Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Отеки

Отеки подкожной клетчатки имеют значение для кардиолога прежде всего как признак правожелудочковой недостаточности.

Образование отеков во всех случаях связано с нарушением равнове­сия между фильтрацией и абсорбцией жидкости в капиллярном русле. Фильтрация жидкости из капилляров в интерстициальное пространство происходит под действием гидростатического давления крови. Обратный процесс —реабсорбция жидкости из интерстиция —обусловлен более высоким осмотическим давлением плазмы по сравнению с осмотическим давлением интерстициальной жидкости. Более высокое осмотическое давление плазмы связано с высокой концентрацией в ней молекул белка, которые, в отличие от молекул электролитов, не могут свободно проходить через стенку капилляра.

Эффективное осмотическое давление, обусловленное белками, носит название онкотического давления. Разность между ним и гидростатиче­ским давлением крови и определяет движение жидкости через стенки ка­пилляра. На артериальном конце капилляра, где гидростатическое давле­ние высокое, преобладает фильтрация. По мере движения крови по капил­ляру гидростатическое давление падает, а онкотическое давление растет (так как жидкость уходит, концентрация белка увеличивается). В результа­те в венозном конце капилляра преобладает реабсорбция. В норме про­цессы фильтрации и реабсорбции сбалансированы, однако любые сдви­ги, увеличивающие гидростатическое или снижающие онкотическое дав­ление, нарушают этот баланс и приводят к образованию отеков (табл. 11).

Отекиприсердечнойнедостаточности. Механизм возникновения таких отеков достаточно сложен. Уменьшение сердечного выброса, незави­симо от его причин, вызывает ряд направленных на задержку жидкости реакций, опосредованных главным образом повышением симпатического тонуса. Эти изменения в конечном итоге сводятся к снижению фильтрации и повышению реабсорбции жидкости и электролитов в почках, что и обуславли­вает задержку жидкости в организме и повышение объема циркулирующей

крови. Это вполне оправдано филогенетически, так как в естественных усло­виях наиболее частой причиной снижения сердечного выброса является кровопотеря. В этом случае задержка жидкости и повышение объема цирку­лирующей крови —патогенетически наиболее адекватная компенсаторная реакция. Если же снижение сердечного выброса обусловлено поражением миокарда, то компенсаторная задержка жидкости оборачивается другой сто­роной. Вследствие неспособности пораженного миокарда перекачивать уве­личивающийся объем поступающей в камеры сердца крови жидкость начи­нает скапливаться в венах позади пораженного желудочка, а затем и выхо­дить в интерстициальное пространство. При этом, если в случае левожелу -дочковой недостаточности избыточная жидкость накапливается в легких, вызывая одышку, а затем и отек легких (см. выше), то при правожелудочко­вой недостаточности накопление жидкости происходит по ходу большого круга кровообращения. Вода набирается преимущественно в органахс наи­более рыхлой структурой соединительной ткани. В первую очередь она на­капливается в печени, а затем —в подкожной клетчатке, приводя к образо­ванию отеков. Важно иметь в виду, что видимые на глаз отеки появляются только тогда, когда избыток жидкости в организме превышает 5 литров. На более ранних стадиях они выявляются только при пальпации, когда после нажатия пальцем остается ямка в подкожной клетчатке. Особый интерес

представляют редкие случаи, когда припухлость видна, но при надавлива­нии углубления не остается. Такая необычная плотность отека возможна при нарушении оттокалимфы, когда в подкожной клетчатке скапливается боль­шое количество белка, либо при специфических изменениях структуры под­кожной клетчатки, наблюдаемых при микседеме или липоэдеме (см. ниже). Характерные клинические особенности отеков сердечного происхождения перечислены в таблице 12.

Распределениеотековподействиюсилытяжести. Локализация сердечных отеков определяется смещением свободной интерстициальной жидкости под действием силы тяжести. У ходячих пациентов, ведущих активный образ жизни, отекают, прежде всего, голени, причем отек нарас­тает к вечеру и уменьшается утром, после ночного сна. Только дальнейшее накопление жидкости ведет к распространению отеков вверх: на подкожную клетчатку бедер и промежности, затем и на поясницу и брюшную стенку. Лишь в наиболее тяжелых случаях отек распространяется на подкожную клетчатку грудной стенки, лица и рук. В этих случаях говорят об анасарке— генерализованных отеках, сопровождающихся, как правило, накоплением жидкости в серозных полостях с развитием асцита, гидроторакса и гидро­перикарда.

Другая последовательность распространения отеков может наблюдаться у лежачих больных. При длительном горизонтальном положении тела избы­точная жидкость обычно вначале скапливается на пояснице и в области крест­ца. Поэтому при подозрении на сердечную недостаточность пациента, нахо­дящегося на постельном режиме, всегда необходимо повернуть на живот.

