Боли в области сердца
Приступы болей в груди —один из важнейших кардиологических симптомов. Прежде всего это относится к так называемым ангинозным болям, являющимся наиболее наглядным клиническим проявлением ишемии миокарда. Чрезвычайно важно, что ангинозные боли обладают достаточно специфичной клинической картиной, позволяющей в большинстве случаев диагностировать ишемию сердечной мышцы уже на основании расспроса пациента. В то же время боли могут возникать и при других заболеваниях сердца (табл. 1). Общеизвестен болевой синдром при сухом перикардите, когда воспаленные листки перикарда трутся друг о друга. Болевые ощущения психосоматической природы, получившие название кардиалгии, часто являются ведущими в картине функциональных заболеваний сердца (нейроциркулятор -ной дистонии по кардиальному типу, дисгормональной кардиопатии).
При других сердечных заболеваниях (пороки, кардиомиопатии, миокардиты) боли, если и присутствуют, редко являются ведущими в клинической картине. В части случаев (при аортальных пороках, гипертрофической, а иногда и застойной кардиомиопатии) они носят ангинозный характер и обусловлены относительно недостаточной доставкой кислорода к резко гипертрофированному миокарду. В других случаях пациенты с этими заболеваниями жалуются на неприятные ощущения в области сердца по типу кардиалгии, наблюдающихся у больных с функциональными расстройствами. Вероятно, в большинстве наблюдений эти ощущения действительно носят психосоматический характер,
что не удивительно у людей, знающих о своем сердечном заболевании и часто фиксированных на нем. Некоторые авторы связывают кардиалгии при пороках сердца и дилятационной кардиомиопатии с растяжением полостей сердца, однако эта гипотеза требует дополнительных доказательств. Как бы то ни было, эти неопределенные болевые ощущения никогда не являются ключом к диагнозу кардиомиопатии или порока сердца.
В то же время кардиологу очень часто приходится сталкиваться с тем, что боли, напоминающие сердечные, связаны с заболеваниями других органов и тканей (костно -мышечного каркаса грудной клетки, органов средостения и брюшной полости, крупных сосудов, диафрагмы, плевры).
Таким образом, если пациент жалуется на боли в области сердца, то врачу на основании особенностей клинической картины прежде всего необходимо установить, является ли боль ангинозной или нет. Если боли не носят ангинозного характера, то необходимо выяснить, обусловлены ли они сердечным заболеванием или же связаны с внесер -дечной патологией. Для решения этих задач мы рассмотрим вначале характерные особенности ангинозных болей, затем перикардиально -го болевого синдрома, кардиалгии и, наконец, внесердечных болей, сравнивая и дифференцируя их с ангинозными приступами.
Таблица1. Основныепричиныболейпризаболеванияхсердца
Ангинозные боли
Ангинозные боли, как уже говорилось, являются самым ярким клиническим проявлением ишемии миокарда. Ишемией называется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В результате возникающего кислородного дисбаланса в миокарде накапливаются недоокисленные метаболиты, которые, согласно наиболее распространенной теории, раздражают болевые рецепторы и вызывают боль. В зависимости от тяжести и длительности ишемия может свестись к стенокардии, когда дело ограничивается болевым ангинозным приступом, либо, в более тяжелом случае, привести к гибели кардиомиоцитов, т.е. к развитию инфаркта миокарда.
Самой частой причиной ангинозных болей является ишемическая болезнь сердца (ИБС), при которой ишемия обусловлена атероскле -ротическим стенозом коронарных артерий, их спазмом и (или) тромбозом. Реже встречается так называемая вторичная ишемия, при которой в основе дисбаланса кислорода в миокарде лежит другое заболевание. Это может быть либо системный васкулит с поражением коронарных артерий, либо резкая гипертрофия миокарда, повышающая его потребность в кислороде (аортальный порок, кардиомиопатия). Однако, независимо от причины ишемии, любая ангинозная боль характеризуется достаточно четкими клиническими особенностями, позволяющими, как правило, распознать ее по рассказу больного.
Локализацияииррадиацияболи. Наиболее типичной для ангинозных болей является локализация за грудиной или слева от нее. Боль занимает некоторую площадь, поэтому если врач попросит пациента показать, "где именно у него болит ", то больной обычно сделает это ладонью, а не кончиком пальца. Малотипична локализация ангинозной боли только в области верхушки сердца и особенно в подмышечной области. Общеизвестна и часто встречается иррадиация в руку (особенно в левую, по ульнарному краю к мизинцу), а также в спину. Реже встречается, но очень специфична иррадиация в челюсть: помимо ангинозных болей такое распространение загрудинной боли встречается только при заболеваниях пищевода.
