ностическое значение имеет учащенное сердцебиение, свидетельствую­щее либо о синусовой, либо об эктопической тахиаритмии. Чтобы отличить эти состояния друг от друга, необходимо расспросить больного о том, как приступ начинался и заканчивался. Плавное, постепенное начало и окон­чание приступа характерно для синусовой тахикардии, тогда как резкое, "ударом " —для эктопической. Для суправентрикулярных пароксизмаль -ных тахиаритмии характерна, кроме того, urinaspastica—обильное отхож -дение светлой мочи после приступа. Помимо особенностей начала и конца приступа, важное значение имеет его ритм: правильный он или нет. Если ритм совершенно неправильный, хаотичный, то это сразу позволяет запо­дозрить мерцательную аритмию.

Перебоиизамираниявработесердца. Если эти ощущения у больного являются преходящими, то обычно они указывают на экстрасис -толию. Постоянное ощущение перебоев характерно для мерцательной аритмии. Следует только помнить, что в большинстве случаев аритмии

вообще не вызывают субъективных ощущений, и нарушения ритма выяв­ляются обычно при обследовании больного, обратившегося к врачу с дру­гими жалобами.

Кашельчасто беспокоит больных с заболеваниями сердца. Причиной его обычно является левожелудочковая недостаточность с застоем по ма­лому кругу и отеком стенок бронхов или инфарктная пневмония при тром­боэмболии легочной артерии. Значительно реже он может быть обусловлен сдавливанием трахеобронхиального дерева аневризмой грудной аорты или резко дилятированным гигантским левым предсердием.

При левожелудочковойнедостаточностикашель, как правило, су­хой, раздражающий, приступообразный. Возникает он обычно в горизон­тальном положении и частобудит пациента по ночам. По мере нарастания застоя по малому кругу начинается пропотевай ие жидкости в просвет брон­хов, и кашель начинает сопровождаться выделением мокроты, вначале густой, а потом все более и более жидкой. В финальной стадии отека лег -кихтипичным является обильное выделение изо рта пациента пенящейся жидкости. Кардинальным отличием от кашля при бронхолегочных заболе­ваниях является то обстоятельство, что при левожелудочковой недоста­точности отделение мокроты не вызывает уменьшения одышки, в то время как при обструктивных поражениях легких после откашливания мокроты бронхиальная проходимость восстанавливается и одышка уменьшается. Все знают, что если у больного с приступом бронхиальной астмы пошла мокрота, то самое страшное позади. Это чрезвычайно удобный признак для проведения дифференциального диагноза между сердечной и легоч­ной недостаточностью (см. главуЗ).

Особенно часто кашель возникает при митральном стенозе. Для этого заболевания характерно быстрое присоединение к легочному застою правожелудочковой недостаточности, вследствие чего к застою по мало­му кругу присоединяется нарушение оттока крови и по бронхиальным ар­териям, расположенным в слизистой бронхов и впадающим в легочные вены, которые относятся к большому кругу кровообращения. Ранее для описания этих случаев использовался специальный термин "веностати -ческий бронхит ", и в литературе приводятся случаи ошибочной диагности­ки у больных с митральным стенозом туберкулеза легких. В связи с быстрым развитием правожелудочковой недостаточности при митральном стенозе чаще отмечается и кровохарканье (см. ниже).

Можно использовать следующие ключи к диагнозу левожелудочковой

недостаточности как причины кашля.

■     Связь кашля с сердечной одышкой, характеристика которой дана выше.

■     Связь кашля с горизонтальным положением тела и (или) физической нагрузкой.

■     После кашля и отхождения мокроты одышка не уменьшается.

В то же время необходимо иметь в виду, что застой в легких создает условия для присоединения инфекции и развития застойной пневмонии, которая и может стать причиной кашля. В этом случае характерно:

■     ухудшение общего состояния пациента;

■     появление звучныхтрескучиххрипов, чаще над нижней долей только одного легкого, не смещающихся при повороте на бок;

■     слизисто -гнойный характер мокроты;

■   повышение температуры, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Особенно сложен бывает диагноз застойной пневмонии у пожилых или

ослабленных пациентов, у которых может отсутствовать лихорадка и вос­палительные изменения крови. Пневмония в подобных случаях часто про­является только ухудшением общего состояния и усилением одышки. Поэтому во всех случаях неясного ухудшения состояния у ослабленных пациентов необходимы особо тщательная аускультация и рентгенологи­ческое исследован нелегких.

