Эхокардиография и другие методы визуализации миокарда Эхокардиография
В понятие "эхокардиография " (ЭхоКГ) входит группа методов, основан -ныхнаиспользованииультразвукадля исследования структуры и функции сердца. Отражаясь от различных сердечных структур, ультразвуковые волны дают возможность визуализировать толщину стенок миокарда, размеры камер сердца и створки клапанов. При этом, однако, возникают трудности, обусловленные тем, что сердечные структуры непрерывно находятся в движении. Поэтому для исследования сердиа не годится применяемый при исследовании головного мозга так называемый А -способ ультразвуковой локации, когда отраженные сигналы видны в виде пиков. Для исследования движущихся структур приходится использовать специальный М -метод (от английского "motion "—движение). В этом случае движение исследуемых объектов разворачивается во времени, что дает на экране ложно -двумерное изображение. По вертикали последовательно регистрируются встречающиеся по ходу сканирующего пучка внутри -сердечные структуры, а по горизонтали —изменение их положения во времени. Истинное двумерное изображение сердца можно получить с помощью так называемого секторального сканирования. В этом случае луч не просто пронизывает сердце по прямой линии, а датчик непрерывно с очень большой частотой (более 3000 раз в минуту) совершает колебания в секторе, образующем угол около 30°. В результате на экране появляется не
одномерный срез по одной линии, развернутый по времени, как при М -методе, а настоящее двумерное изображение, имеющее и длину, и ширину. По сравнению с М -методом двумерная эхокардиография дает исследователю лучшее представление о пространственном расположении сердечных структур. Однако полностью из кардиологической практики М -метод не вытеснен. Оказывается, что для измерения толщины стенок и фазового анализа сердечной деятельности удобнее использовать именно М -способ. Современные аппараты, как правило, позволяют проводить исследование и тем, и другим методом. Важную дополнительную информацию дают такие модификации ультразвукового исследования, как чреспи -щеводная эхокардиография, контрастная эхокардиография и, особенно, допплер -эхокардиография. Особенности этих методик мы обсудим позже, а пока остановимся на возможностях секторального сканирования в сочетании с М -локацией, что составляет обязательную основу эхокардио -графического исследования сердца.
Прежде всего, эхокардиографическое исследование дает возможность измерить размеры камер сердца и толщину их стенок как в систолу, так и в диастолу. С помощью специальных формул, исходя из диаметра левого желудочка, можно, хотя и с рядом допущений, вычислить его объем. Разница между конечно -диастолическим и конечно -систолическим размерами левого желудочка позволяет вычислить количество крови, выбрасываемое во время систолы в аорту, т. е. ударный объем. Умножив его на частоту сердечных сокращений, получаем минутный выброс сердца. Очень важным показателем функционального состояния сердца является величина фракции выброса —отношение ударного объема к конечно -диастоличе -скому объему левого желудочка. В норме в течение систолы левый желудочек изгоняет в аорту около 65% накопившейся в нем к концу диастолы крови. Ударный объем и фракция выброса зависят не только от состояния миокарда левого желудочка, но и от количества поступающей в него крови и периферического сосудистого сопротивления. Сама же по себе сократимость миокарда лучше характеризуется скоростью укорочения волокон миокарда в систолу (V). Этот показатель равен частному от деления разности диастолического и систолического размеров левого желудочка на длительность сокращения.
Таким образом, ЭхоКГ дает чрезвычайно важную и многообразную информацию о функциональном состоянии миокарда. Сравнение результатов ультразвукового исследования и вентрикулографии, традиционно считающейся наиболее точным способом оценки размеров левого желудочка, выявило
вполне удовлетворительную корреляцию результатов исследования, несмотря на ряд заведомых неточностей при расчете эхокардиографических параметров. Например, при расчете объема желудочка предполагается, что он имеет правильную эллипсоидную форму, а это далеко не всегда соответствует действительности, особенно при тяжелых заболеваниях миокарда. Учитывая безопасность метода, возможность его многократного повторения у одного итого же пациента, ЭхоКГ в настоящее время стала наиболее широко распространенным способом оценки центральной гемодинамики.
