Лабораторная диагностика острого инфаркта миокарда
На фоне успешного развития электрокардиографии лабораторные методы долго играли весьма скромную роль в диагностике инфаркта миокарда. Дав НО ИЗВеСТНОР НПЯЧЯМ n /^RUimOUMO D l ^r - i.i ръгкпш ■ ■. iw — . -L
мими noDcomuc врачам повышение в крови сольных с инфарктом количества лейкоцитов и увеличение СОЭ слишком неспецифичны, чтобы на них строить диагностическое заключение. Интерес к возможности лабораторной диагностики некроза сердечной мышцы увеличился после того, как в 50-х годах было установлено, что в крови больных с острым инфарктом миокарда закономерно повышается уровень аспартатаминотрансфе -разы (ACT) —фермента, содержащегося в кардиомиоцитах и попадающего в кровоток после их гибели. Однако ACT, ксожалечию, также оказалась малоспецифичным маркером некроза именно миокарда. Этот фермент содержится почти во всех тканях организма и, соответственно, повышается при самых разных заболеваниях, в том числе и тех, которые требуют дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, - тромбоэмболии легочной артерии, расслаивающей аневризме аорты, заболеваниях поджелудочной железы, печени и т.д. Единственным, пожалуй, исключением были ситуации, когда надо было дифференцировать инфаркт
миокарда с затяжным приступом стенокардии. Но и здесь возникали проблемы в связи с тем, что ACT начи нает повышаться в крови только через 8-2 часов после развития некроза. В настоящее время ACT уже редко используется для диагностики инфаркта миокарда. Стандартным методом стало определение в крови больныхс подозрением на некроз сердечной мышцы гораздо более специфичной креатинфосфокиназы, а если пациент был доставлен в стационар лишь через несколько дней после болевого приступа —лактатдегидрогеназы. Еще более специфичным для инфаркта миокарда является повышение активности особых разновидностей этих энзимов обозначаемых как MR -КФК и ЛИП Для панней диагностики инсЬапк -та миокарда с известными оговорками используется и определение концентрации миоглобина в крови. Обсудим клиническое значение каждого из этих маркеров гибели кардиомиоцитов подробнее.
Креатинфосфокиназа (КФК) —фермент, содержащийся, главным образом, в миокарде, скелетных мышцах, головном мозге и щитовидной железе. При развитии инфаркта миокарда повышение активности КФК в крови отмечается обычно через 6-8 часов после начала болевого приступа и достигает максимума в среднем к концу первых суток заболевания. На 2 - 3-й день инфаркта активность КФК часто возвращается к норме, хотя при обширных инфарктах может держаться и дольше. Описаны редкие случаи, главным образом у пожилых больных, когда активность КФК остается повышенной втечение нескольких недель. Столь необычный феномен связывают с формированием иммунных комплексов КФК с иммуноглобулином G, в которых фермент сохраняет свою активность.
Повышение активности КФК в крови определяется практически у всех больныхс острым инфарктом миокарда. Случаи, когда она оставалась нормальной при доказанном впоследствии некрозе сердечной мышцы, в большинстве своем обусловлены несвоевременным взятием крови на анализ. Следует учитывать, что в большинстве случаев КФК существенно повышается, как говорилось выше, только через 6- 8 часов после ангинозного приступа Частота ложно -отоииательныхответов пои олнокоатном обследо -вании в первые 8 часов заболевания может достигать 30%. Необходимо определять активность КФК при поступлении больного в стационар и затем еще по крайней мере 2-3 раза с интервалом в 8 - 12 часов. В последующем анализ повторяют в случаях повторения болей сразу и через 12 и 24 часа после каждого затяжного ангинозного приступа, чтобы не пропустить оеиилива инсЬаокта
Отсутствие значимой концентрации КФК в других внутренних органах,
кроме сердца, резко повышает специфичность этого анализа по сравнению с определением активности ACT. Тем не менее количество ложно -положительных результатов, по данным литературы, может достигать 15%. Это связано с тем, что, помимо острого инфаркта миокарда, существенное повышение активности КФК в крови отмечается при травмах и заболеваниях скелетныхмышц, включая судороги и длительную иммобилизацию, инсультах, гипотиреозе, некоронарогенныхзаболеванияхмиокарда. Описано также повышение КФКв крови при алкогольной интоксикации, сахарном диабете, хирургических операциях и в некоторых случаях при тромбоэмболии легочной артерии. Чрезвычайно важно, что после самых обычных внутримышечных инъекций, без которых до больницы добирается редкий больной с инфарктом миокарда, активность КФК в крови может увеличиться в 2 - 3 раза.
