Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда

На фоне успешного развития электрокардиографии лабораторные ме­тоды долго играли весьма скромную роль в диагностике инфаркта миокар­да.   Дав НО   ИЗВеСТНОР   НПЯЧЯМ   n /^RUimOUMO   D   l ^r - i.i   ръгкпш  ■ ■.  iw   —   .        -L

_мими noDcomuc врачам повышение в крови сольных с инфарктом количества лейкоцитов и увеличение СОЭ слишком неспецифичны, чтобы на них строить диагностическое заключение. Интерес к возможности ла­бораторной диагностики некроза сердечной мышцы увеличился после того, как в 50-х годах было установлено, что в крови больных с острым инфарк­том миокарда закономерно повышается уровень аспартатаминотрансфе -разы (ACT) —фермента, содержащегося в кардиомиоцитах и попадающе­го в кровоток после их гибели. Однако ACT, ксожалечию, также оказалась малоспецифичным маркером некроза именно миокарда. Этот фермент содержится почти во всех тканях организма и, соответственно, повышается при самых разных заболеваниях, в том числе и тех, которые требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, - тромбоэмбо­лии легочной артерии, расслаивающей аневризме аорты, заболеваниях поджелудочной железы, печени и т.д. Единственным, пожалуй, исключе­нием были ситуации, когда надо было дифференцировать инфаркт

миокарда с затяжным приступом стенокардии. Но и здесь возникали про­блемы в связи с тем, что ACT начи нает повышаться в крови только через 8-2 часов после развития некроза. В настоящее время ACT уже редко исполь­зуется для диагностики инфаркта миокарда. Стандартным методом стало определение в крови больныхс подозрением на некроз сердечной мышцы гораздо более специфичной креатинфосфокиназы, а если пациент был доставлен в стационар лишь через несколько дней после болевого при­ступа —лактатдегидрогеназы. Еще более специфичным для инфаркта мио­карда является повышение активности особых разновидностей этих энзи­мов обозначаемых как MR -КФК и ЛИП Для панней диагностики инсЬапк -та миокарда с известными оговорками используется и определение кон­центрации миоглобина в крови. Обсудим клиническое значение каждого из этих маркеров гибели кардиомиоцитов подробнее.

Креатинфосфокиназа (КФК) —фермент, содержащийся, главным образом, в миокарде, скелетных мышцах, головном мозге и щитовидной железе. При развитии инфаркта миокарда повышение активности КФК в крови отмечается обычно через 6-8 часов после начала болевого присту­па и достигает максимума в среднем к концу первых суток заболевания. На 2 - 3-й день инфаркта активность КФК часто возвращается к норме, хотя при обширных инфарктах может держаться и дольше. Описаны ред­кие случаи, главным образом у пожилых больных, когда активность КФК ос­тается повышенной втечение нескольких недель. Столь необычный фено­мен связывают с формированием иммунных комплексов КФК с иммуног­лобулином G, в которых фермент сохраняет свою активность.

Повышение активности КФК в крови определяется практически у всех больныхс острым инфарктом миокарда. Случаи, когда она оставалась нор­мальной при доказанном впоследствии некрозе сердечной мышцы, в боль­шинстве своем обусловлены несвоевременным взятием крови на анализ. Следует учитывать, что в большинстве случаев КФК существенно повыша­ется, как говорилось выше, только через 6- 8 часов после ангинозного при­ступа Частота ложно -отоииательныхответов пои олнокоатном обследо -вании в первые 8 часов заболевания может достигать 30%. Необходимо определять активность КФК при поступлении больного в стационар и за­тем еще по крайней мере 2-3 раза с интервалом в 8 - 12 часов. В после­дующем анализ повторяют в случаях повторения болей сразу и через 12 и 24 часа после каждого затяжного ангинозного приступа, чтобы не пропус­тить оеиилива инсЬаокта

Отсутствие значимой концентрации КФК в других внутренних органах,

кроме сердца, резко повышает специфичность этого анализа по сравнению с определением активности ACT. Тем не менее количество ложно -положи­тельных результатов, по данным литературы, может достигать 15%. Это связано с тем, что, помимо острого инфаркта миокарда, существенное по­вышение активности КФК в крови отмечается при травмах и заболеваниях скелетныхмышц, включая судороги и длительную иммобилизацию, инсуль­тах, гипотиреозе, некоронарогенныхзаболеванияхмиокарда. Описано так­же повышение КФКв крови при алкогольной интоксикации, сахарном диабе­те, хирургических операциях и в некоторых случаях при тромбоэмболии легочной артерии. Чрезвычайно важно, что после самых обычных внутримы­шечных инъекций, без которых до больницы добирается редкий больной с инфарктом миокарда, активность КФК в крови может увеличиться в 2 - 3 раза.