Встречаются и более редкие варианты локализации ангинозной боли:
■ только в местах иррадиации ("браслеты " на руках, "зубная боль ", боль в лопатке);
■ в правой половине грудкой клетки;
■ во всей передней поверхности грудной клетки;
■ в эпигастрии.
Характерболи. Наиболее типичен для стенокардии давящий, сжимающий или жгучий характер боли. Очень типичен жест, которым больные чаще всего характеризуют болевые ощущения, —ладонь, сжимающаяся в кулак. Нередко приступ вообще не воспринимается больными
как боль, а ощущается как давление, сжатие, тяжесть в груди. Поэтому правильно спрашивать больного не про боли, а про неприятные ощущения в грудной клетке. Нехарактерны для ангинозных болей режущие и прокалывающие ощущения.
Интенсивностьболи. Сила боли может быть любой, но очень важно, что даже слабым ангинозным болям свойственна "витальная окраска " —ощущение непосредственной угрозы жизни. Это сразу отражается на поведении больного. Он замирает, углубленно прислушиваясь к чему -то внутри себя. Характерным является выражение лица: в глазах страх, больной бледен *. Даже со слабыми ангинозными болями пациент не может уснуть —важная черта, позволяющая отличить эти боли от кардиалгии.
Длительностьприступов. Как правило, ангинозная боль длится от 2 - 3 до 15 - 20 минут. Короткие приступы, продолжительностью меньше 1 минуты, не типичны для стенокардии. Если же ангинозный приступ продлился более 20 - 30 минут, то весьма вероятна в этом случае гибель кардиомиоцитов и необходимо исключать инфаркт миокарда. С другой стороны, боли, длящиеся часами и не приводящие к инфаркту миокарда, как правило, не являются ангинозными.
Факторы, вызывающиеипрекращающиеприступы. Выяснение факторов, провоцирующих приступы, —главный ключ к диагностике ангинозной боли. В подавляющем большинстве случаев у больных, страдающих ишемией миокарда, выявляется связь болевых приступов с физической нагрузкой. Наиболее типична связь с ходьбой: боли возникают при ходьбе и проходят вскоре после остановки. Подобная картина является практически патогномоничной для стенокардиинапряженияи позволяет сразу поставить диагноз. Необходимо только иметь в виду следующее.
■ Некоторые больные не воспринимают приступы как болевые,
поэтому у пациента следует спросить, бывают ли у него какие -либо неприятные ощущения при ходьбе, проходящие после остановки,
Боль связана в основном не с длительностью нагрузки, а с ее интенсивностью. В начальных стадиях заболевания больной может достаточно долго ходить в среднем и медленном темпе. Поэтому надо в таком случае спросить пациента о том, как он переносит быструю ходьбу, подъем в гору или бег. Лучше всего смоделировать типовую житейскую ситуацию: "Можете ли Вы подбежать к уходящему автобусу?"
В подавляющем большинстве случаев нагрузка непосредственно провоцирует ангинозную боль, и приступ возникает на высоте нагрузки. Боль, возникающая через какое -то время после окончания нагрузки, характерна для кардиалгии, а не для стенокардии *. В качестве провоцирующего теста предпочтительнее ориентироваться на ходьбу или подъем по лестнице, поскольку известно, что работа руками может вызвать боли и при остеохондрозе грудного отдела позвоночника, а подъем тяжестей нередко вызывает обострение и язвенных болей.
Стенокардия напряжения чаще всего проходит просто после остановки, но прием нитроглицерина, как правило, позволяет быстрее оборвать приступ, что также имеет диагностическое значение. Еще более показателен профилактизирующий эффект нитроглицерина —после его приема толерантность к физической нагрузке увеличивается на 20 - 30 минут.
