Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии является одним из наиболее ковар­ных и сложных для диагностики сердечно -сосудистых заболеваний. Ее про­явления могут бытьочень разнообразными и, как правило, малоспецифич­ными. Клиническая картина варьирует от тяжелейших приступов удушья и болей в груди, неотличимых от инфарктных, до обморочных состояний или просто непонятного ухудшения течения основного заболевания. Симпто­матика, достаточно типичная для уверенной постановки клинического ди­агноза, появляется чаще всего только при развитии инфарктной пневмо­нии. В этом случае к вышеперечисленным симптомам присоединяются кровохарканье, шум трения плевры, а в наиболее тяжелых случаях—гемо­литическая желтуха, обусловленная всасыванием в кровь продуктов рас­пада из зоны геморрагического некроза. Однако инфарктная пневмония, как известно, возникает обычно только на вторые сутки заболевания, а в большей части случаев, особенно если у пациента небыло исходной лево -желудочковой недостаточности с застоем крови в малом круге кровообра­щения, не развивается вообще. Обычные диагностические методы, вклю­чая ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в большинстве случаев не выявляют каких -либо специфических изменений. Как говорилось выше (проблему дифференциального диагноза тромбоэм -болии легочной артерии в связи с большим разнообразием клинической картины мы были вынуждены обсуждать почти во всех разделах этой кни­ги), диагноз тромбоэмболии во многих случаях ставится только предполо­жительно. По мнению патологоанатомов, самый большой процент диагно­стических расхождений при сердечно -сосудистой патологии падает имен­но на это заболевание. Число ложно -положительныхдиагнозов, поданным различных авторов, колеблется от 30 до 60%, в то время как чуть ли не 80% тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения, доказанных сек -ционно, остаются нераспознанными при жизни больного.

Вентиляционно -перфузионная сцинтиграфия легких является единст­венным достаточно надежным неинвазивным методом диагностики тром­боэмболии легочной артерии. Более достоверные данные может дать толь­ко ангиографическое исследование, для проведения которого необходи­мо зондировать правые камеры сердца. Поэтому, если при подозрении на инфаркт миокарда для постановки диагноза в подавляющем большинстве случаев достаточно снять ЭКГ и (или) определить в крови активность соот­ветствующих ферментов, а к радионуклидным методам прибегают только в редкихслучаях (когда вышеперечисленные исследования дают неубеди­тельные результаты), то сцинтиграфия легких в принципе должна прово­диться всем больным с подозрением наТЭЛА. Несоответствие этого заяв­ления действительности обусловлено сугубо материальными причинами — отсутствием соответствующего оборудования в большинстве отечествен­ных больниц.

Начинают радионуклидное исследование при подозрении на тромбо­эмболию легочной артерии обычно с изучения перфузии в легких. С этой целью используются микросферы или макроагрегаты альбумина диамет­ром 50- 100мкм,меченныетехнецием -99т. После внутривенного введе­ния они попадают в сосуды малого круга и застревают там, так как диа­метр легочных капилляров значительно меньше, всего около 10 мкм. Это дает возможность с помощью гамма -камеры получить изображение, от­ражающее распределение кровотока в легочной ткани. В норме оно дос­таточно однородно. Наличие дефектов распределения радиоактивного ма­териала, особенно если они захватывают не меньше одного сегмента лег­ких, указывает на нарушение проходимости сосудов в этой зоне. Это, од­нако, еще не позволяет диагностировать именно ТЭЛА. Подобные нарушения перфузии могут наблюдаться почти при всех легочных заболе­ваниях (пневмониях, ателектазах, эмфиземе легких, туберкулезе, бронхо -генном раке и т.д.). Однако между этими поражениями и ТЭЛА есть прин­ципиальная разница. В последнем случае, по крайней мере до развития инфарктной пневмонии, взонегипоперфузии недолжно бытьинфильтра -тивныхизменений и сохраняется нормальная вентиляция. Поэтому следую­щим диагностическим шагом является сравнение перфузионных сцинти -грамм с рентгеновскими снимками. Если в участках со сниженным кровото­ком нет инфильтративных изменений, то вероятность ТЭЛА резко возрас­тает. В сомнительных случаях для окончательного решения вопроса дополнительно проводят вентиляционную сцинтиграфию легких. Больной вдыхает радиоактивный газ (обычно Хе -127 или Хе -133), распределение

которого в легких регистрируется с помощью той же гамма -камеры. Нор­мальная вентиляция гипоперфузируемых участков очень специфична для ТЭЛА. Эмболы в сосудах малого круга находят у 90% больных с подобным соотношением вентиляции и перфузии.

