Тромбофилии
Кардиологам значительно чаще приходится сталкиваться с патологическим образованием тромбов, чем с кровоточивостью. Поэтому в первую очередь мы рассмотрим ситуации, сопровождающиеся повышенной опасностью тромбообразования (тромбофилии).
Атеросклерозкоронарныхартерий. Образование тромба в коронарной артерии является основной причиной возникновения инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. В подавляющем большинстве случаев причиной возникновения тромба является повреждение атеросклеро -тической бляшки, образование в ней трещин с нарушением целостности покрывающего ее эндотелия и обнажением тромбогенной поверхности. Современная техника коронарографии позволила показать, что больные с неста-
бильной стенокардией и острым инфарктом миокарда отличаются от пациентов со стабильной стенокардией напряжения прежде всего не степенью стенозирования коронарных артерий, а наличием таких поврежденных бляшек с неровными, изъеденными контурами. Нарушение в этих участках эн -дотелиапьного покрова является пусковым механизмом активации тромбоцитов в коронарном русле и образованиятромбоцитарныхагрегатов.
Дальнейшая судьба больного зависит оттого, перекроет ли тромб просвет коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, или процесс образования фибрина будет заблокирован и тромбоцитарный агрегат распадется. Во многом это зависит от общего состояния системы гемостаза. Неблагоприятны в прогностическом плане повышение в кровотоке уровня фактора Виллебранда и активация тромбоцитов, высокое содержание фибриногена, тканевого активатора плазминогена и его ингибитора. И наоборот, было показано, что при высоком уровне холестерина, но нормальных значениях фибриногена и фактора Виллебранда —риск острого инфаркта миокарда относительно невысок. Все перечисленные выше белки, кроме фибриногена, синтезируются в эндотелии (а часть также и в гладкомышеч -ных клетках субэндотелия). Поэтому их повышение в кровотоке, вероятно, является следствием изменения в сосудистой стенке прежде всего дисфункции эндотелия. Причина повышения уровня фибриногена, который, по традиционным представлениям, синтезируется в печени, требует уточнения. Описаны семьи с наследственно обусловленным повышением уровня фибриногена и повышенным риском инфаркта миокарда. Другой возможной причиной повышенного содержания фибриногена в плазме является хроническая инфекция, вызванная, например, хламидиями.мико -плазмой или цитомегаловирусами. Согласно последним литературным данным эти возбудители могут играть важную роль в патогенезе коронарной болезни сердца.
Наиболее выраженные изменения гемостаза наблюдаются обычно в тех случаях, когда коронарный атеросклероз сочетается с распространенныматеросклерозомиатероматозомаортыидругихартерий. В
течение нескольких месяцев у больных могут рецидивировать инфаркты, инсульты, иногда процесс заканчивается диссеминированнымвнутрисо -судистым свертыванием крови.
Гиперлипидемияможет вызывать активацию тромбоцитов и VII фактора свертывания. У таких больных часто обнаруживается и снижение фиб -
ринолитическойактивности крови.
Гомоцистеинемия. Наследственно обусловленное повышение в крови уровня одной из аминокислот —гомоцистеина —может приводить к повреждению эндотелия, быстрому прогрессированию атеросклероза и повышенному риску тромбообразования. Накапливается все больше данных о широком распространении этой патологии, сопоставимой по частоте с гиперхолестеринемией. Ее реальное клиническое значение нуждается в дальнейшем изучении.
Кардиогенныйшок, как и шок любой другой этиологии, сопровождается резким нарушением микроциркуляции, что ведет к микротромбооб -разованию во всех сосудистых бассейнах и развитию синдрома диссеми -нированноговнутрисосудистого свертывания крови (см. ниже).
Застойнаясердечнаянедостаточность, независимо от этиологии основного заболевания, и длительныйпостельныйрежимспособствуют тромбообразованию, главным образом, из -за снижения скорости периферического кровотока. При этом возникает дисфункция эндотелия, и снижается синтез эндотелием вазодилятаторов (интересно, что эти свойства эндотелия могут восстанавливаться при лечении блокаторами ангио -тензин -превращающего фермента). Наиболее характерны венозные тромбозы, которые могут вести ктромбоэмболиям в ветви легочной артерии. Среди изменений лабораторных показателей часто наблюдается появление спонтанной агрегации тромбоцитов, снижение антитромбина III, повышение уровня фибриногена и др.
