Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Физикальное исследование сердца

Осмотр

Осмотробластисердцалучше всего проводить в положении больно­го лежа на спине. Описываемое в литературе выпячивание сердечной об­ласти, так называемый сердечный горб, свидетельствующий о значитель­ном увеличении сердца с раннего детского возраста, встречается крайне редко. При необычайно большом объеме перикардиального выпота врач может заметить сглаженность межреберных промежутков. Значительно чаще удается увидеть различные пульсации, о происхождении которых можно ориентировочно судить по их локализации. Если пульсация в области верхушки сердца обычно обусловлена верхушечным толчком, то пульса­ция между верхушкой и грудиной наводит на подозрение об аневризме сердца. Небольшая пульсация в надчревной области может быть в норме у астеников за счет низкого стояния диафрагмы. В тоже время сильная пуль­сация в этой области обычно обусловлена либо гипертрофией правого желудочка (в этом случае она может распространяться и на предсердную область справа от мечевидного отростка), либо пульсацией брюшной аор­ты. Очень редкой причиной пульсации в эпигастрии является пульсация печени при недостаточности трехстворчатого клапана (см. главу 6).

Обнаружение пульсаций при осмотре носит сугубо ориентировочный характер. Если их не видно, это еще ни о чем не говорит, а если они есть, то это просто помогает быстрее их найти при пальпации, которая дает гораз­до больше информации.

Пальпацияобластисердца

Верхушечныйтолчок. Пальпация области сердца начинается с поисков верхушечного толчка. Искать его удобней всей поверхностью ла­дони, а затем определить его силу и площадь кончиками пальцев. Если тол­чок не пальпируется в положении лежа на спине, обязательно нужно по­вернуть больного на левый бок и попросить задержать дыхание на выдохе. Следует учитывать, что при резкой кардиомегалии верхушечный толчок может быть смещен влево вплоть до задней подмышечной линии и до VIII межреберья вниз. Поиски верхушечного толчка должны быть настойчивы­ми, так как его отсутствие у пациента без резко выраженных признаков эмфиземы легких или ожирения требует исключить:

■     констриктивный перикардит,

■     левосторонний выпотной плеврит,

■     декстракардию.

Только при исключении этих состояний можно согласиться с тем, что верхушечный толчок не определяется, так как он просто попал на ребро.

Локализация. В норме верхушечный толчок в положении на спине оп­ределяется в V межреберье на 0,5 -1 см кнутри от левой средне -ключич­ной линии. При повороте на левый бок он может смещаться на 2 - 3 см, поэтому, если вы пропальпировали его на боку, то затем все равно нужно повернуть больного обратно на спину. Хотя, как показало сопоставление с рентгеноскопией, верхушечный толчок пальпируется несколько левее ис­тинной границы сердечной тени, тем не менее его пальпация —самый на­дежный способ определения границы левого желудочка у постели боль­ного.

Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено как сердеч­ными, так и внесердечными причинами (табл. 16). Среди сердечных фак­торов следует отметить, прежде всего, гипертрофию и, особенно, дилята -цию полостей сердца. Из внесердечных причин в первую очередь необхо­димо иметь в виду высоту стояния диафрагмы.

Поскольку сердце как бы "подвешено " на крупных сосудах, то при опу­щении диафрагмы, что наблюдается обычно у выраженных астеников или

Таблица16. Причинысмещенияверхушечноготолчка

при эмфиземе легких, верхушечный толчок смещается вниз (ниже VI реб­ра) и на 1,5 - 2 см кнутри от I. medioclavicularissinistra. Если же смещение вправо сочетается со смещением вверх, то чаще всего мы имеем дело не с верхушечным толчком, а с аневризматической пульсацией. Доказать это можно, сняв ЭКГ с места пульсации (см. ниже).

Смещение верхушечного толчка вверх может наблюдаться при высоком стоянии диафрагмы, например при метеоризме, асците, но это может быть и признаком выпотного перикардита. При большом перикардиальном вы­поте сердце "всплывает ", разворачиваясь верхушкой вперед и вверх, при этом верхушечный толчок окажется внутри сердечной тупости.

Такие факторы как деформация грудной клетки, плевро -диафрагмаль -ные спайки, массивный плевральный выпот, заболевания органов средо­стения, состояние после пульмон - или лобэктомии могут смещать верху­шечный толчок в любом направлении в зависимости от индивидуальных особенностей каждого конкретного случая.