В большинстве случаев ошибки можно избежать, если учитывать два обстоятельства. Во -первых, при всех вышеперечисленных состояниях содержание КФК в крови обычно повышается не более чем в 2 - 3 раза, в то время как при остром инфаркте миокарда в большинстве случаев отмечается увеличение в 10 - 20 раз и больше по сравнению с нормальным уровнем. Если столь высокая концентрация КФК будет обусловлена, например, поражением скелетных мышц, то последнее будет настолько массивным, что распознать его клинически не составит труда. Во -вторых, никогда нельзя ставить диагноз только по результатам лабораторного исследования, пусть даже и такого чувствительного, как определение активности КФК. Об инфаркте миокарда можно уверенно говорить только в тех случаях, когда повышение уровня КФК сочетается с теми или иными клиническими и (или) электрокардиографическими признаками, также указывающими на некроз сердечной мышцы.
В сомнительных случаях, когда, к примеру, активность КФК повышена незначительно, при стертой клинической картине заболевания и неизвестно когда возникшей блокаде ножки пучка Гиса на ЭКГ, целесообразно прибегнуть к определению в крови изофермента КФК —МВ-КФК. В отличие от других разновидностей КФК (ВВ -фракции, содержащейся, главным образом, вмозге, и ММ -фракции, выделяемой из скелетных мышц), МВ -КФК в значительной концентрации присутствует практически только в миокарде. В клинической практике считается поэтому, что повышение в крови активности МВ -КФК указывает на поражение именно сердечной мышцы.
Тем не менее специфичность даже этогоанализа неявляется абсолютной. Описано повышение МВ -КФК после оченьтяжелыхфизических нагрузок у профессиональных спортсменов, а также после хирургических
операций натонком кишечнике, матке, предстательной железе, диафрагме, в которых этот изофермент содержится в незначительных количествах. На специфичность анализа влияет и методика определения —наиболее чувствительным является радиоиммунный метод, в то время как широко используемый метод электрофореза чаще дает ложно -положительные результаты. Естественно, что активность МВ -КФК будет повышаться не только при инфаркте, но и при некоронарогенных повреждениях сердечной мышцы —миокардитах, операциях на сердце, электроимпульсной терапии. Таким образом, хотя повышенная активность МВ -КФК и является достаточно специфичным лабораторным признаком острого инфаркта миокарда, диагностическое заключение все равно должно строиться с обязательным учетом клинической и электрокардиографической картины заболевания и никогда не может быть основано только на результатах биохимического исследования. Главным достоинством этого анализа является не то, что он позволяет поставить диагноз острого инфаркта миокарда, не выходя из лаборатории, а то, что все остальные причины повышения активности МВ -КФК в крови можно достаточно просто исключить с помощью анамнеза и простейшего клинического обследования.
Определение активности МВ -КФК в крови следует проводить в те же сроки, что и для общей КФК, и прежде всего в тех случаях, когда у больного с подозрением на острый инфаркт миокарда имеются признаки поражения скелетных мышц или головного мозга, которые сами по себе могут вызвать появление КФК в крови, либо когда активность последней повышена незначительно или даже остается нормальной, несмотря на клинические и (или) ЭКГ -признаки инфаркта миокарда. Последнее обстоятельство особенно важно, так как имеются данные, что у больных с острым инфарктом миокарда повышенная активность МВ -КФК может определяться даже при нормальной общей активности КФК.
