Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Оценка состояния гемодинамики

Эффективность работы той или иной камеры сердца характеризуется прежде всего отношением объема крови, выбрасываемой во время систо­лического сокращения, к объему крови, поступающей в нее во время диастолы. Одним из наиболее простых и надежных показателей, отражаю­щих это отношение, является величина давления крови внутри данной ка­меры сердца к концу диастолы. Неспособность выбросить всю поступаю­щую кровьзакономерно ведет кего повышению. В норме конечно -диасто -лическое давление в левом желудочке составляет от 6 до 12 мм рт. ст. По­ражение миокарда, независимо от этиологии, приводит к неспособности выбрасывать в аорту всю поступающую в желудочек кровь, и диастол иче -ское давление в его полости повышается. Первоначально задержка крови носит компенсаторный характер: чем выше внутриполостное давление, тем, естественно, больше растягиваются миокардиальные волокна, а это, согласно закону Франка -Старлинга, повышает силу их сокращения. Одна­ко практически максимальный положительный инотропный эффект достига­ется при конечно -диастолическом давлении в левом желудочке порядка 15 -18 мм рт. ст. Дальнейшее нарастание внутрижелудочкового давления уже не вызывает существенного прироста сократимости, а повышение его до 25 - 30 мм рт. ст. представляет смертельную опасность для больного, так как при этом уровне давления происходит активный выход жидкости из со­судов малого круга, и у пациента развивается отек легких.

Зондирование левого желудочка, необходимое для непосредственного измерения давления в его полости, является достаточно сложной манипуля­цией, требующей пункции бедренной или плечевой артерии и проводимой только в специально оборудованных рентгенооперационных. В то же время главным показателем левожелудочковой недостаточности является повышение давления в малом круге кровообращения, которое в принци­пе может быть измерено путем чрезвенозного введения катетера в легоч­ную артерию, что технически значительно проще. Однако давление в легочной артерии может быть повышено не только вследствие застоя кро­ви в левых камерах сердца, но и при непосредственном поражении легоч­ных артериол, как это очень часто происходит при различных заболевани­ях легких. Эту причину гипертензии малого круга можно исключить, если оп­ределять так называемое давление заклинивания в легочной артерии. Для его измерения в легочную артерию вводят специальный катетер (так на­зываемый катетер Свана -Ганза), у которого недалекоотего кончика име-

ется небольшой баллончик, раздуваемый при введении в него воздуха. Катетер с раздутым баллончиком, продвигаясь с током крови по разветвле­ниям легочной артерии, в конце концов застревает в ее веточке. При этом надутый баллончик будет изолировать находящееся на самом кончике катетера отверстие для измерения давления от проксимального сосудисто­го русла. Поэтому измеряться будет давление, передающееся с капилляров малого круга, практически равное давлению в левом предсердии. Это и есть давление заклинивания, которое, как показали многочисленные исследования, достаточно точно отражает давление в легочных венах и левом предсердии, а в отсутствие митрального стеноза —конечно -диастолическое давление в полости левого желудочка.

Таким образом, измерение заклинивающего давления в легочной ар­терии позволяет, не прибегая к пункции артерий большого круга кровооб­ращения, оценить давление заполнения левого желудочка. Кроме того, использование катетеров Свана -Ганза имеет еще одно очень важное пре­имущество. Если после введения в крупную вену, например подключичную, раздуть баллончик воздухом, то катетер легко поплывет по току крови сна­чала в правое предсердие, затем в правый желудочек и, наконец, в легоч­ную артерию. Опытный врач может в течение нескольких минут ввести та­кой катетер в эти отделы сердечно -сосудистой системы, не прибегая даже к рентгенологическому контролю, а ориентируясь по характерным изме­нениям формы кривых давлений по мере продвижения катетера. Это по­зволяет проводить зондирование вне рентгенооперационных, прямо на занимаемой больным кровати, что чрезвычайно важно в ургентных ситуациях.

Зондирование полостей сердца и сосудов дало в распоряжение врачей метод, позволяющий непосредственно измерить количество крови, посту­пающее из сердца в аорту за одну минуту. Наиболее точные способы определения этого показателя основаны на принципе, сформулированном еще в прошлом веке Адольфом Фиком. Суть его сводится ктому, что коли­чество какого -либо вещества, выделяемого в кровь любым органом, равно кровотоку через этот орган, умноженному на артериовенозную разницу в концентрациях этого вещества. Соответственно, кровоток через данный ор­ган можно рассчитать, разделив количество поступившей в кровь субстан­ции на разность ее концентраций в артериальной и венозной крови.

Практическое применение метода Фика для расчета сердечного выбро­са первоначально было основано на измерении кислородного баланса. Как известно, кислород поступает в кровь через легкие. Поэтому, согласно

принципу Фика, кровоток через легкие можно определить, разделив коли­чество кислорода, поступающее в легкие в единицу времени, на артерио -венозную разницу концентрации кислорода. Потребление кислорода оп­ределяют с помощью специальной маски Дугласа, а концентрацию кисло­рода измеряют в пробах крови, взятых при зондировании из легочной ар­терии и из артерии большого круга или левого желудочка. При отсутствии внутрисердечных шунтов легочный кровоток равен системному, что и по­зволяет считать результат деления минутного потребления кислорода на артериовенозную разницу его концентраций равным сердечному выбро­су. Считается, что погрешность метода не превышает 10%. Наиболее то­чен он у пациентов с низким сердечным выбросом, у которых наблюдается большая артериовенозная разница по кислороду. Нормальные величины сердечного выброса колеблются от 2,6 до 4,2 л /мин на 1 м²поверхности тела.

