Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Боли в области сердца

Приступы болей в груди —один из важнейших кардиологических симптомов. Прежде всего это относится к так называемым ангиноз­ным болям, являющимся наиболее наглядным клиническим проявле­нием ишемии миокарда. Чрезвычайно важно, что ангинозные боли об­ладают достаточно специфичной клинической картиной, позволяющей в большинстве случаев диагностировать ишемию сердечной мышцы уже на основании расспроса пациента. В то же время боли могут воз­никать и при других заболеваниях сердца (табл. 1). Общеизвестен бо­левой синдром при сухом перикардите, когда воспаленные листки пе­рикарда трутся друг о друга. Болевые ощущения психосоматической природы, получившие название кардиалгии, часто являются ведущи­ми в картине функциональных заболеваний сердца (нейроциркулятор -ной дистонии по кардиальному типу, дисгормональной кардиопатии).

При других сердечных заболеваниях (пороки, кардиомиопатии, миокардиты) боли, если и присутствуют, редко являются ведущими в клинической картине. В части случаев (при аортальных пороках, гипер­трофической, а иногда и застойной кардиомиопатии) они носят анги­нозный характер и обусловлены относительно недостаточной достав­кой кислорода к резко гипертрофированному миокарду. В других слу­чаях пациенты с этими заболеваниями жалуются на неприятные ощу­щения в области сердца по типу кардиалгии, наблюдающихся у больных с функциональными расстройствами. Вероятно, в большинстве наблю­дений эти ощущения действительно носят психосоматический характер,

что не удивительно у людей, знающих о своем сердечном заболева­нии и часто фиксированных на нем. Некоторые авторы связывают кар­диалгии при пороках сердца и дилятационной кардиомиопатии с рас­тяжением полостей сердца, однако эта гипотеза требует дополнитель­ных доказательств. Как бы то ни было, эти неопределенные болевые ощущения никогда не являются ключом к диагнозу кардиомиопатии или порока сердца.

В то же время кардиологу очень часто приходится сталкиваться с тем, что боли, напоминающие сердечные, связаны с заболеваниями других органов и тканей (костно -мышечного каркаса грудной клетки, органов средостения и брюшной полости, крупных сосудов, диафраг­мы, плевры).

Таким образом, если пациент жалуется на боли в области сердца, то врачу на основании особенностей клинической картины прежде все­го необходимо установить, является ли боль ангинозной или нет. Если боли не носят ангинозного характера, то необходимо выяснить, обу­словлены ли они сердечным заболеванием или же связаны с внесер -дечной патологией. Для решения этих задач мы рассмотрим вначале характерные особенности ангинозных болей, затем перикардиально -го болевого синдрома, кардиалгии и, наконец, внесердечных болей, сравнивая и дифференцируя их с ангинозными приступами.

Таблица1. Основныепричиныболейпризаболеванияхсердца

Ангинозные боли

Ангинозные боли, как уже говорилось, являются самым ярким кли­ническим проявлением ишемии миокарда. Ишемией называется не­соответствие между потребностью миокарда в кислороде и его дос­тавкой по коронарным артериям. В результате возникающего кисло­родного дисбаланса в миокарде накапливаются недоокисленные ме­таболиты, которые, согласно наиболее распространенной теории, раздражают болевые рецепторы и вызывают боль. В зависимости от тяжести и длительности ишемия может свестись к стенокардии, когда дело ограничивается болевым ангинозным приступом, либо, в более тяжелом случае, привести к гибели кардиомиоцитов, т.е. к развитию инфаркта миокарда.

Самой частой причиной ангинозных болей является ишемическая болезнь сердца (ИБС), при которой ишемия обусловлена атероскле -ротическим стенозом коронарных артерий, их спазмом и (или) тром­бозом. Реже встречается так называемая вторичная ишемия, при ко­торой в основе дисбаланса кислорода в миокарде лежит другое забо­левание. Это может быть либо системный васкулит с поражением ко­ронарных артерий, либо резкая гипертрофия миокарда, повышающая его потребность в кислороде (аортальный порок, кардиомиопатия). Однако, независимо от причины ишемии, любая ангинозная боль ха­рактеризуется достаточно четкими клиническими особенностями, по­зволяющими, как правило, распознать ее по рассказу больного.

Локализацияииррадиацияболи. Наиболее типичной для ангиноз­ных болей является локализация за грудиной или слева от нее. Боль занимает некоторую площадь, поэтому если врач попросит пациента показать, "где именно у него болит ", то больной обычно сделает это ладонью, а не кончиком пальца. Малотипична локализация ангинозной боли только в области верхушки сердца и особенно в подмышечной области. Общеизвестна и часто встречается иррадиация в руку (осо­бенно в левую, по ульнарному краю к мизинцу), а также в спину. Реже встречается, но очень специфична иррадиация в челюсть: помимо ан­гинозных болей такое распространение загрудинной боли встречает­ся только при заболеваниях пищевода.