Для инфарктнойпневмонии, также нередко являющейся причиной кашля у больных с сердечно -сосудистыми заболеваниями, наиболее ти­пичными являются одновременное появление болей в боку при дыхании и кровохарканье (см. ниже) в сочетании со всеми остальными признаками произошедшей накануне ТЭЛА.

Аневризмагруднойаортыигигантскоелевоепредсердие, наблю­даемое главным образом в далеко зашедших стадиях митральной недос­таточности, —редкие причины кашля. Характерным для этих ситуаций является металлический тембр кашля, который может сочетаться с осип­лостью голоса вследствие сдавления возвратного нерва,

Кровохарканье. В кардиологической практике кровохарканье чаще всего возникает при тромбоэмболиилегочнойартериии нередко яв­ляется ключом к этому диагнозу. Обычно кровохарканье связывают с раз­витием геморрагической инфарктной пневмонии. Однако последняя возникает, по данным литературы, лишь в 10 - 25% случаевтромбоэмболии легочной артерии, в то время как кровохарканье возникает чаще, почти у

40% пациентов с эмболами в сосуды малого круга кровообращения. Ви­димо, в ряде случаев кровохарканье может быть обусловлено острым кро­воизлиянием в альвеолы без развития истинного инфаркта легкого. Появляется кровохарканье обычно на 2 - 3-й день после тромбоэмболии и может продолжаться долго —до одного месяца. При этом если в начале заболевания отхаркивается ярко -красная кровь, то затем обычно она ста­новится темно -бурой, и количество ее с каждым днем уменьшается. Если в мокроте вновь появляется свежая кровь, это является указанием на ре­цидив заболевания. Кровохарканье —часто наиболее яркий симптом тром­боэмболии легочной артерии, но в диагнозе можно быть уверенным только в том случае, если имеются и другие ее признаки.

Прожилки крови в мокроте могут возникать путем диапедеза и при за­стоекровивмаломкругекровообращения. Чаще всего это наблюдает­ся при митральном стенозе, в силу особенностей дренирования стенок бронхов, что разбиралось выше. Растянутые бронхиальные вены легко травмируются, и в этом случае может появиться достаточно обильное кро­вохарканье. Важно при такой симптоматике не пропустить тромбоэмбо­лии легочной артерии, которая может возникнуть у больных митральным стенозом на фоне мерцательной аритмии и тромбозе ушек предсердий. Кровь, отделяемая больным с застоем в легких, обычно свежая, яркая, в виде прожилок (в отличие от ржавой мокроты при крупозной пневмонии). Тяжелая левожелудочковая недостаточность с развитием отека легких поч­ти всегда сопровождается розовым окрашиванием пенистой мокроты, хотя более сильные кровотечения не характерны для этой патологии.

Кровохарканье у больных с аневризмой аорты является грозным сим­птомом —предвестником профузного смертельного кровотечения, воз­никающего при прорыве аневризмы в бронх.

Во всех случаях кровохарканья необходим дифференциальный диаг­ноз с опухолями легких, бронхоэктатической болезнью, туберкулезом, за­болеваниями верхних дыхательных путей, кровотечением из десен, носоглотки, пищевода и желудка.

Боливживоте. Как говорилось выше, эпигастральная локализация болей нередко наблюдается при стенокардии и инфаркте миокарда. Кро­ме того, сердечно -сосудистые заболевания могут вызывать боли в живо­те вследствие:

■     резкого растяжения капсулы печени;

■     стенозирующего атеросклероза мезентериальных артерий;

■     тромбоза или эмболии артерий, кровоснабжающих кишечник, поч­ки, селезенку;

■     расслаивающей аневризмы брюшной аорты.

При быстро нарастающей правожелудочковойнедостаточности происходит резкое растяжение покрывающей печень глиссоновой капсу­лы, что вызывает боли в правом подреберье. Также, как и при холецисти­те, пальпаторно в этом случае будет определяться болезненность в правом подреберье, усиливающаяся на вдохе. Однако сразу обращает на себя внимание выраженная гепатомегалия с резко положительным симптомом Плеша, что нехарактерно для заболеваний желчного пузыря. Отсутствие связи болей с приемом пищи и наличие других признаков быстро нарас­тающей сердечной недостаточности позволяют подтвердить диагноз.

При выраженном атеросклерозе ветвей брюшной аорты может возни­кать ишемия кишечника, так называемая "брюшнаяжаба", как правило, сочетающаяся с ишемической болезнью сердца. Клинически брюшная жаба проявляется приступами болей в животе, которые возникают чаще всего через 1 -2 часа после еды. Боли четко не локализованы и не сопро­вождаются симптомами раздражения брюшины. Такие пациенты часто на­блюдаются у врачей с диагнозом хронического колита. Ишемический характер болей можно предположить, если приступы возникают в пожи­лом возрасте и сочетаются с признаками атеросклеротического пораже­ния сосудов других бассейнов (сердца, мозга, конечностей).