Таблица12. Клиническиеособенностиотековпри недостаточностикровообращения

Симметричностьотековнеобходимо оценивать, чтобы пытаться связать их с недостаточностью кровообращения. Во всех сомнительных случаях оте­ков ног необходимо измерить их и сравнить окружность правой и левой голе­ни. Если они окажутся разными, то следует искать в первую очередь местные нарушения кровообращения, прежде всего признаки флеботромбоза (см. ниже).

Необходимо, однако, иметь в виду, что нередко наблюдается сочетание недостаточности правого желудочка и флеботромбоза. И это отнюдь не слу­чайно. С одной стороны, замедление кровотока при сердечной недостаточ­ности способствует тромбообразованию в венах, а с другой стороны, фле -ботромбоз —самая частая причина тромбоэмболии легочной артерии, ко­торые могут привести кперегрузке правого желудочкаи нарушению его функ­ции. Таким образом, хотя асимметричные отеки ног исключают сердечную недостаточность как единственную их причину, они не исключают возможно­сти ее сочетания с тромбофлебитом.

Признакиорганическогозаболеваниясердцас увеличением разме­ров его правых отделов всегда имеются на той стадии сердечной недоста­точности, когда возможно развитие отеков. Чаще всего у пациента налицо признаки перенесенного инфаркта миокарда, застойной кардиомиопатии, ревматических пороков или легочного сердца.

Застойноеувеличениепеченипредшествует отекам подкожной клет­чатки. Это обусловлено особенностью строения печеночной паренхимы, в ко­торой избыточная жидкость при правожелудочковой недостаточности нака­пливается в первую очередь. Если жеу пациента имеются отеки, а размеры печени не увеличены и симптом Плеша отрицательный (см. ниже), то это дос­таточно надежно исключает сердечную недостаточность как причину отеков.

Редким исключением из этого правила являются больные с кардиаль -ным циррозом печени. Длительный массивный застой крови в печени при­водит к гибели гепатоцитов и разрастанию соединительной ткани. В ре­зультате уменьшаются размеры печени и ее способность накапливать жид­кость. Однако выраженный сердечный цирроз встречается нечасто и толь­ко при очень тяжелых формах недостаточности кровообращения, когда признаки сердечной патологии явные, и диагноз не вызывает затруднений.

Несколько раз мы наблюдали пациентов, страдавших одновременно недостаточностью кровообращения и алкогольным циррозом печени. В этих случаях печень также оставалась маленьких размеров, несмотря на кардиомегалию и анасарку. Таким образом, если у пациента имеются кли -нико -лабораторные признаки тяжелого поражения паренхимы печени, то

это может объяснить отсутствие гепатомегалии при сердечной недоста­точности, и в этом случае ее небольшие размеры не исключают сердечного происхождения отеков. Кроме того, у некоторых пациентов симптом Плеша просто невозможно определить, так как яремные вены лежат слишком глу­боко и не видны при осмотре (см. ниже).

Тем не менее, несмотря на все указанные исключения, у подавляющего большинства пациентов с отеками, обусловленными недостаточностью кровообращения, гепатомегалия и положительный симптом Плеша явля­ются простым и удобным ключом к правильному диагнозу.

Дифференциальныйдиагнозотеков часто сложен из -за большого количествазаболеваний,способныхихвызывать (табл. 13). Для практиче­ских целей удобно всех пациентов с отеками разделить на группы в зави­симости от того, ограничены ли отеки одной какой -то областью (лицом, руками, ногами) или пусть даже в небольшой степени распространяются и на другие части тела (генерализованные отеки). Изолированные отеки лица и рук практически никогда не наблюдаются при недостаточности кровооб­ращения *. Поэтому основное внимание мы уделим генерализованным отекам и отекам ног.

Помимо недостаточности кровообращения, генерализованныеотеки чаще всего обусловлены выраженнойгипопротеинемией. Показано, что падение концентрации альбуминов плазмы до 2,5 г % вызывает критическое снижение онкотического давления и выход жидкости в интерстициальное пространство. Столь выраженная гипопротеинемия чаще всего наблюдает­ся при нефротическом синдроме, тяжелых заболеваниях печени, злокаче­ственных новообразованиях, энтеропатиях, сопровождающихся потерей белка, атакже при выраженной алиментарной недостаточности.

