Диагностика тромбоэмболии легочной артерии
Тромбоэмболия легочной артерии является одним из наиболее коварных и сложных для диагностики сердечно -сосудистых заболеваний. Ее проявления могут бытьочень разнообразными и, как правило, малоспецифичными. Клиническая картина варьирует от тяжелейших приступов удушья и болей в груди, неотличимых от инфарктных, до обморочных состояний или просто непонятного ухудшения течения основного заболевания. Симптоматика, достаточно типичная для уверенной постановки клинического диагноза, появляется чаще всего только при развитии инфарктной пневмонии. В этом случае к вышеперечисленным симптомам присоединяются кровохарканье, шум трения плевры, а в наиболее тяжелых случаях—гемолитическая желтуха, обусловленная всасыванием в кровь продуктов распада из зоны геморрагического некроза. Однако инфарктная пневмония, как известно, возникает обычно только на вторые сутки заболевания, а в большей части случаев, особенно если у пациента небыло исходной лево -желудочковой недостаточности с застоем крови в малом круге кровообращения, не развивается вообще. Обычные диагностические методы, включая ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки, в большинстве случаев не выявляют каких -либо специфических изменений. Как говорилось выше (проблему дифференциального диагноза тромбоэм -болии легочной артерии в связи с большим разнообразием клинической картины мы были вынуждены обсуждать почти во всех разделах этой книги), диагноз тромбоэмболии во многих случаях ставится только предположительно. По мнению патологоанатомов, самый большой процент диагностических расхождений при сердечно -сосудистой патологии падает именно на это заболевание. Число ложно -положительныхдиагнозов, поданным различных авторов, колеблется от 30 до 60%, в то время как чуть ли не 80% тромбоэмболии сосудов малого круга кровообращения, доказанных сек -ционно, остаются нераспознанными при жизни больного.
Вентиляционно -перфузионная сцинтиграфия легких является единственным достаточно надежным неинвазивным методом диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Более достоверные данные может дать только ангиографическое исследование, для проведения которого необходимо зондировать правые камеры сердца. Поэтому, если при подозрении на инфаркт миокарда для постановки диагноза в подавляющем большинстве случаев достаточно снять ЭКГ и (или) определить в крови активность соответствующих ферментов, а к радионуклидным методам прибегают только в редкихслучаях (когда вышеперечисленные исследования дают неубедительные результаты), то сцинтиграфия легких в принципе должна проводиться всем больным с подозрением наТЭЛА. Несоответствие этого заявления действительности обусловлено сугубо материальными причинами — отсутствием соответствующего оборудования в большинстве отечественных больниц.
Начинают радионуклидное исследование при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии обычно с изучения перфузии в легких. С этой целью используются микросферы или макроагрегаты альбумина диаметром 50- 100мкм,меченныетехнецием -99т. После внутривенного введения они попадают в сосуды малого круга и застревают там, так как диаметр легочных капилляров значительно меньше, всего около 10 мкм. Это дает возможность с помощью гамма -камеры получить изображение, отражающее распределение кровотока в легочной ткани. В норме оно достаточно однородно. Наличие дефектов распределения радиоактивного материала, особенно если они захватывают не меньше одного сегмента легких, указывает на нарушение проходимости сосудов в этой зоне. Это, однако, еще не позволяет диагностировать именно ТЭЛА. Подобные нарушения перфузии могут наблюдаться почти при всех легочных заболеваниях (пневмониях, ателектазах, эмфиземе легких, туберкулезе, бронхо -генном раке и т.д.). Однако между этими поражениями и ТЭЛА есть принципиальная разница. В последнем случае, по крайней мере до развития инфарктной пневмонии, взонегипоперфузии недолжно бытьинфильтра -тивныхизменений и сохраняется нормальная вентиляция. Поэтому следующим диагностическим шагом является сравнение перфузионных сцинти -грамм с рентгеновскими снимками. Если в участках со сниженным кровотоком нет инфильтративных изменений, то вероятность ТЭЛА резко возрастает. В сомнительных случаях для окончательного решения вопроса дополнительно проводят вентиляционную сцинтиграфию легких. Больной вдыхает радиоактивный газ (обычно Хе -127 или Хе -133), распределение
которого в легких регистрируется с помощью той же гамма -камеры. Нормальная вентиляция гипоперфузируемых участков очень специфична для ТЭЛА. Эмболы в сосудах малого круга находят у 90% больных с подобным соотношением вентиляции и перфузии.