Брюшная жаба обычно не угрожает непосредственно жизни пациента. Гораздо опаснее, если атеросклероз мезентериальныхсосудов осложня­ется ихтромбозом или происходит тромбоэмболия в крупную мезентери -альную артерию. Резкое прекращение кровоснабжения может вызвать некроз части кишечника. Если вовремя не будет оказана хирургическая помощь, больной погибнет. В клинической картине при тромбозе или эм­болии мезентериальных сосудов на первое место выходят острые боли в животе. Ключом к дифференциальному диагнозу с другими острыми хи­рургическими заболеваниями служит резкое несоответствие на началь­ной стадии заболевания между выраженным болевым синдромом и отсутствием объективных признаков брюшной катастрофы. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, признаков раздражения брюшины вначале нет. Изредка, вследствие геморрагического характера инфаркта, может отмечаться примесь крови в стуле. Лишь в поздней стадии заболе­вания появляются признаки разлитого перитонита, однако лечение в та­кой ситуации может быть уже малоэффективно. Несоответствие между

выраженностью болевого синдрома и отсутствием болей при пальпации живота позволяет обычно дифференцировать мезентериальный тромбоз от острого аппендицита, холецистита, прободения язвы желудка. Наибольшие трудности возникают при дифференциальном диагнозе с ост­рым панкреатитом, так как физикальные данные при этом заболевании также могут быть выражены скудно. В пользу панкреатита говорит опоя­сывающий характер болей, повторная рвота, значительное повышение диастазы в моче.

Резкое нарушение мезентериального кровообращения может быть вызвано и тромбоэмболией, однако гораздо чаще эмболы вызывают ин­фарктыпочек. Нередко у больных, страдавших аневризмой сердца с об­разованием пристеночного тромба, на вскрытии находят многочисленные рубцы после перенесенных инфарктов почек, которые не были диагности­рованы при жизни. Это неудивительно, так как клиническая картина ин­фаркта почек чаще всего ограничивается приступом болей в поясничной области и кратковременной быстро исчезающей гематурией, которую можно зарегистрировать, только если взять мочу на анализ сразу после болевого приступа. В более тяжелых случаях может наблюдаться коллапс или, наоборот, резкий подъем АД.

Клиническая картина инфарктаселезенкиможет напоминать состоя­ние больного при тромбоэмболии левой почечной артерии, однако в этом случае боли локализуются выше места проекции почек, и нередко возни­кают признаки реактивного плеврита (боли при дыхании, шум трения плев­ры). Изредка над местом проекции самой селезенки может выслушиваться шум трения, обусловленный вовлечением в воспалительный процесс кап­сулы селезенки. Шум имеет характерный тембр, похожий на "скрип несма­занного колеса ". Наиболее тяжелым осложнением инфаркта селезенки является его абсцедирование, на что указывает присоединение гектиче -ской лихорадки и резкие воспалительные изменения в формуле крови.

Необычайно сильные боли в животе могут быть обусловлены расслаи­вающейсяаневризмойаорты. Однако в этом случае боли часто возни­кают в груди и лишь затем перемещаются в брюшную полость. Подобная миграция болей наряду с их резким началом ("какудар кинжалом "), неред­кой иррадиацией в ноги, исчезновением пульса на периферических арте­риях, появлением признаков недостаточности аортальных клапанов — позволяет заподозрить правильный диагноз, который верифицируется с помощью аортографии (см. главу 14).

Диспепсическиерасстройства. Тошнотаирвотанередко бес­покоят больных с сердечно -сосудистыми заболеваниями. Основные их при­чины перечислены в таблице 9. О гастралгической форме инфаркта миокарда уже говорилось выше (см. главу 2). Чаще всего диспепсические нарушения, как и брадикардия, отмечаются при некрозе задне -диафраг -мальной стенки левого желудочка, где расположены парасимпатические нервные сплетения.

Застой крови в большом круге кровообращения при тяжелой недоста­точности правого желудочка вызывает и отек слизистой желудочно -кишеч­ного тракта. При этом, помимо тошноты и рвоты, обычно отмечаются нарушения аппетита, чувство переполнения и давления в подложечной об­ласти, запоры, метеоризм. Различные диспепсические явления могут быть

Таблица9. Основныепричинытошнотыирвотыпри сердечно-сосудистыхзаболеваниях

связаны и со стенозирующим атеросклерозом брыжжеечных артерий, ука­занием на который являются типичные приступы брюшной жабы (см. выше).