В большинстве клиник мира определение КФК и МВ -КФК стало стандартным обследованием даже для тех пациентов, у которых диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения по данным клиники и ЭКГ. Это объясняется тем, что степень повышения ихактивности в крови коррелирует с размерами инфаркта миокарда и позволяет оценить опасность тяжелых нарушений гемодинамики и прогноз в целом, что очень важно для правильной тактики ведения больного. Следует только иметь в виду, что размеры инфаркта коррелируют не с максимальным значением активности КФК и МВ -КФК в крови, а с их общим количеством, попавшим в кровоток. Рассчитать этот показатель можно по специальным формулам, исходя
из результатов серии анализов. Более того, если больному проводилась тромболитическая терапия, то динамика изменения активности КФК в крови может быть использована как один из лучших показателей успешности или неэффективности предпринятой попытки восстановить проходимость коронарной артерии. Реперфузия приводит квымыванию клеточного детрита из зоны инфаркта, что обуславливает резкий и значительный подъем активности КФК в крови в первые часы после процедуры с последующим быстрым снижением до нормального уровня.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Содержание КФК и МВ -КФК в крови возвращается к норме часто уже на 2 - 3 день острого инфаркта миокарда. Поэтому, если пациент поступал в клинику позже этого срока, то для уточнения диагноза прибегают обычно копределению активности другого фермента —лактатдегидрогеназы. Активность ЛДГ в крови повышается значительно позже, чем КФК, —толькочерез 24 - 48 часов после развития некроза, достигает максимальных значений обычно на 3 - 6 день заболевания и возвращается к норме через 1 - 2 недели. Однако определение общей активности ЛДГоказалось хотя и чувствительным, но малоспецифичным признаком гибели кардиомиоцитов. Она повышается в крови при гемолизе, мегалобластической анемии, лейкозах, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени и почек, недостаточности кровообращения (в связи с застойной гепатомегалией), тромбоэмболии легочной артерии, поражениях скелетных мышц. Чрезвычайно ценным, также как в случае с КФК, оказалось то обстоятельство, что специфичность анализа можно значительно повысить, если раздельно определять активность различных изо -ферментов ЛДГ. Таких изоферментов известно пять.
Сердце содержит главным образом ЛДГ1, в то время как другие внутренние органы и скелетные мышцы —остальные четыре фракции (ЛДГ 2 -ЛДГ 5). Определение ЛДП и особенно отношения активности ЛДГ 1 иЛДГ 2 (повышение этого отношения до величины более 1 является важным диагностическим признаком) повышает специфичность и чувствительность исследования для распознавания инфаркта миокарда более чем до 90%. Тем не менее, следует учитывать, что ЛДП, как и МВ -КФК, будет повышаться при любых поражениях миокарда, в том числе и некоронарогенных. Кроме того, активность этого изофермента в плазме повышается при гемолизе, которого необходимо избежать при взятии крови на анализ. Особенностью ЛДП является также то, что ее активность повышается в крови раньше, чем общая активность ЛДГ—иногда уже через 8 - 24 часа после приступа.
Таким образом, пациентам, поступившим ь клинику с подозрением на
инфаркт миокарда давностью более суток, при нормальном уровне КФК и МВ -КФК в крови для уточнения диагноза показано определение активности ЛДГ, а еще лучше ее изоферментов.
В последние годы для диагностики острого инфаркта миокарда довольно широко использовалось определение в крови концентрации миоглоби -на. Миоглобин—это белок, осуществляющий внутриклеточный транспорт кислорода. Он содержится и в миокарде, и в скелетной мускулатуре, т.е. его специфичность для диагностики острого инфаркта примерно такая же, как КФК, но ниже, чем МВ -КФК. Также, как КФК, уровень миоглобина может повышаться в 2 - 3 раза после внутримышечных инъекций, и диагностически значимым обычно считают повышение в 10 и более раз. Подъем уровня миоглобина в крови начинается даже раньше, чем повышение активности КФК. Диагностически значимый уровень зачастую достигается уже через 4 часа и в подавляющем большинстве случаев наблюдается через 6 часов после болевого приступа. Однако держится высокая концентрация миоглобина в крови очень недолго —всего несколько часов. Маленькая молекулярная масса, гораздо меньшая, чем у КФК и других ферментов, позволяет миоглобину легко проходить через клубочковую мембрану, что приводит к быстрому падению его концентрации в плазме. Поэтому нормальные результаты определения уровня миоглобина в крови отнюдь не исключают острого инфаркта миокарда. Достаточно просто, особенно если не повторять анализ каждые 2 - 3 часа, пропустить пик его концентрации. В этом диагностическая ценность определения миоглобина значительно уступает измерению активности КФК. Не удалось, в отличие от КФК, выявить и взаимосвязь между степенью повышения концентрации миоглобина и размерами инфаркта миокарда. Таким образом, определение уровня миоглобина в крови по своей диагностической значимости уступает анализам, выявляющим активность КФК, а тем более МВ -КФК. Единственно, когда можно отдать предпочтение измерению концентрации миоглобина, это случаи поступления больных в стационар менее чем через 6 - 8 часов после начала болевого приступа. Но и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении. Зато уже сейчас, вероятно, можно сделать заключение о нецелесообразности измерения концентрации миоглобина в моче, так как показано, что при высокой концентрационной способности почек его концентрация в моче может быть высокой и у абсолютно здоровых людей.