Если вышеперечисленные состояния отсутствуют, то смещение верху­шечного толчка влево обычно связывают с увеличением левого желудочка. Однако необходимо иметь в виду, что дилятация правого желудочка также может вызывать смещение верхушечного толчка в левую сторону. Дело в том, что смещение сердца вправо ограничено фиксированной у диафрагмы нижней полой веной, и при выраженном увеличении правого желудочка происходит преимущественное смещение сердца влево с оттеснением

левого желудочка вбок и назад. Соответственно смещается влево и верху­шечный толчок. Однако, если смещение верхушечного толчка обусловле­но увеличением размеров правого сердца, то он, смещаясь влево, остает­ся на уровне V межреберья, в то время как при дилятации левого желудоч­ка верхушечный толчок смещается не только влево, но и вниз в VI - VII, а иногда и в VIII межреберье. Таким образом, в отсутствие перечисленных в таблице 16 внесердечных причин дислокации верхушечного толчка смещение последнего влево и вниз указывает на увеличение левого желу­дочка, а только влево —характерно преимущественно для гипертрофии правого. Выраженное смещение указывает, как правило, что соответствую­щий желудочек не только гипертрофирован, ной дилятирован. При край­них степенях гипертрофии и дилятации правого желудочка он может сам образовывать верхушечный толчок, полностью оттесняя левый желудочек назад. Установить это можно, сняв ЭКГ с места пульсации. Над левым желу -дочком при отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса комплекс QRS начи­нается с зубца Q, а над правым желудочком —с зубца R.

Силаверхушечноготолчкалучше определяется на левом боку во вре­мя выдоха. Оценка этого показателя целиком субъективна и основывается на опыте его определения у людей без сердечно -сосудистыхзаболеваний. Сила верхушечного толчка зависит не только от силы сокращения миокар­да левого желудочка, но и в очень большой степени от внесердечных фак­торов.

Ослабленный верхушечный толчок характерен прежде всего для боль -ныхс ожирением или эмфиземой легких. Традиционно считается, что вер­хушечный толчок ослаблен при перикардиальном выпоте, однако часто он сохраняется даже при наличии большого количества жидкости в перикар -диальной сумке. Сердце в этой ситуации, как говорилось выше, как бы "всплывает " вверх, в результате чего верхушка приближается к передней стенке перикарда, а основная масса выпота скапливается в задних частях перикардиального мешка. В этом случае толчок больше усиливается не при повороте на левый бок, как обычно, а при наклоне туловища вперед.

Усиленный верхушечный толчок считается одним из главных признаков гипертрофии левого желудочка. Однако очень часто это тоже обусловлено внесердечными причинами. При физическом или нервном возбуждении, лихорадке, тиреотоксикозе, особенно у астеников с тонкой грудной стен­кой, верхушечный толчок отличается отрывистостью, резкостью, внезап­ностью, увеличением амплитуды. Иногда при этом наблюдается бурное сотрясение грудной стенки, но ощущение силы и мощи толчка при этом

отсутствует. Пальпирующий палец, придавливая толчок, не ощущает осо­бого сопротивления. Такой гиперкинетический верхушечный толчок, как правило, сопровождается тахикардией и обусловлен в основном увеличе­нием скорости сокращения миокарда, а не силы сокращения. Об отсутст­вии гипертрофии свидетельствует и нормальная локализация толчка. На­против, при гипертрофии миокарда левого желудочка, когда в первую оче­редь повышается сила сокращения, толчок становится мощным, припод­нимающим. Решающее значение при этом имеет не высота толчка и не его резкость (он, наоборот, бывает как бы неспешным), а сопротивление, ко­торое пальпирующий палец должен развить, чтобы преодолеть толчок.

Приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз, —наи­более доказательный признак гипертрофии левого желудочка, сочетаю­щейся с дилятацией его полостей, что характер но, прежде всего, для ар­териальной гипертонии и аортальных пороков сердца.

Особый интерес представляют случаи, когда наблюдается несмещен­ный, но приподнимающий верхушечный толчок. Это указывает на то, что миокард гипертрофирован, но расширения полостей нет. Как показывает наш опыт, такая картина является одним из наиболее специфичных физи -кальных признаков гипертрофической кардиомиопатии.