В большинстве случаев ошибки можно избежать, если учитывать два обстоятельства. Во -первых, при всех вышеперечисленных состояниях со­держание КФК в крови обычно повышается не более чем в 2 - 3 раза, в то время как при остром инфаркте миокарда в большинстве случаев отмеча­ется увеличение в 10 - 20 раз и больше по сравнению с нормальным уров­нем. Если столь высокая концентрация КФК будет обусловлена, напри­мер, поражением скелетных мышц, то последнее будет настолько мас­сивным, что распознать его клинически не составит труда. Во -вторых, ни­когда нельзя ставить диагноз только по результатам лабораторного исследования, пусть даже и такого чувствительного, как определение ак­тивности КФК. Об инфаркте миокарда можно уверенно говорить только в тех случаях, когда повышение уровня КФК сочетается с теми или иными клиническими и (или) электрокардиографическими признаками, также указывающими на некроз сердечной мышцы.

В сомнительных случаях, когда, к примеру, активность КФК повышена незначительно, при стертой клинической картине заболевания и неизвест­но когда возникшей блокаде ножки пучка Гиса на ЭКГ, целесообразно при­бегнуть к определению в крови изофермента КФК —МВ-КФК. В отличие от других разновидностей КФК (ВВ -фракции, содержащейся, главным об­разом, вмозге, и ММ -фракции, выделяемой из скелетных мышц), МВ -КФК в значительной концентрации присутствует практически только в миокар­де. В клинической практике считается поэтому, что повышение в крови ак­тивности МВ -КФК указывает на поражение именно сердечной мышцы.

Тем не менее специфичность даже этогоанализа неявляется абсолют­ной. Описано повышение МВ -КФК после оченьтяжелыхфизических нагру­зок у профессиональных спортсменов, а также после хирургических

операций натонком кишечнике, матке, предстательной железе, диафраг­ме, в которых этот изофермент содержится в незначительных количест­вах. На специфичность анализа влияет и методика определения —наибо­лее чувствительным является радиоиммунный метод, в то время как ши­роко используемый метод электрофореза чаще дает ложно -положитель­ные результаты. Естественно, что активность МВ -КФК будет повышаться не только при инфаркте, но и при некоронарогенных повреждениях сер­дечной мышцы —миокардитах, операциях на сердце, электроимпульсной терапии. Таким образом, хотя повышенная активность МВ -КФК и является достаточно специфичным лабораторным признаком острого инфаркта миокарда, диагностическое заключение все равно должно строиться с обя­зательным учетом клинической и электрокардиографической картины за­болевания и никогда не может быть основано только на результатах биохи­мического исследования. Главным достоинством этого анализа является не то, что он позволяет поставить диагноз острого инфаркта миокарда, не выходя из лаборатории, а то, что все остальные причины повышения ак­тивности МВ -КФК в крови можно достаточно просто исключить с помощью анамнеза и простейшего клинического обследования.

Определение активности МВ -КФК в крови следует проводить в те же сроки, что и для общей КФК, и прежде всего в тех случаях, когда у больного с подозрением на острый инфаркт миокарда имеются признаки пораже­ния скелетных мышц или головного мозга, которые сами по себе могут вызвать появление КФК в крови, либо когда активность последней повы­шена незначительно или даже остается нормальной, несмотря на клини­ческие и (или) ЭКГ -признаки инфаркта миокарда. Последнее обстоятель­ство особенно важно, так как имеются данные, что у больных с острым ин­фарктом миокарда повышенная активность МВ -КФК может определяться даже при нормальной общей активности КФК.

В большинстве клиник мира определение КФК и МВ -КФК стало стан­дартным обследованием даже для тех пациентов, у которых диагноз ин­фаркта миокарда не вызывает сомнения по данным клиники и ЭКГ. Это объясняется тем, что степень повышения ихактивности в крови коррели­рует с размерами инфаркта миокарда и позволяет оценить опасность тя­желых нарушений гемодинамики и прогноз в целом, что очень важно для правильной тактики ведения больного. Следует только иметь в виду, что размеры инфаркта коррелируют не с максимальным значением активно­сти КФК и МВ -КФК в крови, а с их общим количеством, попавшим в крово­ток. Рассчитать этот показатель можно по специальным формулам, исходя