Использование кислородного баланса является лишь частным случаем применения метода Фика для расчета сердечного выброса. Основываясь на том же принципе, можно рассчитать системный кровоток, используя введение в кровь специальных индикаторов, например зеленого индоциа -нина. Однако в последнее время наиболее употребимым стал метод термодилюции, когда в качестве индикатора используется разность тем­ператур крови и вводимой жидкости. Для этого применяются специаль­ные катетеры с датчиками температур —термисторами. Катетер распола­гают так, что один термистор оказывается в верхней полой вене, куда вво­дится холодный индикатор, а второй —в проксимальной части легочной артерии. Зная температуру в этих точках и скорость введения охлажден­ного раствора, можно с помощью специальных формул с высокой точно­стью рассчитать сердечный выброс. Преимущество метода термодилю­ции по сравнению с методиками, предусматривающими использование в качестве индикаторов тех или иных веществ, заключается в том, что он не требует пунктировать артерию для забора крови. Кроме того, охлажден­ный физиологический раствор, используемый как индикатор, предельно дешев, безопасен и не подвергается рециркуляции, что повышает точность исследования.

Помимо методов, основанных на принципе фика, зондирование лево­го желудочка дает возможность измерить сердечный выброс и с помо­щью вентрикулографии. Введение в полость желудочка рентгеноконтра -стного вещества позволяет оценить его размеры в разные фазы сердеч­ного цикла. Разница между этим параметром в систолу и в конце диастолы

равна количеству крови, выброшенной из желудочка в аорту за один сердечный цикл. Однако вследствие достаточно сложной геометрической формы левого желудочка точно рассчитать его объем на основании даже серии вентрикулограмм, сделанных в разных проекциях, достаточно слож­но. Поэтому ангиографический метод определения минутного объема ус­тупает по точности методам, основанным на принципе Фика. В случае же наличия у пациента митральной или аорт альной регургитации этот подход не можетбыть применен в принципе.

Особенно полную информацию о работе сердца врач может получить при одновременном определении величины сердечного выброса и конеч -но -диастолического давления в камерах сердца. Так, само по себе сниже­ние минутного объема кровотока может быть обусловлено не поражением сердца, а падением объема циркулирующей крови вследствие, например, острого кровотечения. В этом случае низкие цифры сердечного выброса будут сопровождаться и пониженным уровнем внутрисердечного диасто -лического давления. Истинная же сердечная недостаточность проявляет­ся сочетанием низкого сердечного выброса с повышенным уровнем конеч -но -диастолического давления. В связи со сказанным понятно, что наибо­лее удобными для оценки гемодинамики являются баллонные катетеры, снабженные термисторами. Их использование позволяет, пунктировав одну только крупную вену, получить данные о давлении как в правых, так и в левых полостях сердца, а также методом термодилюции определить величину сердечного выброса.

В каких же ситуациях, учитывая возможности неинвазивных методов, прежде всего эхокардиографии, показано инвазивное определение гемо -динамических параметров? Инвазивным мониторингом гемодинамики пользуются, главным образом, при острых инфарктах миокарда, течение которых осложнилосьтяжелыми формами недостаточности кровообраще­ния, прежде всего шоком. Катетеризация легочной артерии с помощью на­правляемого током крови баллонного катетера Свана -Ганза, снабженного термодилюторами, позволяет, как говорилось, оценить конечно -диастоли -ческое давление как в правых, так и в левых камерах сердца, а также измерить сердечный выброс. Эти данные дают возможность уточнить ге -нез гипотонии (например, отличить истинный кардиогенный шок от гипо -волемического —см. выше), а также контролировать результаты лечения, вовремя корректируя дозы применяемых лекарственных средств.

Помимо случаев шока, инвазивный контроль гемодинамики может быть полезен у больных с острым инфарктом миокарда, осложнившимся тяжелым

отеком легких, а также в тех достаточно частых случаях, когда у пациентов с этим заболеванием определяется упорная синусовая тахикардия неяс­ного генеза. В последнем случае чрезвычайно важно понять, имеем ли мы дело с так называемым гиперкинетическим синдромом, обусловленным по­вышенным симпатическим тонусом, или же синусовая тахикардия вызва­на скрытой недостаточностью кровообращения, или она является компен­саторной реакцией на падение объема циркулирующей крови (вследствие, например, избыточного применения мочегонных препаратов или кровоте­чения). При гиперкинетическом синдроме у больного с острым инфарктом миокарда для уменьшения потребления кислорода миокардом следует немедленно ввести р -адреноблокаторы. В двух последних случаях приме­нение р -адреноблокаторов может иметь, естественно, очень неприятные последствия. Сочетание тахикардии с повышенным заклинивающим давлением в легочной артерии указывает на ее связь с недостаточностью кровообращения. Сниженное давление в правых отделах сердца и малом круге кровообращения, особенно при сниженном сердечном выбросе, указывает на гиповолемию. Нормальные же величины конечно -диастоли -ческих давлений в камерах сердца при нормальном или даже повышенном минутном объеме кровообращения доказывают гиперкинетическую при­роду тахикардии.

Помимо острого инфаркта миокарда, к инвазивному измерению гемо -динамических параметров прибегают обычно только в тех случаях, когда у пациента одновременно имеются и другие показания к зондированию сердца. В остальных случаях для практических нужд, как правило, вполне достаточно данных, предоставляемых эхокардиографическим исследова­нием (см. выше).