Независимо от вызвавших их причин, все гипопротеинемические отеки имеют общие черты, позволяющие отличить ихот отеков при недостаточности кровообращения. Распределение гипоонкотических отеков определяется в

Таблица13. Дифференциально-диагностическая классификацияотеков

первую очередь не действием силы тяжести, а рыхлостью соединитель­ной ткани, поэтому они в большей степени локализуются не на голенях, а на лице, прежде всего вокруг глаз. Выражены гипопротеинемические оте­ки больше с утра, а не к вечеру, как сердечные. Как правило, гипопротеи­немические отеки очень мягкие, нежные, кожа над ними не уплотнена, как

у больных с длительно существующими сердечными отеками, и отличает­ся резко выраженной восковой бледностью.

Этих особенностей обычно вполне достаточно, чтобы клинически запо­дозрить гипопротеинемическую природу отека. Верифицируется диагноз при определении концентрации альбумина в плазме: ее снижение до уров­ня менее 2,5 г % является, как говорилось, доказательным. Дополнитель­ное обследование (анализы мочи, печеночные пробы и т.д.) позволяет вы­явить конкретную причину падения содержания белка в крови.

Наибольшие трудности могут возникнуть при злокачественных новооб­разованиях, когда имеются метастазы в печень. Сочетание отеков, кото­рые могут быть обусловлены не только распадом белка, но и сдавлением портальной вены, с гепатомегалией создает клиническую картину, сход­ную с правожелудочковой недостаточностью. Ключами к диагнозу обычно являются: отсутствие признаков органического поражения сердца и его нормальные размеры, отрицательный симптом Плеша, чрезвычайно твер­дый и нередко бугристый край печени.

Другой причиной генерализованных отеков может быть острыйгломе-рулонефрит. Наличие, помимо гипопротеинемии, гематурии обычно сразу позволяет поставить правильный диагноз.

Гораздо чаще забывают о циклическихотеках, нередко встречающих­ся у женщин и связанных с менструальным циклом. Отечность появляется, как правило, регулярно, накануне менструации, чаще всего распростра­няется на стопы, кисти рук и лицо и исчезает с появлением менструально­го кровотечения. Ее возникновение связывают с повышением проницае­мости сосудов под действием гормонов, но точная причина неизвестна. Ключом к диагнозу является закономерное возникновение отеков накану­не менструации.

Набухание подкожной клетчатки, преимущественнолица, тыльных поверх­ностей стоп и кистей происходит при микседеме. Эти псевдоотеки отли -читьот истинных просто: при нажатии на них пальцем ямки не образуется.

Если отекиограниченытольконогами, то прежде всего необходимо сравнить окружности левой и правой голеней. Асимметричный отек обыч­но исключает сердечную недостаточность. Чаще всего он указывает на ме -стные нарушения венозного оттока крови —острыйтромбофлебитили посттромбофлебитическийсиндром. Гораздо реже односторонний отек обусловлен эмболией в бедренную или подколенную артерию (ишемиче -ский отек). В этом случае на первый план выходят резкие боли в ноге, ее похолодание и исчезновение пульса дистальнее локализации эмбола, что

делает диагноз очевидным.

Необходимо, однако, иметь в виду, что тромбофлебиты и флеботром -бозы вен ног встречаются очень часто, и двустороннее поражение вен с примерно симметричной отечностью —отнюдь не редкость. В таких слу­чаях установить правильный диагноз помогают следующие наблюдения.

■     Наличие варикозно расширенных поверхностных вен.

■     Как правило, выраженные изменения кожи над отеками —резкое уп­лотнение, цианоз, трофические язвы.

■     Болезненность по ходу вен (при этом обязательно надо пропальпи -ровать по ходу бедренной вены, так как голень отекает только в слу­чае, если венозный тромб достиг этого уровня).

■     Болезненность при резком сгибании стопы (симптом Гомана) и (или) при пальпации икроножной мышцы.

Однако главный, ключевой симптом, позволяющий отличить отеки при флеботромбозе от сердечных отеков, даже если они двусторонние, сво­дится к тому, что при недостаточности правого желудочка к моменту обра­зования отеков отмечается увеличение размеров печени, обычно доволь­но значительное. О достаточно редких исключениях из этого правила го­ворилось выше.

Таким образом, даже при двусторонних симметричных отеках голеней нормальные размеры печени позволяют достаточно надежно исключить недостаточность кровообращения. Как говорилось, подобные отеки могут быть обусловлены двусторонним флеботромбозом. Частой, но безвред­ной причиной подобной клинической картины являются так называемые статическиеотеки, развивающиеся после длительной ходьбы или стоя­ния, особенно часто у тучных пациентов, страдающих плоскостопием. При этом дело, как правило, ограничивается небольшой отечностью влагалищ сухожилий, расположенных за лодыжками, и надавливание на отечные тка­ни может не оставлять ямки. Необходимо подчеркнуть, что само по себе наличие плоскостопия еще не позволяет связать с ним отеки, так же как рентгенологические признаки остеохондроза еще не доказывают кореш­ковой природы болей.

