Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Аускультация сердца при аритмиях

Аускультация сердца позволяет не только выявить перечисленные измене­ния тонов и шумов сердца, но и во многих отношениях лучше, чем пальпация артериального пульса, позволяет разобраться в нарушениях ритма сердца.

Правильный синусовый ритм характеризуется, как известно, 60 - 80 со­кращениями в минуту, идущими в правильной последовательности. При частоте ритма более 80 в минуту говорят о тахикардии, причем если в по­кое частота превышает 130 в минуту, то с большой долей вероятности мы имеем дело не с синусовой, а с эктопической тахиаритмией. Частота сер­дечных сокращений 150 в минуту всегда подозрительна на наличие трепе­тания предсердий, особенно если она не меняется при физической нагруз­ке или массаже каротидного синуса либо меняется скачкообразно (напри­мер, со 150 сразу до 100 в минуту).

Частота сердечных сокращений меньше 60 в минуту позволяет говорить о брадикардии. Если она меньше 40 в минуту, синусовая брадикардия маловероятна, и прежде всего необходимо исключить полную поперечную блокаду сердца. В пользу этого диагноза говорят периодически возникаю­щие необычно сильные "пушечные " тоны сердца. Возникновение пушечного тона связывают с совпадением по времени предсердной и желудочковой систолы, физикальные возможности "доэлектрокардиографической " диагностики нарушений ритма сердца увеличиваются, если одновремен­но с данными аускультации использовать особенности венозного пульса на шейных венах.

Выслушиваемые при аускультации отдельные преждевременные сокра­щения указывают на экстрасистолию, причем если в преждевременных сокращениях выслушивается расщепление I и (или) II тона, то скорее всего экстрасистолы исходят из желудочков. Полностью беспорядочный ритм, как известно, является признаком мерцательной аритмии.

Таким образом, аускультация, особенно в сочетании с исследованием яремного пульса, позволяет сориентироваться в имеющихся у пациента аритмиях, хотя, конечно, сделанные на ее основании выводы всегда носят сугубо предварительный характер и требуют обязательного электрокар­диографического подтверждения.

Измерение артериальногодавления

Со времени внедрения в клиническую практику метода Короткова, оп­ределение АД стало неотъемлемой частью любого осмотра больного те­рапевтом и, тем более, кардиологом. Важно не обмануться видимой про­стотой процедуры измерения АД. Достаточно достоверные и сопостави­мые друг с другом результаты могут быть получены только при соблюде­нии основных правил, предъявляемых Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в отношении больного, прибора, самого иссле­дователя и окружающей обстановки. Поэтому прежде всего мы остано­вимся на самой методике правильного определения артериального дав­ления крови.

Правила измерения артериального давления

Никогда не надо начинать врачебный осмотр с измерения АД —боль­ной вначале должен привыкнуть к врачу и успокоиться. До начала процеду­ры он должен посидеть по крайней мере 5 минут в расслабленной удобной позе в спокойной обстановке. В комнате должна быть нормальная темпе­ратура и достаточная тишина. Перед измерением АД нужно выяснить, что делал пациент в предшествующие 30 минут. Если он сильно напрягался физически, курил или пил кофе, то результаты будут недостоверны. Рука

пациента должна быть обнажена (не мерить через рукав!) и размеще на на плотной поверхности. Удобнее всего измерять АД в положении сидя. При необходимости исключить ортостатическую гипотонию, следует повторить измерение в положении лежа (см. ортостатические обмороки).

Для измерения АД рекомендуется использовать ртутные сфигмомано -метры, так как они более надежны, чем приборы анероидного типа. Если все же пользоваться последними, то необходимо их калибровать каждые 6 месяцев. Очень важное значение имеют размеры манжетки, которая долж­на закрывать не менее 2/3 длины плеча. Стандартные манжетки имеют ши­рину 12,5 см, что подходит для измерения АД у большей части взрослых па­циентов. Однако у тучных больных должна использоваться более широкая манжетка, иначе цифры будут завышены. Если такой манжетки нет, то изу­чавшие этот вопрос авторы рекомендуют у пациента с окружностью плеча более 46 см уменьшить полученные цифры и систолического и диастоличе -ского АД на 25 мм рт. ст.

Манжетка должна быть закреплена на руке плотно, но не слишком туго, чтобы не нарушать кровотока в плече. Врач определяет пульс в локтевой ямке и накладывает фонендоскоп над артерией. Затем манжетка надува­ется примерно на 30 мм рт. ст. выше того уровня, при котором пульс в луче­вой артерии, пальпируемый свободной рукой врача, исчезает. Далее из манжетки медленно (примерно 3 мм рт. ст. в секунду) выпускают воздух. Систолическое давление соответствует моменту появления первого тона, диастолическое —исчезновению тонов.

Накачивать манжетку более, чем необходимо для исчезновения пуль­са, следует по двум причинам. Обычно давление, определяемое пальпа -торно, на 5 -15 мм ниже определяемого слуховым методом (достаточно много крови должно поступать в артерию, чтобы ощутить ее пульсацию). Кроме того, возможен феномен "аускультативного провала ", когда после первого тона, соответствующего систолическому давлению, следует до­вольно длительный отрезок (10 - 20 мм, а иногда и больше), во время кото­рого тоны не выслушиваются. Это может послужить причиной занижения цифр систолического АД: если попасть в паузу, то за начало тонов мы при­мем их возобновление.

Долгое время спорили, фиксировать ли диастолическое давление по полному исчезновению тонов (5-я фаза по Короткову), или достаточно их резкого ослабления (4-я фаза). Дело в том, что в 5-й фазе АД в среднем на 5 мм рт. ст. ниже диастолического давления, определенного прямым внут -риартериальным методом, а в 4-й —на 7-10мм выше. В настоящее время

большинство авторов ориентируется все -таки на 5-ю фазу. Исключением являются лишь случаи так называемого "бесконечного тона ", когда тоны длятся, пока давление не упадет до 0. Этот феномен, как правило, отмеча­ется у детей и беременных женщин. В этом случае уровень диастоличе -ского давления определяется по 4-й фазе —моменту резкого ослабления тонов.

Если тоны Короткова слышны очень плохо, слышимость можно улучшить, попросив пациента поднять руку и 5 -10 раз сжать кисть в кулак, после чего быстро повторить измерение АД.

Если АД на правой и леврй руке различно, то ориентироваться следует по наибольшему значению и в дальнейшем мерить АД только на этой руке (це­лесообразно, чтобы это знал пациент, когдаон попадет к другому врачу).

Необходимо иметь в виду, что даже при соблюдении всех перечислен­ных правил точность метода Короткова по сравнению с прямым измере­нием составляет ±8- 10 мм рт. ст. Еще большие отклонения отмечаются у пожилых людей. Характерное для этого возраста склерозирование стенок артерий затрудняет их сжатие манжеткой и нередко является причиной завышения АД. Подозрения на подобную "псевдогипертонию " должны воз­никнуть, если стенка лучевой артерии продолжает пальпироваться даже тогда, когда после накачивания манжетки пульсация прекратилась. Кроме того, в этом случае, несмотря на высокие цифры АД, у пациента отсутст­вует гипертрофия сердца, ретинопатия и другие последствия артериаль­ной гипертонии. В спорной ситуации лучше измерить АД прямым спосо­бом, пунктировав артерию, чем подвергать пациента опасностям гипотен­зивной терапии.