из результатов серии анализов. Более того, если больному проводилась тромболитическая терапия, то динамика изменения активности КФК в кро­ви может быть использована как один из лучших показателей успешности или неэффективности предпринятой попытки восстановить проходимость коронарной артерии. Реперфузия приводит квымыванию клеточного дет­рита из зоны инфаркта, что обуславливает резкий и значительный подъем активности КФК в крови в первые часы после процедуры с последующим быстрым снижением до нормального уровня.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Содержание КФК и МВ -КФК в крови воз­вращается к норме часто уже на 2 - 3 день острого инфаркта миокарда. Поэтому, если пациент поступал в клинику позже этого срока, то для уточ­нения диагноза прибегают обычно копределению активности другого фер­мента —лактатдегидрогеназы. Активность ЛДГ в крови повышается значи­тельно позже, чем КФК, —толькочерез 24 - 48 часов после развития некро­за, достигает максимальных значений обычно на 3 - 6 день заболевания и возвращается к норме через 1 - 2 недели. Однако определение общей ак­тивности ЛДГоказалось хотя и чувствительным, но малоспецифичным при­знаком гибели кардиомиоцитов. Она повышается в крови при гемолизе, мегалобластической анемии, лейкозах, злокачественных новообразовани­ях, заболеваниях печени и почек, недостаточности кровообращения (в свя­зи с застойной гепатомегалией), тромбоэмболии легочной артерии, пора­жениях скелетных мышц. Чрезвычайно ценным, также как в случае с КФК, оказалось то обстоятельство, что специфичность анализа можно значи­тельно повысить, если раздельно определять активность различных изо -ферментов ЛДГ. Таких изоферментов известно пять.

Сердце содержит главным образом ЛДГ1, в то время как другие внут­ренние органы и скелетные мышцы —остальные четыре фракции (ЛДГ 2 -ЛДГ 5). Определение ЛДП и особенно отношения активности ЛДГ 1 иЛДГ 2 (повышение этого отношения до величины более 1 является важным диаг­ностическим признаком) повышает специфичность и чувствительность ис­следования для распознавания инфаркта миокарда более чем до 90%. Тем не менее, следует учитывать, что ЛДП, как и МВ -КФК, будет повышаться при любых поражениях миокарда, в том числе и некоронарогенных. Кроме того, активность этого изофермента в плазме повышается при гемолизе, которого необходимо избежать при взятии крови на анализ. Особенностью ЛДП является также то, что ее активность повышается в крови раньше, чем общая активность ЛДГ—иногда уже через 8 - 24 часа после приступа.

Таким образом, пациентам, поступившим ь клинику с подозрением на

инфаркт миокарда давностью более суток, при нормальном уровне КФК и МВ -КФК в крови для уточнения диагноза показано определение активно­сти ЛДГ, а еще лучше ее изоферментов.

В последние годы для диагностики острого инфаркта миокарда доволь­но широко использовалось определение в крови концентрации миоглоби -на. Миоглобин—это белок, осуществляющий внутриклеточный транспорт кислорода. Он содержится и в миокарде, и в скелетной мускулатуре, т.е. его специфичность для диагностики острого инфаркта примерно такая же, как КФК, но ниже, чем МВ -КФК. Также, как КФК, уровень миоглобина мо­жет повышаться в 2 - 3 раза после внутримышечных инъекций, и диагно­стически значимым обычно считают повышение в 10 и более раз. Подъем уровня миоглобина в крови начинается даже раньше, чем повышение ак­тивности КФК. Диагностически значимый уровень зачастую достигается уже через 4 часа и в подавляющем большинстве случаев наблюдается че­рез 6 часов после болевого приступа. Однако держится высокая концен­трация миоглобина в крови очень недолго —всего несколько часов. Ма­ленькая молекулярная масса, гораздо меньшая, чем у КФК и других фер­ментов, позволяет миоглобину легко проходить через клубочковую мем­брану, что приводит к быстрому падению его концентрации в плазме. Поэтому нормальные результаты определения уровня миоглобина в крови отнюдь не исключают острого инфаркта миокарда. Достаточно просто, особенно если не повторять анализ каждые 2 - 3 часа, пропустить пик его концентрации. В этом диагностическая ценность определения миоглоби­на значительно уступает измерению активности КФК. Не удалось, в отли­чие от КФК, выявить и взаимосвязь между степенью повышения концен­трации миоглобина и размерами инфаркта миокарда. Таким образом, оп­ределение уровня миоглобина в крови по своей диагностической значи­мости уступает анализам, выявляющим активность КФК, а тем более МВ -КФК. Единственно, когда можно отдать предпочтение измерению кон­центрации миоглобина, это случаи поступления больных в стационар ме­нее чем через 6 - 8 часов после начала болевого приступа. Но и этот во­прос нуждается в дальнейшем изучении. Зато уже сейчас, вероятно, мож­но сделать заключение о нецелесообразности измерения концентрации миоглобина в моче, так как показано, что при высокой концентрационной способности почек его концентрация в моче может быть высокой и у абсо­лютно здоровых людей.

