Зондирование камер сердца и коронарография
Введение катетеров в полости сердца и крупные сосуды открывает перед врачом большие диагностические возможности. Зондирование позволяет измерять давление и содержание определенных веществ в крови в различных участках сердечно -сосудистой системы, вводить рентгеноконтрастные вещества для проведения вентрикуло - и ангиографии, брать биопсию миокарда и проводить электрофизиологическое исследование.
У истоков методов, связанных с зондированием камер сердца, стоит легендарная история с доктором ВернеромФорсманом. В 1929 году, работая в одной из берлинских клиник, он сам себе ввел мочеточниковый катетер через локтевую вену в правое предсердие, а затем отправился в рентгенологический кабинет и сделал снимки, подтвердившие это. Форсман преследовал сравнительно скромную цель —он хотел получить возможность вводить лекарственные препараты непосредственно в камеры сердца. Неожиданно для себя он оказался родоначальником методики, внесшей огромный вклад в понимание физиологии и патофизиологии сердечно -сосудистой системы и ставшей "золотым стандартом " для распознавания целого ряда кардиологических заболеваний. Заслуги Форсмана были подтверждены в 1956 году, когда он был удостоен Нобелевской премии. К этому времени возможности зондирования полостей сердца были уже существенно расширены. В специальных лабораториях, оснащенных необходимой рентгенологической аппара-
турой, научились вводить катетеры не только в правые камеры сердца, но, пунктируя бедренную или плечевую артерию, ретроградно через аорту зондировать левый желудочек. В 1959 году Г.Соунс, используя тот же доступ, впервые произвел селективную коронарографию, позволившую врачу непосредственно увидеть участки стенозирования коронарных артерий. После работ Г.Свана и В.Ганза в клинической практике стал очень широко использоваться катетер с раздувающимся баллончиком, при помощи которого оказалось возможным определять важнейшие гемодинамические параметры вне стен рентгенооперационных, на обычной больничной кровати.
В настоящее время в связи с бурным развитием неинвазивных методов исследования сердечно -сосудистой системы, прежде всего ультразвуковых и радиоизотопных, инвазивные подходы во многом утратили свою уникальность. Тем не менее, данные, получаемые при зондировании камер сердца и легочной артерии, позволяют наиболее точно рассчитать основные гемодинамические параметры, а коронарография остается эталонным методом распознавания атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца. Даже при подозрении на пороки сердца, несмотря на все впечатляющие успехи эхокардиографии в этой области, большинство кардиохирургов перед принятием окончательного решения об оперативном лечении предпочитает провести зондирование сердца. Катетеризация остается наиболее надежным методом для распознавания сложных врожденных пороков сердечно -сосудистой системы. Ее обычно проводят и в тех случаях, когда у пациента с пороком сердца подозревается сопутствующая ишемическая болезнь сердца. К введению рентгенокон -трастного вещества в легочную артерию продолжают прибегать в наиболее спорных для диагностики случаях тромбоэмболии легочной артерии. Ангиографическое исследование остается наиболее надежным методом диагностики вазоренальной гипертонии и расслаивающей аневризмы аорты. К биопсии миокарда приходится прибегать для своевременной диагностики синдрома отторжения после пересадки сердца, для распознавания инфильтративных поражений миокарда при амилоидозе или рестрик -тивных кардиомиопатиях. В некоторых наиболее запутанных случаях биопсия миокарда оказывается единственным надежным способом провести дифференциальный диагноз между застойной кардиомиопатией и миокардитом. Диагностические возможности электрофизиологического исследования уже обсуждались выше (см. главу 11). В этой главе мы остановимся на роли инвазивных методов исследования в оценке состояния гемодинамики, а также в диагностике пороков сердца и ИБС.