Однако чаще всего тошнота и рвота у кардиологических больных явля­ется следствием проводимой медикаментозной терапии. Помимо обыч­ного лекарственного гастрита, возможного практически при приеме любых таблеток, тошнота и нередко рвота являются специфическим осложнени­ем наркотических анальгетиков, используемых для купирования ангиноз­ных приступов.

Чрезвычайно важно, что эти симптомы часто являются одним из пер­вых признаков гликозидной интоксикации. В этом случае они обычно со­четаются с потерей аппетита и желудочковыми нарушениями ритма

сердца. Наиболее специфична именно для гликозидной интоксикации пол­ная анорексия, когда пациент отказывается от любой пищи.

Гораздо реже рвота у кардиологических больных обусловлена кровоте­чением из верхних отделов желудочно -кишечного тракта, на что указыва­ют ярко -красный или, чаще, черный цвет рвотных масс. В остром периоде обширного инфаркта миокарда рвота "кофейной гущей " обычно связана с возникновением гипоксических эрозий слизистой желудка вследствие нарушения микроциркуляции. Особенно характерно это в случаях разви­тия кардиогенного шока и синдрома диссеминированного внутрисосуди -стого свертывания крови.

Желудочно -кишечные кровотечения могут быть связаны с применени­ем широко используемых в кардиологической практике препаратов, влияю­щих на гемостаз. Чаще всего осложнения возникают у пациентов с язвенной болезнью в анамнезе. Особенно опасны тромболитические пре­параты типа стрептокиназы. Они могут вызывать профузное желудочное кровотечение даже если, по словам больного, язва уже многие годы нахо­дилась в состоянии ремиссии. Массивные кровотечения описаны и при применении непрямых антикоагулянтов. В то же время кровопотери, обу­словленные передозировкой гепарина, редко бывают смертельными (если препарат был немедленно отменен), в первую очередь, благодаря отно­сительно короткой длительности действия этого препарата.

Дезагреганты вызывают серьезные кровотечения редко. Хотя прием аспирина, как известно, может быть причиной эрозивного гастрита, но в дозах, используемых в кардиологической практике (обычно 250 мг в день), осложнений, как правило, не бывает.

Естественно, что во всех перечисленных случаях кровавая рвота может сопровождаться и меленой. На последнюю, как известно, указывает чер­ный (именно черный, а не темно -коричневый) цвет стула. Характерно и изменение его консистенции. При мелене он становится очень липким и трудно смывается водой с унитаза.

Изредка сердечно -сосудистые заболевания могут осложняться икотой и дисфагией. Упорная, днями длящаяся икотанаблюдается иногда при обширныхтрансмуральныхзадне -диафрагмальных инфарктах миокарда. По -видимому, она обусловлена раздражением диафрагмы, возникающим при фиброзном перикардите, и, как показывает практика, обычно указы­вает на плохой прогноз.

Дисфагияможет возникать в результате давления на пищевод гигант­ского левого предсердия при митральном стенозе; также дисфагия нередко

появляется при большом перикардиальном выпоте.

В целом можно сказать, что диспепсические расстройства, как прави­ло, слишком неспецифичны, чтобы служить "ключами " к диагнозу сердеч­но -сосудистой патологии. Исключение составляет, возможно, лишь внезапная полная анорексия как признак гликозидной интоксикации и сим­птомы желудочно -кишечного кровотечения, указывающие на развитие эрозий или передозировку антикоагулянтов. Однако правильная трактов­ка диспепсических расстройств как осложнений основного кардиологиче­ского заболевания позволит избавить пациентов от ненужных и нередко малоприятных дополнительных обследований.

Головнаяболь—слишком распространенный и неспецифический симптом, чтобы быть ключом к диагнозу. Она является самым частым про­явлением гипертонического криза. Однако никаких специфических особен­ностей головных болей, обусловленных повышением АД, выявить не удалось, и на этом основании ставить диагноз гипертонии нельзя. Поэто­му, если у человека болит голова, то необходимо измерить артериальное давление, тем более, что головная боль типична не только для гипертони­ческого, но и для гипотонического криза.

