Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Оценка предсердно-желудочковой проводимости

Оценка предсердно -желудочковой проводимости опирается, в первую очередь на запись электрограммы пучка Гиса, поскольку потенциал само­го АВ -узла записать технически крайне сложно. С помощью электрода, вве­денного в полость правого желудочка в район верхней части межжелудоч­ковой перегородки, обычно удается зарегистрировать электрограмму, от­ражающую возбуждение нижней части правого предсердия (волна А), об­щего ствола пучка Гиса (волна Н) и начальное возбуждение миокарда желудочков (волна V). ИнтервалАН, таким образом, отражает проведение импульса, главным образом, в самом АВ -узле, а интервалHV—ниже, в системе Гиса - Пуркинье. Возможность раздельно определить скорость проведения в этих участках позволяет точно оценить уровень блокады у больных с удлиненным интервалом PQ на обычной ЭКГ —является ли она проксимальной (т. е., собственно АВ -узловой) или дистальной (т. е. лока­лизуется внутри желудочков). Последняя, как известно, характеризуется худшим прогнозом и труднее поддается лечению, чем проксимальная. У здоровых людей величина интервала АН варьирует от 50 до 130 мс, а ин­тервала HV —от 30 до 55 мс. Удлинение их выше этих пределов указывает соответственно на проксимальный или дистальный тип нарушения пред -сердно -желудочкового проведения. Укорочение интервала HV, как будет об­суждаться ниже, указывает на наличие дополнительного предсердно -же -лудочкового пучка, идущего в обход АВ -узла.

Дополнительную информацию о состоянии атриовентрикулярной про­водимости дает стимуляция предсердий сериями импульсов с постепен­но увеличивающейся частотой. Частоту стимуляции повышают до тех пор, пока часть импульсов не начинает блокироваться в АВ -узле, т. е. пока не

возникает АВ -блокада II степени. Эта критическая частота стимуляции носит название "точкиВенкебаха". У здоровых людей она обычно состав­ляет 140 -150 стимулов в минуту. Слишком раннее возникновение АВ -бло -кады (точка Венкебаха <130 стимулов в минуту) указывает на нарушение АВ -проводимости. На органическую природу этого нарушения указывает сохранение низкого значения точки Венкебаха и после внутривенного вве­дения атропина.

Показаниями к проведению ЭФИ для оценки предсердно -желудочко­вой проводимости являются, как и в случае изучения функции синусового узла, обмороки неясной этиологии. Таким больным определение точки Венкебаха показано даже в тех случаях, когда на обычной ЭКГ никаких при­знаков нарушения проводимости нет. Если же наличие АВ -блокады дока­зано удлинением интервала PQ, то основной интерес ЭФИ представляет как метод определения уровня нарушения проводимости. Какуже говори­лось, дистальные предсердно -желудочковые блокады, для которых харак­терно замедление проведения на уровне системы Гиса, по сравнению с проксимальными (внутриузловыми) АВ -блокадами плохо поддаются кон­сервативной терапии и чаще переходят в полную поперечную блокаду. Поэтому удлинение интервала HV на гисограмме, указывающее на дисталь­ный тип блокады, наряду с клинической картиной и данными ЭКГ, является одним из показаний к установке кардиостимулятора.