Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Эхокардиография и другие методы визуализации миокарда Эхокардиография

В понятие "эхокардиография " (ЭхоКГ) входит группа методов, основан -ныхнаиспользованииультразвукадля исследования структуры и функции сердца. Отражаясь от различных сердечных структур, ультразвуковые вол­ны дают возможность визуализировать толщину стенок миокарда, разме­ры камер сердца и створки клапанов. При этом, однако, возникают трудно­сти, обусловленные тем, что сердечные структуры непрерывно находятся в движении. Поэтому для исследования сердиа не годится применяемый при исследовании головного мозга так называемый А -способ ультразву­ковой локации, когда отраженные сигналы видны в виде пиков. Для иссле­дования движущихся структур приходится использовать специальный М -метод (от английского "motion "—движение). В этом случае движение ис­следуемых объектов разворачивается во времени, что дает на экране лож­но -двумерное изображение. По вертикали последовательно регистрируются встречающиеся по ходу сканирующего пучка внутри -сердечные структуры, а по горизонтали —изменение их положения во вре­мени. Истинное двумерное изображение сердца можно получить с помо­щью так называемого секторального сканирования. В этом случае луч не просто пронизывает сердце по прямой линии, а датчик непрерывно с очень большой частотой (более 3000 раз в минуту) совершает колебания в сек­торе, образующем угол около 30°. В результате на экране появляется не

одномерный срез по одной линии, развернутый по времени, как при М -методе, а настоящее двумерное изображение, имеющее и длину, и ши­рину. По сравнению с М -методом двумерная эхокардиография дает иссле­дователю лучшее представление о пространственном расположении сердечных структур. Однако полностью из кардиологической практики М -метод не вытеснен. Оказывается, что для измерения толщины стенок и фазового анализа сердечной деятельности удобнее использовать именно М -способ. Современные аппараты, как правило, позволяют проводить ис­следование и тем, и другим методом. Важную дополнительную информа­цию дают такие модификации ультразвукового исследования, как чреспи -щеводная эхокардиография, контрастная эхокардиография и, особенно, допплер -эхокардиография. Особенности этих методик мы обсудим поз­же, а пока остановимся на возможностях секторального сканирования в сочетании с М -локацией, что составляет обязательную основу эхокардио -графического исследования сердца.

Прежде всего, эхокардиографическое исследование дает возможность измерить размеры камер сердца и толщину их стенок как в систолу, так и в диастолу. С помощью специальных формул, исходя из диаметра левого желудочка, можно, хотя и с рядом допущений, вычислить его объем. Раз­ница между конечно -диастолическим и конечно -систолическим размера­ми левого желудочка позволяет вычислить количество крови, выбрасывае­мое во время систолы в аорту, т. е. ударный объем. Умножив его на частоту сердечных сокращений, получаем минутный выброс сердца. Очень важ­ным показателем функционального состояния сердца является величина фракции выброса —отношение ударного объема к конечно -диастоличе -скому объему левого желудочка. В норме в течение систолы левый желу­дочек изгоняет в аорту около 65% накопившейся в нем к концу диастолы крови. Ударный объем и фракция выброса зависят не только от состояния миокарда левого желудочка, но и от количества поступающей в него крови и периферического сосудистого сопротивления. Сама же по себе сокра­тимость миокарда лучше характеризуется скоростью укорочения волокон миокарда в систолу (V). Этот показатель равен частному от деления раз­ности диастолического и систолического размеров левого желудочка на длительность сокращения.

Таким образом, ЭхоКГ дает чрезвычайно важную и многообразную инфор­мацию о функциональном состоянии миокарда. Сравнение результатов ульт­развукового исследования и вентрикулографии, традиционно считающейся наиболее точным способом оценки размеров левого желудочка, выявило

вполне удовлетворительную корреляцию результатов исследования, несмот­ря на ряд заведомых неточностей при расчете эхокардиографических пара­метров. Например, при расчете объема желудочка предполагается, что он имеет правильную эллипсоидную форму, а это далеко не всегда соответст­вует действительности, особенно при тяжелых заболеваниях миокарда. Учи­тывая безопасность метода, возможность его многократного повторения у одного итого же пациента, ЭхоКГ в настоящее время стала наиболее широ­ко распространенным способом оценки центральной гемодинамики.