Встречаются и более редкие варианты локализации ангинозной боли:

■     только в местах иррадиации ("браслеты " на руках, "зубная боль ", боль в лопатке);

■     в правой половине грудкой клетки;

■     во всей передней поверхности грудной клетки;

■     в эпигастрии.

Характерболи. Наиболее типичен для стенокардии давящий, сжи­мающий или жгучий характер боли. Очень типичен жест, которым боль­ные чаще всего характеризуют болевые ощущения, —ладонь, сжимаю­щаяся в кулак. Нередко приступ вообще не воспринимается больными

как боль, а ощущается как давление, сжатие, тяжесть в груди. Поэтому правильно спрашивать больного не про боли, а про неприятные ощу­щения в грудной клетке. Нехарактерны для ангинозных болей режущие и прокалывающие ощущения.

Интенсивностьболи. Сила боли может быть любой, но очень важ­но, что даже слабым ангинозным болям свойственна "витальная окра­ска " —ощущение непосредственной угрозы жизни. Это сразу отража­ется на поведении больного. Он замирает, углубленно прислушиваясь к чему -то внутри себя. Характерным является выражение лица: в гла­зах страх, больной бледен *. Даже со слабыми ангинозными болями пациент не может уснуть —важная черта, позволяющая отличить эти боли от кардиалгии.

Длительностьприступов. Как правило, ангинозная боль длится от 2 - 3 до 15 - 20 минут. Короткие приступы, продолжительностью мень­ше 1 минуты, не типичны для стенокардии. Если же ангинозный при­ступ продлился более 20 - 30 минут, то весьма вероятна в этом случае гибель кардиомиоцитов и необходимо исключать инфаркт миокарда. С другой стороны, боли, длящиеся часами и не приводящие к инфарк­ту миокарда, как правило, не являются ангинозными.

Факторы, вызывающиеипрекращающиеприступы. Выяснение факторов, провоцирующих приступы, —главный ключ к диагностике ангинозной боли. В подавляющем большинстве случаев у больных, страдающих ишемией миокарда, выявляется связь болевых приступов с физической нагрузкой. Наиболее типична связь с ходьбой: боли воз­никают при ходьбе и проходят вскоре после остановки. Подобная кар­тина является практически патогномоничной для стенокардиинапря­женияи позволяет сразу поставить диагноз. Необходимо только иметь в виду следующее.

■   Некоторые больные не воспринимают приступы как болевые,

поэтому у пациента следует спросить, бывают ли у него ка­кие -либо неприятные ощущения при ходьбе, проходящие по­сле остановки,

Боль связана в основном не с длительностью нагрузки, а с ее ин­тенсивностью. В начальных стадиях заболевания больной может достаточно долго ходить в среднем и медленном темпе. Поэто­му надо в таком случае спросить пациента о том, как он перено­сит быструю ходьбу, подъем в гору или бег. Лучше всего смоде­лировать типовую житейскую ситуацию: "Можете ли Вы подбе­жать к уходящему автобусу?"

В подавляющем большинстве случаев нагрузка непосредственно провоцирует ангинозную боль, и приступ возникает на высоте на­грузки. Боль, возникающая через какое -то время после окончания нагрузки, характерна для кардиалгии, а не для стенокардии *. В качестве провоцирующего теста предпочтительнее ориенти­роваться на ходьбу или подъем по лестнице, поскольку извест­но, что работа руками может вызвать боли и при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а подъем тяжестей нередко вы­зывает обострение и язвенных болей.

Стенокардия напряжения чаще всего проходит просто после ос­тановки, но прием нитроглицерина, как правило, позволяет бы­стрее оборвать приступ, что также имеет диагностическое зна­чение. Еще более показателен профилактизирующий эффект нитроглицерина —после его приема толерантность к физической нагрузке увеличивается на 20 - 30 минут.