Специфичной для стенокардии является зависимость толерантности к физической нагрузке от погоды. В холодную ветреную погоду больной без остановки может пройти, как правило, значительно меньшее расстояние, чем в теплый день. Это объясняется, ве -
роятно, тем, что в холодную погоду у больного стенокардией возникает частичный, "подпороговый " спазм коронарных артерий, исходно пораженных атеросклерозом. Возникновение такого спазма увеличивает степень сужения венечных сосудов, уменьшая кровоснабжение миокарда и толерантность к физической нагрузке. Кроме того, холод увеличивает общее периферическое сосудистое сопротивление, повышая тем самым нагрузку на миокард. ■ Нередко у больных стенокардией встречается зависимость толерантности к нагрузке и от времени суток. Обычно наиболее трудными для пациента являются утренние часы и по дороге из дома на работу приходится часто останавливаться, в то время как обратная дорога домой переносится значительно лучше. Приступы стенокардии утром, при выходе на улицу, хуже всего поддаются лечению, и нередко такие боли остаются единственными у пациента в период ремиссии заболевания. Объясняются они, скорее всего, тоже "подпороговым " спазмом коронарных артерий, который вызывается повышением тонуса парасимпатической нервной системы в утренние часы. Известно, что именно в ранние утренние часы чаще всего возникают и приступы вазос -пастической стенокардии Принцметала. Однако все это —лишь нюансы. Самое главное, что если пациент утвердительно отвечает на вопрос: "Бывают ли у вас неприятные ощущения в груди при быстрой ходьбе, проходящие после остановки?", то диагноз стенокардии напряжения практически не вызывает сомнений (о двух крайне редких исключениях из этого правила будет сказано ниже). Гораздо сложнее диагностировать стенокардиюпокоя, поскольку в этом случае отсутствует ключевой симптом —связь болей с физической нагрузкой. Обычно выручает то, что изолированная стенокардия покоя бывает крайне редко. В подавляющем большинстве случаев она сочетается со стенокардией напряжения, и однотипность характера болей в покое и при ходьбе является наиболее надежным ключом к диагнозу.
Если же пациента беспокоят изолированные приступы болей в покое (стенокардия Принцметала), то это наиболее сложный вариант для дифференциальной диагностики. В такой ситуации необходимо учитывать всю клиническую картину в целом: описанные выше типичные для стенокардии локализацию и характер болей, их длительность, эффект от нитроглицерина, наличие факторов риска ИБС и отсутствие признаков внесердечных заболеваний, которые могут давать похожие
приступы (см. ниже).
При диагностике изолированной стенокардии покоя следует также иметь в виду следующее.
■ Приступы часто возникают в ранние утренние часы, нередко во сне.
■ Эффект от нитроглицерина наступает обычно в течение 3 - 5 минут.
■ В случае сильных длительных (более 20 - 30 минут) ангинозных болей, не уступающих нитроглицерину, следует прежде всего иметь в виду острый инфаркт миокарда.
Во всех случаях, когда приступы болей, похожих на ангинозные, беспокоят пациента только в покое, диагноз должен быть верифицирован инструментальными методами. Наиболее убедительным является ишемическое смещение сегмента ST во время приступа, зарегистрированное при холтеровском мониторировании ЭКГ. Может помочь и велоэргометрия, позволяющая выявить начальные стадии стенокардии напряжения (I функциональный класс), о которой пациент может не подозревать из -за невысокого уровня физических нагрузок в повседневной жизни. Кроме того, и при холтеровском мониторировании ЭКГ, и при велоэргометрии могут быть выявлены электрокардиографические признаки безболевой ишемии миокарда, которые сами по себе позволяют подтвердить диагноз ИБС (подробнее см. гл. 10, 12). В таком случае естественно будет рассматривать и исходно неясные приступы болей в покое как ишемические.
Отдельно необходимо сказать о редких случаях, когда стенокардия провоцируется переходом больного в положение лежа. Это так называемая стенокардияdecubitas. Возникает она вследствие увеличения притока венозной крови к сердцу в положении лежа, что повышает объем желудочков и по закону Стерлинга увеличивает напряжение, развиваемое мышцей сердца. В этом случае, однако, потребление кислорода повышается по сравнению с физической нагрузкой, той же ходьбой, в частности, очень незначительно. Поэтому стенокардия decubitasвозникает обычно у больных с крайне тяжелым коронаросклерозом, когда даже такое минимальное повышение потребности миокарда в кислороде уже способно вызвать ишемию. В связи с этим у больных со стенокардией decubitasпрактически всегда присутствует и классическая стенокардия напряжения, возникающая даже при небольших физических нагрузках (как правило, IV функционального класса). Их идентичность ощущениям, возникающим в положении лежа, и позволяет поставить правильный диагноз.
В полной мере сказанное относится и к стенокардии, возникающей после еды. Как известно, обильный прием пищи вызывает тахикардию, повышая тем самым потребность миокарда в кислороде. Однако нагрузка эта настолько невелика, что появление на ее фоне ангинозных болей свидетельствует о тяжелейшем стенозировании коронарных артерий. Как правило, эти пациенты не могут пройти и 100 метров, чтобы не возник классический приступ стенокардии напряжения. Как стенокардия decubitas, так и появление стенокардии после еды указывают на тяжелый прогноз. Медикаментозная терапия часто малоэффективна, и больные, как правило, нуждаются в аорто -коронарном шунтировании.
