Осмотр и пальпация грудной клетки
Плоскаяиворонкообразнаягрудная клетка характерна для больных с дезмезенхимозами, у которых можно ждать пролапса митрального клапана. Нередко у подобных пациентов и при отсутствии изменений клапанного аппарата выслушивается функциональный систолический шум над легочной артерией и вдоль левого края грудины. Кроме того, при плоской грудной клетке часто имеется спланхноптоз, что необходимо учитывать при пальпации печени (всегда необходимо определить ее верхнюю границу с помощью перкуссии!) и анализе ЭКГ (смещение диафрагмы вызывает поворот сердца верхушкой назад, и на ЭКГ регистрируется электрическая ось ■mnaSI -SII -SIII.
Бочкообразнаягрудная клетка отмечается при эмфиземе легких, что объясняет глухость сердечных тонов, часто настораживающую врача при аускультации сердца (см. главу 7). На ЭКГ в этом случае отмечается снижение вольтажа комплекса QRS, а вследствие того, что эмфизема вызывает опущение диафрагмы, возможно и появление электрической оси типа SI -SII -SIII.
Кифосколиотическоеизменениеформы грудной клетки объясняет необычную позицию сердца, а в резко выраженных случаях может быть причиной одышки, вследствие затруднения работы дыхательных мышц.
Определяемое при осмотре отставаниеоднойполовиныгрудной клеткипридыханииу кардиологических больных чаще всего обусловле -нолибо плевральными болями при инфарктной пневмонии (больной реф -лекторно щадит пораженную сторону), либо массивным плевральным выпотом.
Изменениечастотыдыхательныхдвиженийтакже имеет диагностическое значение. Тахипноэвсегда сопровождает одышку при лево -
желудочковой недостаточности, но особенно резко выражено при ТЭЛА и сдавливающем перикардите. Для последних двух ситуаций характерно очень частоеповерхностное ("собачье") дыхание, не сопровождающее
пящегодыханияобычно требует проведения неотложных реанимационных мероприятий, так как в кардиологической практике обычно сопровождает приступы Морганьи -Эдамса -Стокса.
На очень плохой прогноз указывает возникновение дыхания типаЧейн-Стокса, поскольку у кардиологических больных оно развивается в крайне тяжелых случаях декомпенсации с выраженной гипоксемией и отеком головного мозга.
При жалобах пациента наболи в грудной клетке обязательным компонентом обследования является пальпацияпаравертебральныхточек, межреберныхпромежутковигрудино-реберныхсочленений. Возн и -
кающие при этом боли связаны с заболеваниями костно -мышечного аппарата. Однако всегда необходимо помнить о возможности одновременного наличия у больного разных видов болей и отнюдь не редком сочетании ос -теохондрозашейно -грудного отдела позвоночникасИБС (см. главу 2).