Если увлечение миоглобином проходит, то определение содержания в крови тропонина-Ти тропонина-1 (изоформ сократительного белка
тропонина) все более широко используется как в научных, так и в клинических целях. Эти изоформы высокоспецифичны именно для миокарда. Их чувствительность настолько велика, что даже затрудняет клиническую интерпретацию результатов анализа. Показано, что миокардиальные изоформы тропонина повышаются не только при инфаркте миокарда, но и при нестабильной стенокардии. В тоже время отсутствие повышения в серии заборов крови тропонинаТ или I достаточно надежно исключает кардиальную патологию.
Как говорилось в начале данного раздела, определения активности ACT, числа лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в настоящее время практически уже не должны использоваться для диагностики острого инфаркта миокарда в силу крайне низкой специфичности этих показателей. Однако контроль числа лейкоцитов и СОЭ чрезвычайно важен для своевременного распознавания инфекционных или аутоиммунных осложнений в течение инфаркта миокарда.
Лейкоцитозпри остром неосложненном инфаркте миокарда появляется уже через 2-3 часа после начала ангинозного приступа, нарастает в течение 2-4 дней, а к 5 - 7 дню количество лейкоцитов обычно нормализуется. Характерным считается небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево и отсутствие в крови эозинофилов. Признаками, указывающими на то, что течение самого инфаркта миокарда, вероятно, осложнилось каким -либо воспалительным процессом, можно считать количество лейкоцитов в крови более 20 - 25 тыс./мм3с резким сдвигом формулы влево и (или) сохранение повышенного количества белых кровяных клеток более 1 недели после ангинозного приступа.
ПовышениеСОЭотражает происходящее при любой некротически -воспалительной реакции изменение белкового спектра крови, в частности аль -сра -<£ гпооулина и сриориногена, иио начинает повышаться значительно позднее повышения количества лейкоцитов (обычно только на 4 - 5-й день), что приводит к известному симптому "ножниц " —СОЭ еще только нарастает, а лейкоцитоз уже снижается. При неосложненном течении инфаркта миокарда величина СОЭ редко превышает 30 -35 мм /ч и может держаться достаточно долго —2 - 3 недели. Очень высокое и длительно сохраняющееся СОЭ, наряду с эозинофилией, характерно для осложняющего течение инфаркта миокарда синдрома Дресслера.
Обобщая данные различных авторов, изучавших вопросы лабораторной диагностики острого инфаркта миокарда, можно предложить следующие
практические рекомендации относительно использования рассмотренных методов.
■ У пациентов, поступивших в течение первых 24 часов после ангинозного приступа, производится определение активности КФК в крови. Это следует делать даже в тех случаях, когда по клиническим и электрокардиографическим данным диагноз инфаркта миокарда не вызывает сомнения, так как степень повышения активности КФК информирует врача о размерах инфаркта миокарда и прогнозе.
■ Если активность КФК находится в пределах нормы или повышена незначительно (в 2 - 3 раза), либо у пациента имеются явные признаки поражения скелетной мускулатуры или головного мозга, то для уточнения диагноза показано определение активности МВ -КФК.
■ Нормальные величины активности КФК и МВ -КФК, полученные при однократном заборе крови в момент поступления больного в клинику, недостаточны для исключения диагноза острого инфаркта миокарда. Анализ необходимо повторить хотя бы еще 2 раза через 12 и 24 часа.
■ Если больной поступил более чем через 24 часа после ангинозного приступа, но меньше чем через 2 недели, и уровень КФК и МВ -КФК нормальный, то целесообразно определить активность ЛДГ в крови, а еще лучше —измерить отношение активности ЛД П и ЛДГ 2.
■ Если ангинозные боли повторяются у больного после госпитализации, то рекомендуется измерять КФК и МВ -КФК сразу после приступа и через 12 и 24 часа.
■ Миоглобин в крови целесообразно определять только в первые часы после болевого приступа. Повышение его уровня в 10 раз и больше указывает на некроз мышечных клеток, однако нормальный уровень миоглобина отнюдь не исключает инфаркта.
■ Определение ферментов нецелесообразноу бессимптомныхбол ьных с нормальной ЭКГ. Диагноз на основании одной только гиперфер -ментемии ставить все равно нельзя —должны быть клинические и (или) электрокардиографические признаки, указывающие на возможность инфаркта миокарда.
■ Контроль количества лейкоцитов и величины СОЭ необходимо проводить при поступлении пациента и затем не реже 1 раза в неделю, чтобы не пропустить инфекционные или аутоиммунные осложнения острого инфаркта миокарда.