Наличие инфильтративных изменений или снижение вентиляции в зоне гипоперфузии делают дифференциальный диагноз между ТЭЛА с разви­тием инфарктной пневмонии и другими вышеперечисленными заболева­ниями поданным сцинтиграфии невозможным, особенно если исследо­вание проводилось более чем через 24 часа после начала болезни. Един­ственной возможностью инструментально подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА в такой ситуации остается легочная ангиография.

Дополнительные аргументы в пользу диагноза ТЭЛА появляются у вра­ча в том случае, если ему удастся установить наличие источника, из кото­рого эмбол попал в легкие. Показано, что более чем в 90% случаев таким источником является флеботромбоз глубоких вен ног или вен таза. К со­жалению, клиническая диагностика тромбозов этой локализации крайне ненадежна. Сопоставление клинической картины с результатами рентге -ноконтрастной флебографии, которая считается эталонным методом для выявления этой патологии, показало, что часто у больных не отмечается ни отеков, ни болезненности походу вен, ни каких -либо других симптомов. Помимо контрастной флебографии, которая технически достаточно сложна и неудобна для использования в ургентной ситуации, для распознавания тромбоза глубоких вен ног может использоваться еще целый ряд инструментальных методов, в том числе и радионуклидных. Плетизмо­графия и допплерография удобны для проведения исследования у посте­ли больного и хорошо распознают тромбы на уровне подвздошных и бедренных вен, однако их чувствительность для диагностики флеботром -бозов на уровне голени существенно ниже. Изотопная флебография с фиб­риногеном, меченным радиоактивным йодом (1-125), не может использо­ваться в острой ситуации, так как между введением препарата и получени­ем результата должно пройти более суток, а крометого, этот метод нена­дежен для распознавания тромбов, расположенных в проксимальной части бедра или в малом тазу. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии в поисках источника ее возникновения удобнее воспользоваться теми же микрочастицами, меченными технецием -99т, которые использу­ются для сканирования кровотока в малом круге. Если ввести их в вену на тыльной стороне стопы, то до того, как попасть в легкие, они пройдут через венозную сеть ног. Это позволяет выявить участки вен с нарушенной про -

ходимостью, указывающей на наличие тромбов. Удобство такого подхода заключается в том, что после проведения флебографии без повторного введения радиофармпрепарата можно проводить перфузионную сцинти -графию легких.

Гораздо более редким источником эмболов, попадающих в малый круг кровообращения, являются правые камеры сердца. Пристеночные тром­бы в них наблюдаются, главным образом, у больных с мерцательной арит­мией, особенно в случае выраженной дилятации этих отделов. Подтвер­дить наличие здесьтромботических масс можно с помощью двумерной эхо -кардиографии.

Чувствительность перфузионнойсцинтиграфиилегкихдля выявления тромбоэмболии малого круга достаточно высока. Отсутствие изменений на перфузионныхсцинтиграммах, выполненных в двух проекциях, по мне­нию многих авторов, надежно исключает по крайней мере клинически зна­чимые ТЭЛА. Хотя нарушение проходимости наиболее мелких сосудов малого круга все же можно пропустить, но это не так страшно. Как показа­ли специальные исследования, жизни пациентов с ТЭЛА, не проявившей­ся при сцинтиграфии, ничего не угрожает и без проведения какой -либо специальной терапии. Тем не менее, как и во всех остальных случаях, окон­чательное заключение должно делаться только с учетом картины в целом. Сочетание клинических данных, характерных для ТЭЛА, с соответствую­щими результатами сцинтиграфии легких повышает вероятность правиль­ного распознавания этого заболевания до 96%. В техже случаях, когда при сильном клиническом подозрении на эмболию сосудов малого круга пер -фузионная сцинтиграмма оказалась нормальной, целесообразно прибег­нуть к ангиографическому исследованию.

Основные показания для использования радионуклидных методов ис­следования самой сердечно -сосудистой системы суммированы в табли­це 38. Кроме того, в ряде случаев кардиолог направляет пациентов на ра­диоизотопные исследования других органов и тканей. Например,иссле­дование почек или надпочечников показано при подозрении на соответст­вующий генез артериальной гипертензии, а щитовидной железы —в случае, если тиреотоксикоз рассматривается как вероятная причина мер­цательной аритмии. Методика проведения этих исследований и их диаг­ностические возможности рассматриваются в специальных руководствах.