После того как ангинозный характер боли установлен, врачу необходимо ответить еще на ряд вопросов.
1. Прежде всего надо определить, ограничивается ли дело приступами стенокардии или есть клинические указания на инфаркт миокарда. Для решения этой проблемы необходимо установить:
■ были ли у пациента ангинозные приступы длительностью более 20 - 30 минут?
■ были ли боли необычно сильной интенсивности и (или) необычно распространенной иррадиации?
■ были ли приступы, не уступавшие обычно эффективному нитроглицерину?
■ не отмечалось ли внезапного прекращения или значительного урежения приступов стенокардии, особенно после необычно сильного и (или) длительного ангинозного приступа? *
■ не было ли повышения температуры на следующий день после выраженного ангинозного приступа?
Положительный ответ хотя бы на один из этих вопросов должен вызвать подозрение на инфаркт миокарда, которое может быть отверг-
нуто только после соответствующего инструментально -лабораторного обследования пациента.
2. Если ангинозный характер боли установлен, а диагноз инфаркта
миокарда отвергнут, то следующий вопрос, встающий перед врачом,
касается характера стенокардии —стабильная она или нестабильная?
Для его решения необходимо выяснить:
■ не произошло ли в последнее время резкого уменьшения толерантности к физической нагрузке?
■ не появились ли приступы стенокардии в покое?
■ не появились ли затяжные приступы, плохо уступающие приему нитроглицерина?
Положительный ответ хотя бы на один из этих вопросов позволяет диагностировать нестабильную стенокардию со всеми вытекающими выводами о прогнозе и тактике ведения пациента.
3. При выявлении ангинозных болей необходимо также решить, являются ли эти боли проявлением ИБС, или же они связаны с ишемией, обусловленной другими заболеваниями миокарда. Ответить на этот вопрос позволит только объективное обследование больного, которое подтвердит или исключит такие заболевания, как аортальный порок, кардиомиопатия, васкулит с вовлечением коронарных артерий.
4. Дальнейшее обследование пациента со стенокардией должно быть направлено также на выявление заболеваний, которые могут ухудшать течение стенокардии. Сами по себе на фоне неизмененных коронарных артерий они обычно не вызывают приступов стенокардии, но, повышая потребность миокарда в кислороде или уменьшая его доставку по коронарным артериям, могут способствовать возникновению ангинозных болей у больных с коронарным атеросклерозом. К таким состояниям относятся, прежде всего, артериальные гипертонии любого генеза, нарушения ритма сердца, лихорадка, тиреотоксикоз, анемия, гипоксемия. Успешное лечение стенокардии, возможно, как правило, только при своевременном выявлении и устранении подобных провоцирующих факторов.
Фактором, провоцирующим появление ангинозных болей, по нашим наблюдениям, могут быть и злокачественные опухоли. Причем иногда приступы стенокардии могут быть первым клиническим проявлением новообразования. Так, мы наблюдали больного П., 60 лет, который был госпитализирован в клинику с жалобами на впервые возникшие приступы сжимающих болей за грудиной с иррадиацией в челюсть и левую руку. Приступы возникали обычно в покое, снимались нитроглицерином и коринфаром под язык. Несмотря на проводившуюся в отделении терапию большими дозами антиангинальных препаратов, приступы стенокардии плохо поддавались терапии. Появились затяжные боли, во время которых на ЭКГ регистрировалась выраженная депрессия сегмента ST в грудных отведениях.
Ангинозная природа болей не вызывала, таким образом, сомнения. Однако в анализе крови обратило на себя внимание резко ускоренное СОЭ (45 мм /ч), небольшой лейкоцитоз, высокий уровень фибриногена. Эти изменения не укладывались в диагноз стенокардии. При дальнейшем обследовании был выявлен центральный рак правого легкого. Никаких других жалоб, помимо приступов загрудинных болей, у данного больного не было.
Мы наблюдали еще несколько больных, у которых появление приступов стенокардии, как показало дальнейшее обследование, было первым проявлением злокачественного новообразования. Во всех случаях в клинической картине преобладали приступы стенокардии покоя, плохо поддававшиеся обычной антиангинальной терапии. Механизмом возникновения таких приступов, вероятно, является резкое повышение вязкости крови и наклонности к тромбообразованию, которые нередко встречаются у больных со злокачественными новообразованиями. Этот же механизм лежит и в основе известного синдрома Труссо —появления рецидивирующего тромбофлебита как первого признака злокачественной опухоли.