Помимо колебаний давления крови, очень частой причиной головных болей в кардиологической практике является расширение мозговых сосу­дов под действием нитратов. Голова может болеть настолько сильно, что иногда больные предпочитают терпеть приступ стенокардии, но не прини­мать нитроглицерин.Самым простым выходом в такой ситуации является одновременный прием под язык нитроглицерина и валидола. Содержащий­ся в последнем ментол суживает мозговые сосуды и предотвращает го­ловную боль. При этом, однако, больному необходимо четко объяснить, что сам по себе валидол стенокардию не купирует, алишьпрофилактизирует нежелательное побочное действие нитроглицерина.

Нередко отмечаются головные боли и при приеме пролонгированных нитратов. Уменьшение дозы или назначение анальгина обычно позволяет продолжить лечение. Кроме того, переносимость различных нитропрепа -ратов может отличаться, и замена, например, нитросорбида на сустак ино­гда решает проблему.

Общаяслабостьиутомляемостьмогут наблюдаться при тяже­лой недостаточности кровообращения, а также быть следствием передо­зировки мочегонных, бета -адреноблокаторов или других гипотензивных

средств. Закономерно отмечается слабость и после длительного постель­ного режима, обусловленного, например, тяжелым течением инфаркта миокарда.

Если же признаков сердечной декомпенсации нет, и больной не прини­мал вышеперечисленных препаратов и не был длительно обездвижен, то жалобы на общую вялость и слабость нехарактерны для пациентов с орга­ническими заболеваниями сердечно -сосудистой системы. Гораздо типич­нее они при нейроциркуляторной дистонии. Важным дифференциально -диагностическим признаком является динамика этих жалоб в течение дня. Больные с астено -депрессивным синдромом, как правило, гораздо хуже чувствуют себя утром и лучше —вечером ("Утром прямо жить не хочется, а к вечеру расходишься "). В то же время если слабость обусловлена органи­ческой патологией, то циркадный ритм обычно отсутствует, зато просле­живается четкая связь с физической нагрузкой.

Судорогибывают у больных, принимающих большие дозы мочегон­ных, и указывают в этих случаях на тяжелую гипокалиемию.

Лихорадкавстречается у кардиологических больных, главным обра­зом, при остром инфаркте миокарда, септическом эндокардите, активном ревматизме, застойных и инфарктных пневмониях.

При инфаркте повышениетемпературы отмечается обычно через 2-3 дня после ангинозного приступа. Длительность лихорадочного периода при неосложненном течении заболевания не превышает, как правило, 5 - 6 дней. Более длительный подъем температуры требует исключения, прежде все­го, застойной пневмонии и тромбофлебита в местах венепункций. Редки­ми причинами затяжной лихорадки является синдром Дресслера и тромбоэндокардит.

Лихорадка у пациента с пороком сердца, особенно при отсутствии дру­гих клинических и лабораторных признаков активности ревматизма, за­ставляет врача подумать о возможности септического эндокардита. Наиболее достоверными признаками последнего являются остро возник­шая аортальная недостаточность и выявление при двумерном эхокардио -графическом исследовании вегетации на створках клапанов. Септический эндокардит чаще возникает на фоне уже имевшегося у больного ревмати­ческого или врожденного порока сердца. Однако отнюдь не редкость пер­вичный эндокардит, поражающий исходно неизмененные клапаны. Поэтому его необходимо исключить при любой затяжной лихорадке неясной этио -

логии. Особенно часто первичный эндокардит возникает у наркоманов, прибегающих к внутривенным инъекциям.

У пациентов с левожелудочковой недостаточностью повышение тем­пературы, особенно сопровождающееся нейтрофильным лейкоцитозом, в первую очередь требует рентгенологического исследования легких для исключения застойной пневмонии. Ключом к диагнозу инфарктной пнев­монии как причины лихорадки является, как уже говорилось, кровохарка­нье, шум трения плевры и другие признаки, характерные для тромбоэмболии легочной артерии.

И наконец, у кардиологических пациентов, как и у всех прочих, появле­ние неясной лихорадки в обязательном порядке требует тщательной паль -пации ягодиц в поисках абсцессов от внутримышечных инъекций. Если пациенту ставились локтевые, а тем более подключичные катетеры, то места пункций также должны быть внимательно обследованы.

Бессонницамучает, как правило, больных с тяжелой левожелудочко­вой недостаточностью. Пациенты не могут спать из -за частых приступов сердечной астмы и нередко сидят все ночи напролет. В этой ситуации да­вать снотворные, а тем более вводить наркотики, для того чтобы больной "отдохнул ", —далеко не лучший выход. Необходимо, прежде всего, лечить недостаточность кровообращения. И лучшим снотворным будет принятое утром мочегонное.