Сложнее обстоит дело с использованием метода для диагностики конкрет­ных нозологических форм: пороков сердца, кардиомиопатий.ИБС и т.д. Воз­можности ЭхоКГ в этом вопросе зачастую переоцениваются. Следует иметь в виду, что ультразвуковое исследование (без использования допплеровского метода) позволяет надежно диагностировать достаточно ограниченное число сердечных заболеваний. Основные из них перечислены в таблице 36.

В то же время при таких заболеваниях, как ревматическая недостаточ­ность митрального клапана, стеноз и недостаточность аортального клапа­на, дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, эхокардио -графическое заключение базируется в основном на сочетании косвенных признаков. К ним относятся, главным образом, утолщение створок клапа­нов, уменьшение амплитуды их движений, дилятация и гипертрофия соот­ветствующих камер сердца и т.д. Эти изменения не являются строго спе­цифическими и не могут быть единственным доказательством диагноза. Например, основными эхокардиографическими изменениями при ревма­тическом стенозе аортального клапана являются угол щение створок кла­пана и уменьшение их расхождения во время систолы, а также признаки гипертрофии левого желудочка. Однако степень расхождения створок кла­пана зависит от кровотока через клапанное кольцо и закономерно умень­шается при снижении выброса крови в аорту при недостаточности крово­обращения любого генеза. Что же касается утолщения створок клапана, то самой частой его причиной, особенно у больных пожилого возраста, является не воспалительный процесс, а дегенеративные изменения с по­следующим отложением кальция. Говорить же о специфичности увеличе­ния массы левого желудочка вообще не приходится.

Ещесложнее обстоит дело с диагностикой недостаточности митраль­ного клапана в тех случаях, когда она не связана с пролапсом его створок. Такие признаки, как увеличение амплитуды и скорости движения створок клапана, их утолщение, увеличение размеров левых камер сердца, не мо­гут рассматриваться как специфические. Большие трудности часто вызы­вает и эхокардиографическая диагностика недостаточности аортального клапана, дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок и других врожденных пороков сердца. Во всех перечисленных случаях на­дежный эхокардиографический диагноз возможен, как правило, только при использовании допплеровского метода (см. ниже).

Отдельно необходимо остановиться на возможности использования эхокардиографии для дифференциального диагноза дилятационной кар -диомиопатии и постинфарктного кардиосклероза. И в том и в другом слу­чае ведущим синдромом будет кардиомегалия с преимущественным уве­личением левого желудочка. Проводя такому пациенту эхокардиографию, врач обычно исходит из того, что для ДКМП характерно диффузное сниже­ние сократимости, в то время как при ИБС поражение миокарда носит оча­говый характер и будет проявляться наличием участков гипо - и дискине -зии наряду с зонами компенсаторного гиперкинеза. В принципе это верно.

Однако необходимо учитывать, что та или иная степеньнеравномерности поражения часто имеется и при ДКМП. Более того, парадоксальное диски -нетическое движение межжелудочковой перегородки может быть обуслов­лено блокадой левой ножки пучка Гиса или объемной перегрузкой правого желудочка, что очень часто имеет место при ДКМП. Таким образом, нали­чие зон гипо - и дискинезии еще не позволяет полностью исключить ДКМП. Более надежным признаком, вероятно, является выявление зон компен­саторного гиперкинеза. Имеются данные, что такие участки не выявляют­ся при ДКМП, но закономерно присутствуют у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Н.М. Мухарлямов предлагает даже количественный кри­терий: сумма амплитуд движения задней стенки левого желудочка и меж­желудочковой перегородки при ДКМП обычно меньше 1,3 см, а при ИБС, за счет гиперкинеза, —всегда выше. Тем не менее этот признак не является абсолютным, и следует признать, что возможности ЭхоКГ в дифференциальной диагностике ИБС и ДКМП ограничены.