Сложнее обстоит дело с использованием метода для диагностики конкретных нозологических форм: пороков сердца, кардиомиопатий.ИБС и т.д. Возможности ЭхоКГ в этом вопросе зачастую переоцениваются. Следует иметь в виду, что ультразвуковое исследование (без использования допплеровского метода) позволяет надежно диагностировать достаточно ограниченное число сердечных заболеваний. Основные из них перечислены в таблице 36.
В то же время при таких заболеваниях, как ревматическая недостаточность митрального клапана, стеноз и недостаточность аортального клапана, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, эхокардио -графическое заключение базируется в основном на сочетании косвенных признаков. К ним относятся, главным образом, утолщение створок клапанов, уменьшение амплитуды их движений, дилятация и гипертрофия соответствующих камер сердца и т.д. Эти изменения не являются строго специфическими и не могут быть единственным доказательством диагноза. Например, основными эхокардиографическими изменениями при ревматическом стенозе аортального клапана являются угол щение створок клапана и уменьшение их расхождения во время систолы, а также признаки гипертрофии левого желудочка. Однако степень расхождения створок клапана зависит от кровотока через клапанное кольцо и закономерно уменьшается при снижении выброса крови в аорту при недостаточности кровообращения любого генеза. Что же касается утолщения створок клапана, то самой частой его причиной, особенно у больных пожилого возраста, является не воспалительный процесс, а дегенеративные изменения с последующим отложением кальция. Говорить же о специфичности увеличения массы левого желудочка вообще не приходится.
Ещесложнее обстоит дело с диагностикой недостаточности митрального клапана в тех случаях, когда она не связана с пролапсом его створок. Такие признаки, как увеличение амплитуды и скорости движения створок клапана, их утолщение, увеличение размеров левых камер сердца, не могут рассматриваться как специфические. Большие трудности часто вызывает и эхокардиографическая диагностика недостаточности аортального клапана, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок и других врожденных пороков сердца. Во всех перечисленных случаях надежный эхокардиографический диагноз возможен, как правило, только при использовании допплеровского метода (см. ниже).
Отдельно необходимо остановиться на возможности использования эхокардиографии для дифференциального диагноза дилятационной кар -диомиопатии и постинфарктного кардиосклероза. И в том и в другом случае ведущим синдромом будет кардиомегалия с преимущественным увеличением левого желудочка. Проводя такому пациенту эхокардиографию, врач обычно исходит из того, что для ДКМП характерно диффузное снижение сократимости, в то время как при ИБС поражение миокарда носит очаговый характер и будет проявляться наличием участков гипо - и дискине -зии наряду с зонами компенсаторного гиперкинеза. В принципе это верно.
Однако необходимо учитывать, что та или иная степеньнеравномерности поражения часто имеется и при ДКМП. Более того, парадоксальное диски -нетическое движение межжелудочковой перегородки может быть обусловлено блокадой левой ножки пучка Гиса или объемной перегрузкой правого желудочка, что очень часто имеет место при ДКМП. Таким образом, наличие зон гипо - и дискинезии еще не позволяет полностью исключить ДКМП. Более надежным признаком, вероятно, является выявление зон компенсаторного гиперкинеза. Имеются данные, что такие участки не выявляются при ДКМП, но закономерно присутствуют у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Н.М. Мухарлямов предлагает даже количественный критерий: сумма амплитуд движения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки при ДКМП обычно меньше 1,3 см, а при ИБС, за счет гиперкинеза, —всегда выше. Тем не менее этот признак не является абсолютным, и следует признать, что возможности ЭхоКГ в дифференциальной диагностике ИБС и ДКМП ограничены.