Специфичной для стенокардии является зависимость толерантно­сти к физической нагрузке от погоды. В холодную ветреную пого­ду больной без остановки может пройти, как правило, значитель­но меньшее расстояние, чем в теплый день. Это объясняется, ве -

роятно, тем, что в холодную погоду у больного стенокардией воз­никает частичный, "подпороговый " спазм коронарных артерий, ис­ходно пораженных атеросклерозом. Возникновение такого спаз­ма увеличивает степень сужения венечных сосудов, уменьшая кро­воснабжение миокарда и толерантность к физической нагрузке. Кроме того, холод увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление, повышая тем самым нагрузку на миокард. ■    Нередко у больных стенокардией встречается зависимость то­лерантности к нагрузке и от времени суток. Обычно наиболее трудными для пациента являются утренние часы и по дороге из дома на работу приходится часто останавливаться, в то время как обратная дорога домой переносится значительно лучше. При­ступы стенокардии утром, при выходе на улицу, хуже всего под­даются лечению, и нередко такие боли остаются единственны­ми у пациента в период ремиссии заболевания. Объясняются они, скорее всего, тоже "подпороговым " спазмом коронарных арте­рий, который вызывается повышением тонуса парасимпатиче­ской нервной системы в утренние часы. Известно, что именно в ранние утренние часы чаще всего возникают и приступы вазос -пастической стенокардии Принцметала. Однако все это —лишь нюансы. Самое главное, что если пациент ут­вердительно отвечает на вопрос: "Бывают ли у вас неприятные ощуще­ния в груди при быстрой ходьбе, проходящие после остановки?", то ди­агноз стенокардии напряжения практически не вызывает сомнений (о двух крайне редких исключениях из этого правила будет сказано ниже). Гораздо сложнее диагностировать стенокардиюпокоя, поскольку в этом случае отсутствует ключевой симптом —связь болей с физической нагрузкой. Обычно выручает то, что изолированная стенокардия покоя бывает крайне редко. В подавляющем большинстве случаев она сочета­ется со стенокардией напряжения, и однотипность характера болей в по­кое и при ходьбе является наиболее надежным ключом к диагнозу.

Если же пациента беспокоят изолированные приступы болей в по­кое (стенокардия Принцметала), то это наиболее сложный вариант для дифференциальной диагностики. В такой ситуации необходимо учи­тывать всю клиническую картину в целом: описанные выше типичные для стенокардии локализацию и характер болей, их длительность, эф­фект от нитроглицерина, наличие факторов риска ИБС и отсутствие признаков внесердечных заболеваний, которые могут давать похожие

приступы (см. ниже).

При диагностике изолированной стенокардии покоя следует также иметь в виду следующее.

■     Приступы часто возникают в ранние утренние часы, нередко во сне.

■     Эффект от нитроглицерина наступает обычно в течение 3 - 5 минут.

■     В случае сильных длительных (более 20 - 30 минут) ангинозных болей, не уступающих нитроглицерину, следует прежде всего иметь в виду острый инфаркт миокарда.

Во всех случаях, когда приступы болей, похожих на ангинозные, беспокоят пациента только в покое, диагноз должен быть верифи­цирован инструментальными методами. Наиболее убедительным является ишемическое смещение сегмента ST во время приступа, зарегистрированное при холтеровском мониторировании ЭКГ. Может помочь и велоэргометрия, позволяющая выявить начальные стадии стенокардии напряжения (I функциональный класс), о которой пациент может не подозревать из -за невысокого уровня физических нагрузок в повседневной жизни. Кроме того, и при холтеровском мониторировании ЭКГ, и при велоэргометрии могут быть выявлены электрокардиографические признаки безболевой ишемии миокарда, которые сами по себе позволяют подтвердить диагноз ИБС (подробнее см. гл. 10, 12). В таком случае естествен­но будет рассматривать и исходно неясные приступы болей в покое как ишемические.

Отдельно необходимо сказать о редких случаях, когда стенокардия провоцируется переходом больного в положение лежа. Это так назы­ваемая стенокардияdecubitas. Возникает она вследствие увеличе­ния притока венозной крови к сердцу в положении лежа, что повышает объем желудочков и по закону Стерлинга увеличивает напряжение, раз­виваемое мышцей сердца. В этом случае, однако, потребление кисло­рода повышается по сравнению с физической нагрузкой, той же ходь­бой, в частности, очень незначительно. Поэтому стенокардия decubi­tasвозникает обычно у больных с крайне тяжелым коронаросклерозом, когда даже такое минимальное повышение потребности миокарда в ки­слороде уже способно вызвать ишемию. В связи с этим у больных со стенокардией decubitasпрактически всегда присутствует и классиче­ская стенокардия напряжения, возникающая даже при небольших физических нагрузках (как правило, IV функционального класса). Их иден­тичность ощущениям, возникающим в положении лежа, и позволяет поставить правильный диагноз.

В полной мере сказанное относится и к стенокардии, возникаю­щей после еды. Как известно, обильный прием пищи вызывает тахи­кардию, повышая тем самым потребность миокарда в кислороде. Однако нагрузка эта настолько невелика, что появление на ее фоне ангинозных болей свидетельствует о тяжелейшем стенозировании ко­ронарных артерий. Как правило, эти пациенты не могут пройти и 100 метров, чтобы не возник классический приступ стенокардии напря­жения. Как стенокардия decubitas, так и появление стенокардии по­сле еды указывают на тяжелый прогноз. Медикаментозная терапия часто малоэффективна, и больные, как правило, нуждаются в аорто -коронарном шунтировании.