Если увлечение миоглобином проходит, то определение содержания в крови тропонина-Ти тропонина-1 (изоформ сократительного белка

тропонина) все более широко используется как в научных, так и в клинических целях. Эти изоформы высокоспецифичны именно для миокарда. Их чувствительность настолько велика, что даже затрудняет клиническую интерпретацию результатов анализа. Показано, что миокардиальные изоформы тропонина повышаются не только при инфаркте миокарда, но и при нестабильной стенокардии. В тоже время отсутствие повышения в серии заборов крови тропонинаТ или I достаточно надежно исключает кардиальную патологию.

Как говорилось в начале данного раздела, определения активности ACT, числа лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в настоящее время практически уже не должны использоваться для диагностики острого ин­фаркта миокарда в силу крайне низкой специфичности этих показателей. Однако контроль числа лейкоцитов и СОЭ чрезвычайно важен для свое­временного распознавания инфекционных или аутоиммунных осложнений в течение инфаркта миокарда.

Лейкоцитозпри остром неосложненном инфаркте миокарда появля­ется уже через 2-3 часа после начала ангинозного приступа, нарастает в течение 2-4 дней, а к 5 - 7 дню количество лейкоцитов обычно нормализу­ется. Характерным считается небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и отсутствие в крови эозинофилов. Признаками, указывающими на то, что течение самого инфаркта миокарда, вероятно, осложнилось каким -либо воспалительным процессом, можно считать количество лейкоцитов в крови более 20 - 25 тыс./мм³с резким сдвигом формулы влево и (или) со­хранение повышенного количества белых кровяных клеток более 1 недели после ангинозного приступа.

ПовышениеСОЭотражает происходящее при любой некротически -вос­палительной реакции изменение белкового спектра крови, в частности аль -сра -<£ гпооулина и сриориногена, иио начинает повышаться значительно позд­нее повышения количества лейкоцитов (обычно только на 4 - 5-й день), что приводит к известному симптому "ножниц " —СОЭ еще только нарастает, а лейкоцитоз уже снижается. При неосложненном течении инфаркта мио­карда величина СОЭ редко превышает 30 -35 мм /ч и может держаться дос­таточно долго —2 - 3 недели. Очень высокое и длительно сохраняющееся СОЭ, наряду с эозинофилией, характерно для осложняющего течение ин­фаркта миокарда синдрома Дресслера.

Обобщая данные различных авторов, изучавших вопросы лабораторной диагностики острого инфаркта миокарда, можно предложить следующие

практические рекомендации относительно использования рассмотренных методов.

■     У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангиноз­ного приступа, производится определение активности КФК в крови. Это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и элек­трокардиографическим данным диагноз инфаркта миокарда не вы­зывает сомнения, так как степень повышения активности КФК ин­формирует врача о размерах инфаркта миокарда и прогнозе.

■     Если активность КФК находится в пределах нормы или повышена не­значительно (в 2 - 3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточ­нения диагноза показано определение активности МВ -КФК.

■     Нормальные величины активности КФК и МВ -КФК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в клини­ку, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта мио­карда. Анализ необходимо повторить хотя бы еще 2 раза через 12 и 24 часа.

■     Если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КФК и МВ -КФК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ в крови, а еще лучше —измерить отношение активности ЛД П и ЛДГ 2.

■     Если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализа­ции, то рекомендуется измерять КФК и МВ -КФК сразу после при­ступа и через 12 и 24 часа.

■     Миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа. Повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина отнюдь не исключает инфаркта.

■     Определение ферментов нецелесообразноу бессимптомныхбол ьных с нормальной ЭКГ. Диагноз на основании одной только гиперфер -ментемии ставить все равно нельзя —должны быть клинические и (или) электрокардиографические признаки, указывающие на возмож­ность инфаркта миокарда.

■     Контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ необходимо про­водить при поступлении пациента и затем не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого инфаркта миокарда.