Обследование шеи
Обследование шеи очень важно, прежде всего потому, что здесь подкожно проходит сосудистый пучок, образованный крупными артериями и венами. Их простейшее физикальное исследование может дать ценную информацию о состоянии системы кровообращения в целом.
Артериишеи. Пульсация шейныхартерийбывает заметна у здоровых людей при гиперкинетических состояниях, таких, например, как стресс, или при неврозе. Выраженная их пульсация в спокойном состоянии может быть одним из признаков недостаточности аортальных клапанов.
При обследовании шейного сосудистого пучка может обнаружиться выраженная разница в пульсации сонныхартерий справа и слева. Это наблюдается в следующих случаях.
■ Атеросклеротическое поражениесонныхартерий с выраженным преобладанием процесса с одной из сторон.
■ Расслаивающая аневризма аорты.
■ БолезньТакаясу (аорто -артериит, поражающий аорту и ее ветви).
Помимо осмотра и пальпации, обязательно надо провести аускульта-
циюсонныхартерий. Если при этом выслушивается систолический шум, то его надо сравнить с шумом над аортой. Разные тембры шумов или отсутствие шума над аортой свидетельствуют о самостоятельном поражении сонных артерий, чаще всего атеросклерозом. Если же тембры шумов одинаковые, то надо сравнить их громкость. В случае, когда громкость шума выше над сонной артерией, можно утверждать, что шум над аортой проводной —с сосудов шеи. Если же максимальная громкость шума определяется, напротив, над аортой, то вероятнее всего, что шум над сонной артерией проводной и не имеет самостоятельного диагностического значения.
Шейныевены. По наполненности шейных вен можно получить ориентировочное представление об уровне центрального венозного давления (ЦВД). В норме у человека, лежащего на спине, шейные вены растянуты до уровня горизонтальной плоскости, проходящей примерно на уровне грудины. Если изголовье низкое, это составляет приблизительнотретьот всей длины вены. При подъеме головы наполнение вен шеи под действием силы тяжести уменьшается, и в положении стоя они, как правило, не видны. Повышение венозного давления в большом круге кровообращения увеличивает столбик крови, растягивающий шейные вены, и в горизонтальном по-
ложении он поднимается выше уровня грудины пропорционально степени повышения ЦВД. В большинстве случаев высокое ЦВД указывает на пра -вожелудочковую недостаточность. Необходимо, однако, иметь в виду, что набухание шейных вен может наблюдаться у больных с выраженной эмфиземой легких, поскольку последняя затрудняет отток крови из яремных вен. Крайне редко набухание шейных вен бывает вызвано нарушением оттока крови по верхней полой вене из -за тромбоза или сдавливания опухолью средостения, аневризмой аорты, загрудинным зобом *.
Пульсацияшейныхвенв норме мало заметна на глаз. Ее резкое усиление наблюдается в двух ситуациях.
■ Десинхронизация работы камер сердца приводит к пульсации шейных вен в случае, если систолы предсердий и желудочков совпадают по времени. При этом кровь не может попасть из предсердий в желудочки и выбрасывается назад, в вены. Это наблюдается при различных аритмиях (ритме из атриовентрикулярного соединения с одновременным сокращением предсердий и желудочков, полной поперечной блокаде сердца).
■ Особенно сильная пульсация шейных вен наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана. У таких больных одновременно обнаруживают и пульсацию печени.
Оценивая пульсацию шейных вен, надо иметь в виду, что ее величина зависит от степени наполненности вен. Ее нельзя заметить ни если вены спались, ни в том случае, если они резко растянуты.
Кроме того, необходимо четко различать пульсацию вен и пульсацию сонных артерий. Для этого следует сдавить место пульсации пальцем. При этом венозная пульсация пальпаторно практически не определяется, а для того чтобы пережать пульсирующую артерию, надо приложить определенные усилия.
Аускультацияшейныхвенпроводится в области грудино -ключично -го сочленения. Она обязательна в том случае, если над основанием сердца
слышен систоло -диастолический шум, который на самом деле может быть венозного происхождения (см. главу 7).
Помимо обследования сосудов, при осмотре шеи необходимо установить: 1) не увеличена ли щитовидная железа; 2) нет ли у пациента признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника (болезненности при пальпации в паравертебральных точках, симптомов натяжения). Последнее может объяснитьсимптомы вертебро -базилярной недостаточности, такие, как головокружение, тошнота, обмороки.