Распространенностьверхушечного толчка в большинстве случаев не превышает 2 см²и ограничивается одним межреберьем. Большая распро­страненность обычно идет параллельно с увеличением силы толчка. Зна­чительно расширенный верхушечный толчок обычно называют сердечным толчком. Если площадь толчка увеличивается непропорционально его силе, то это может указывать на аневризму передней стенки левого желудочка. Разобравшись с верхушечным толчком, необходимо с помощью ладони тщательно пропал ьпировать всю прекардиальную область в поисках дру­гих пульсаций, а также сердечного дрожания.

Другиепульсациивобластисердца (помимоверхушечного толчка). Пульсациямеждуверхушкойсердцаигрудинойчаще всего указывает на наличие аневризмы передней стенки левого желудочка. Под­тверждением этого диагноза являются прежде всего характерные изме­нения ЭКГ. В большинстве случаев регистрируются зубцы QS в отведениях V, - V₄, а нередко и по V₅₆, указывающие на то, что есть причина для разви­тия аневризмы передней стенки —перенесенный обширный трансмураль -ныйинфарктмиокарда *.

Общеизвестным признаком хронической аневризмы сердца является

так называемая "застывшая ЭКГ ", когда подъем сегмента ST сохраняется спустя несколько месяцев после перенесенного инфаркта. Следует, одна­ко, иметь в виду, что у пациентов с тромбировавшейся аневризмой, когда отсутствует парадоксальное движение стенки желудочка, сегмент ST на­ходится на изолинии. Кроме того, для выявления этого признака требует­ся время —как минимум 3 - 4 месяца после развития инфаркта.

Очень удобен и надежен для проведения дифференциального диагно­за между аневризматической пульсацией и верхушечным толчком признак, описанный Н.А. Долгоплоском. Если снять ЭКГ непосредственно с места непонятной пульсации, то в случае аневризмы будет зарегистрирован ком­плекс типа QS или, по крайней мере, наиболее глубокий зубец Q. Если же пульсация обусловлена верхушечным толчком, то, наоборот, регистриру­ется высокий зубец R.

Выраженная пульсациявэпигастрииможет быть обусловлена пуль­сацией аорты либо указывает на гипертрофию правого желудочка. Отли­чить эти варианты друг от друга достаточно просто. Нужно попросить боль­ного сделать глубокий вдох. Если пульсация на глубине вдоха ослабевает, то она была обусловлена аортой, от которой в этот момент брюшная стен­ка отодвигается. Если же пульсация усиливается, то это доказывает ее связь с деятельностью правого желудочка (на высоте вдоха диафрагма опускается и правый желудочек приближается к брюшной стенке). В этом случае пульсация нередко распространяется на прекардиальную область справа от нижнего края грудины.

При подозрении на расширение дуги аорты необходимо попросить больного наклонить голову вперед и приподнять плечевой пояс. Если в этом положении врач погрузит пальцы в области яремной вырезки за рукоятку

грудины, то он может ощутить пульсацию. В норме пульсация в этой об­ласти может быть обнаружена только у выраженных гиперстеников с ко­роткой и широкой грудной клеткой, вследствие чего аорта у них располо­жена относительно высоко. У нормостеников и тем более астеников пуль­сация в яремной ямке указывает на выраженное расширение дуги аорты.

Сердечноедрожаниевозникает, когда кровь проходит через сужен­ное отверстие, то есть при тех же условиях, что и сердечные шумы, паль -паторным эквивалентом которых оно и является. Однако вибрация груд­ной стенки возникает только при достаточно громких и низкочастотных шумах. Она не встречается при функциональных шумах, как правило, не слишком громких и в которых обычно преобладают высокочастотные со­ставляющие. Таким образом, сердечное дрожание свидетельствует о на­личии врожденного или приобретенного порока сердца. Это и определяет его диагностическую важность.

Определять сердечное дрожание лучше всего ладонью, последователь­но перемещая ее по прекардиальной области. Возникающее при наличии сердечного дрожания ощущение, как заметил еще Лаэннек, сходно с ощу­щением, получаемым при поглаживании спины мурлыкающей кошки. От­сюда другое распространенное название этого феномена—"кошачье мур­лыканье ". Еголокализация сразу позволяет предположительно поставить диагноз. "Кошачье мурлыканье " в области верхушки или между верхушкой и грудиной указывает на митральный стеноз, ау верхней части грудины — на ревматический стеноз аорты. Сердечное дрожание над нижней и сред­ней частью грудины характерно для дефекта межжелудочковой перегород­ки. Реже "кошачье мурлыканье " бывает обусловлено незаращением арте­риального протока, стенозом легочной артерии, коарктацией аорты. Его локализация аналогична локализации соответствующих шумов.