Ключи к правильному диагнозу статических отеков:

■     связьс ходьбой или стоянием;

■     преимущественная отечность не голени, а области голеностопного сустава;

■     отсутствие признаков заболевания вен и нормальные размеры пе­чени.

Циклическиеотеки, о которых говорилось выше, также могут отмечать­ся только на ногах. Четкая связьс менструальным циклом и отсутствие дру­гой патологии позволяют поставить диагноз.

Отеки ног могут возникать в последние месяцы беременности. Они ограничены лодыжками и тыльной стороной стопы. Такие отеки не расце­ниваются как патологические.

Своеобразный вид имеют отеки, связанные с нарушениемлимфо-оттока. Они могут достигать гигантских размеров (отсюда и название этого заболевания —слоновость), но при надавливании не образуется углубления в подкожной клетчатке, что исключает сердечное происхо­ждение отека. Сходная со слоновостью картина может наблюдаться у пожилых женщин при ненормальном скоплении жировой ткани в под­кожной клетчатке, так называемой липоэдеме. Ноги в этом случае бес­форменные, толстые, кажутся отечными, но надавливание почти не оставляет следа. Структура кожи на ногах при липоэдеме (в отличие от структуры кожи при слоновости) сохранена, остается ее пористость и складчатость, в то время как при слоновости она гладкая, белая, бле­стящая.

Таким образом, во всех перечисленных случаях (при местных наруше­ниях крово - или лимфообращения в ногах, циклических и статических оте­ках), если даже обе ноги отекали симметрично, отсутствие увеличения пе­чени сразу позволяет исключить недостаточность кровообращения. Од­нако, если отеки ног и сочетаются с гепатомегалией, это еще тоже не до­казывает их сердечного происхождения. Такая картина закономерно наблюдается при портальной гипертензии, самой частой причиной кото­рой является циррозпечениили сдавливаниеv. portaeметастаза­миракав печень. Естественно, что поскольку препятствие кровотоку в этом случае лежит высоко, то степень повышения гидростатического дав­ления в обеих бедренных венах одинакова, и отеки ног абсолютно симметричны. Это еще больше создает сходство с сердечной недоста­точностью. Ключевым дифференциально -диагностическим признаком является отрицательный симптом Плеша, при надавливании на печень отсутствует набухание шейных вен, что почти всегда отмечается при пра -вожелудочковой недостаточности (подробнее см. ниже).

Кроме того, при циррозе печени онаобычнотвердая, нередко бугристая, в то время как при сердечной недостаточности край печени закругленный, ровный и более мягкий. Асциту больных с портальной гипертензией разви­вается быстро, а при сердечной недостаточности —только в конечной ста-

дии при огромных отеках *. Часто имеются другие клинические признаки портальной гипертензии (расширение вен пищевода, околопупочных вен), желтуха и прочие печеночные знаки (сосудистые звездочки, эритема ла­доней и т.д.). При циррозе печени в крови обычно определяются лейко - и тромбоцитопения, анемия, гипербилирубинемия, гипоальбуминемия, также способствующая развитию отеков, но отсутствуют признаки пора­жения сердца.

Совокупность всех этих признаков обычно не оставляет большихсомне -ний в диагнозе.

При метастазах злокачественных опухолей обычно сразу обращает на себя внимание каменистая твердость и бугристость печени. Также неред­ко обращает на себя внимание непропорционально большой по сравне­нию с отеками ног асцит.

Гораздо более редкой причиной портальной гипертензии является тром­боз печеночных вен, так называемый синдромБадд-Киари. В этом случае могут отсутствовать симптомы печеночно -клеточной недостаточ­ности, то есть может не быть ни желтухи, ни сосудистых звездочек, ни чет­ких биохимических сдвигов. Более того, при синдроме Бадд -Киари бывает положительным симптом Плеша, характерный для правожелудочковой недостаточности. Это объясняется тем, что обструкция печеночных вен, как правило, неполная и давлением на печень часть скопившейся в ней жидкости можно выдавить в систему полых вен. Вероятно, данный синдром —это единственный вариант положительного симптома Плеша у больных без недостаточности кровообращения.

Диагноз синдрома Бадд -Киари труден, но может быть заподозрен по следующим признакам:

■     непропорционально большой по сравнению с отеками асцит;

■     увеличенная селезенка;

■     отсутствие другихсимптомов сердечной патологии.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что диагноз недоста­точности правого желудочка всегда очень маловероятен, если у пациента имеются отеки ног, но печень не увеличена в размерах и симптом Плеша отрицательный.