После того как ангинозный характер боли установлен, врачу необ­ходимо ответить еще на ряд вопросов.

1. Прежде всего надо определить, ограничивается ли дело присту­пами стенокардии или есть клинические указания на инфаркт миокар­да. Для решения этой проблемы необходимо установить:

■     были ли у пациента ангинозные приступы длительностью более 20 - 30 минут?

■     были ли боли необычно сильной интенсивности и (или) необыч­но распространенной иррадиации?

■     были ли приступы, не уступавшие обычно эффективному нитро­глицерину?

■     не отмечалось ли внезапного прекращения или значительного урежения приступов стенокардии, особенно после необычно сильного и (или) длительного ангинозного приступа? *

■     не было ли повышения температуры на следующий день после выраженного ангинозного приступа?

Положительный ответ хотя бы на один из этих вопросов должен вы­звать подозрение на инфаркт миокарда, которое может быть отверг-

нуто только после соответствующего инструментально -лабораторно­го обследования пациента.

2.  Если ангинозный характер боли установлен, а диагноз инфаркта
миокарда отвергнут, то следующий вопрос, встающий перед врачом,
касается характера стенокардии —стабильная она или нестабильная?
Для его решения необходимо выяснить:

■     не произошло ли в последнее время резкого уменьшения толе­рантности к физической нагрузке?

■     не появились ли приступы стенокардии в покое?

■     не появились ли затяжные приступы, плохо уступающие приему нитроглицерина?

Положительный ответ хотя бы на один из этих вопросов позволяет диагностировать нестабильную стенокардию со всеми вытекающими выводами о прогнозе и тактике ведения пациента.

3.   При выявлении ангинозных болей необходимо также решить, яв­ляются ли эти боли проявлением ИБС, или же они связаны с ишемией, обусловленной другими заболеваниями миокарда. Ответить на этот во­прос позволит только объективное обследование больного, которое подтвердит или исключит такие заболевания, как аортальный порок, кардиомиопатия, васкулит с вовлечением коронарных артерий.

4.   Дальнейшее обследование пациента со стенокардией должно быть направлено также на выявление заболеваний, которые могут ухуд­шать течение стенокардии. Сами по себе на фоне неизмененных ко­ронарных артерий они обычно не вызывают приступов стенокардии, но, повышая потребность миокарда в кислороде или уменьшая его доставку по коронарным артериям, могут способствовать возникно­вению ангинозных болей у больных с коронарным атеросклерозом. К таким состояниям относятся, прежде всего, артериальные гипертонии любого генеза, нарушения ритма сердца, лихорадка, тиреотоксикоз, анемия, гипоксемия. Успешное лечение стенокардии, возможно, как правило, только при своевременном выявлении и устранении подоб­ных провоцирующих факторов.

Фактором, провоцирующим появление ангинозных болей, по нашим наблюдениям, могут быть и злокачественные опухоли. Причем иногда приступы стенокардии могут быть первым клиническим проявлением новообразования. Так, мы наблюдали больного П., 60 лет, который был госпитализирован в клинику с жалобами на впервые возникшие при­ступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в челюсть и левую руку. Приступы возникали обычно в покое, снимались нитроглице­рином и коринфаром под язык. Несмотря на проводившуюся в отде­лении терапию большими дозами антиангинальных препаратов, при­ступы стенокардии плохо поддавались терапии. Появились затяжные боли, во время которых на ЭКГ регистрировалась выраженная депрес­сия сегмента ST в грудных отведениях.

Ангинозная природа болей не вызывала, таким образом, сомнения. Однако в анализе крови обратило на себя внимание резко ускоренное СОЭ (45 мм /ч), небольшой лейкоцитоз, высокий уровень фибриноге­на. Эти изменения не укладывались в диагноз стенокардии. При даль­нейшем обследовании был выявлен центральный рак правого легкого. Никаких других жалоб, помимо приступов загрудинных болей, у дан­ного больного не было.

Мы наблюдали еще несколько больных, у которых появление при­ступов стенокардии, как показало дальнейшее обследование, было первым проявлением злокачественного новообразования. Во всех слу­чаях в клинической картине преобладали приступы стенокардии покоя, плохо поддававшиеся обычной антиангинальной терапии. Механизмом возникновения таких приступов, вероятно, является резкое повыше­ние вязкости крови и наклонности к тромбообразованию, которые не­редко встречаются у больных со злокачественными новообразования­ми. Этот же механизм лежит и в основе известного синдрома Труссо —появления рецидивирующего тромбофлебита как первого призна­ка злокачественной опухоли.