Наличие инфильтративных изменений или снижение вентиляции в зоне гипоперфузии делают дифференциальный диагноз между ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии и другими вышеперечисленными заболеваниями поданным сцинтиграфии невозможным, особенно если исследование проводилось более чем через 24 часа после начала болезни. Единственной возможностью инструментально подтвердить или опровергнуть диагноз ТЭЛА в такой ситуации остается легочная ангиография.
Дополнительные аргументы в пользу диагноза ТЭЛА появляются у врача в том случае, если ему удастся установить наличие источника, из которого эмбол попал в легкие. Показано, что более чем в 90% случаев таким источником является флеботромбоз глубоких вен ног или вен таза. К сожалению, клиническая диагностика тромбозов этой локализации крайне ненадежна. Сопоставление клинической картины с результатами рентге -ноконтрастной флебографии, которая считается эталонным методом для выявления этой патологии, показало, что часто у больных не отмечается ни отеков, ни болезненности походу вен, ни каких -либо других симптомов. Помимо контрастной флебографии, которая технически достаточно сложна и неудобна для использования в ургентной ситуации, для распознавания тромбоза глубоких вен ног может использоваться еще целый ряд инструментальных методов, в том числе и радионуклидных. Плетизмография и допплерография удобны для проведения исследования у постели больного и хорошо распознают тромбы на уровне подвздошных и бедренных вен, однако их чувствительность для диагностики флеботром -бозов на уровне голени существенно ниже. Изотопная флебография с фибриногеном, меченным радиоактивным йодом (1-125), не может использоваться в острой ситуации, так как между введением препарата и получением результата должно пройти более суток, а крометого, этот метод ненадежен для распознавания тромбов, расположенных в проксимальной части бедра или в малом тазу. При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии в поисках источника ее возникновения удобнее воспользоваться теми же микрочастицами, меченными технецием -99т, которые используются для сканирования кровотока в малом круге. Если ввести их в вену на тыльной стороне стопы, то до того, как попасть в легкие, они пройдут через венозную сеть ног. Это позволяет выявить участки вен с нарушенной про -
ходимостью, указывающей на наличие тромбов. Удобство такого подхода заключается в том, что после проведения флебографии без повторного введения радиофармпрепарата можно проводить перфузионную сцинти -графию легких.
Гораздо более редким источником эмболов, попадающих в малый круг кровообращения, являются правые камеры сердца. Пристеночные тромбы в них наблюдаются, главным образом, у больных с мерцательной аритмией, особенно в случае выраженной дилятации этих отделов. Подтвердить наличие здесьтромботических масс можно с помощью двумерной эхо -кардиографии.
Чувствительность перфузионнойсцинтиграфиилегкихдля выявления тромбоэмболии малого круга достаточно высока. Отсутствие изменений на перфузионныхсцинтиграммах, выполненных в двух проекциях, по мнению многих авторов, надежно исключает по крайней мере клинически значимые ТЭЛА. Хотя нарушение проходимости наиболее мелких сосудов малого круга все же можно пропустить, но это не так страшно. Как показали специальные исследования, жизни пациентов с ТЭЛА, не проявившейся при сцинтиграфии, ничего не угрожает и без проведения какой -либо специальной терапии. Тем не менее, как и во всех остальных случаях, окончательное заключение должно делаться только с учетом картины в целом. Сочетание клинических данных, характерных для ТЭЛА, с соответствующими результатами сцинтиграфии легких повышает вероятность правильного распознавания этого заболевания до 96%. В техже случаях, когда при сильном клиническом подозрении на эмболию сосудов малого круга пер -фузионная сцинтиграмма оказалась нормальной, целесообразно прибегнуть к ангиографическому исследованию.
Основные показания для использования радионуклидных методов исследования самой сердечно -сосудистой системы суммированы в таблице 38. Кроме того, в ряде случаев кардиолог направляет пациентов на радиоизотопные исследования других органов и тканей. Например,исследование почек или надпочечников показано при подозрении на соответствующий генез артериальной гипертензии, а щитовидной железы —в случае, если тиреотоксикоз рассматривается как вероятная причина мерцательной аритмии. Методика проведения этих исследований и их диагностические возможности рассматриваются в специальных руководствах.