Злокачественныеновообразования. Рост опухоли может сопровождаться ее распадом, что приводит к выделению в кровьтканевого тром -бопластина и адгезивных белков, вызывающих активацию гемостаза. Некоторые виды опухолей активно синтезируют белки, влияющие на гемостаз. Давно известен симптом Труссо —появление флеботромбозов как первого признака злокачественной опухоли поджелудочной железы. По нашим наблюдениям, опухоль может клинически манифестировать не только флеботромбозами, но также активироватьтромбообразование в артериях.
Под нашим наблюдением находилось трое больных, у которых первым признаком злокачественной опухоли было внезапное появление ангинозных приступов. Обращал на себя внимание необычный характер болей: они
возникали только в покое, но, в отличие от приступов при стенокардии Принцметала, плохо купировались антагонистами кальция. Определялось повышение фибриногена, активация тромбоцитарного гемостаза. При успешном лечении в одном из случаев (удаление рака предстательной железы) приступы стенокардии полностью прекратились.
Лабораторные изменения гемостаза, наблюдавшиеся врачами при злокачественных опухолях, очень разнообразны (активация тромбоцитов, нарушения фибринолиза, снижение AT III и др.), но они не являются специфичными.
Эритремия. Весьма характерно появление приступов стенокардии как проявление тромбофилии у больных эритремией. Механизм возникновения ангинозных приступов при этом заболевании несколько отличается от других пролиферативных заболеваний. При эритремии причиной тромбофилии является, прежде всего, сама полицитемия, приводящая к резкому повышению вязкости крови. Клинически это может проявляться возникновением приступов стенокардии покоя и напряжения, развитием инфаркта миокарда.
В 1988 году в нашу клинику поступил больной 22 лет после затяжного ангинозного приступа. В течение последнего месяца, предшествовавшего госпитализации, больного стали впервые беспокоить давящие боли за грудиной, возникавшие при ходьбе и проходившие при остановке. На ЭКГ при поступлении и затем в динамике были обнаружены признаки мелкоочагового инфаркта задней и боковой стенок левого желудочка. Наследственность не отягощена. Холестерин и остальные липиды плазмы —в пределах нормы. В общем анализе крови был выявлен высокий гемоглобин (180 мг %), эрит -роцитоз (7 млн.) и тромбоцитоз (450 тыс.), а также высокая вязкость крови, что позволило заподозритьэритремию. Трепанобиопсия подтвердила диагноз. Больному был проведен курсэритроцитоферезов, снизились гемоглобин и вязкость крови, полностью прекратились приступы стенокардии.
Инфекционныезаболевания, травмы, операциииз -за повреждения тканей приводят к повышению в крови тканевого тромбопластина, фибриногена и других факторов свертывания и могут провоцировать обострение ишемической болезни сердца. Характер появляющихся приступов стенокардии обычно такой же, какой был описан нами выше у больных со злокачественными новообразованиями: приступы возникают в покое, носят затяжной характер и плохо купируются нитроглицерином и антагонистами кальция. В то же время, в отличие от типичного обострения сте -
нокардии, толерантность к физической нагрузке может остаться высокой.
Волчаночныеантикоагулянты, представляющие собой антитела к различным фосфолипидам, могут появляться при красной волчанке и других системных заболеваниях, некоторых инфекциях, но часто без какой -либо видимой причины. У женщин эту патологию можно заподозрить клинически по сочетанию рецидивирующих артериальных и венозных тромбозов с повторными невынашиваниями беременности. Верифицируется диагноз при выявлении волчаночного антикоагулянта в плазме. Инфаркты миокарда при этой патологии бывают достаточно редко. Значительно чаще возникают инсульты.
Наследственныетромбофилии. Такая патология, при которой имеется высокий рисктромбообразования вследствие изменений в свертывающей системе крови, названатромбофилией (по аналогии с гемофилией). Описанные выше состояния можно рассматривать как приобретенные тромбофилии. Причиной наследственных тромбофилии является дефицит или функциональная неполноценность одного из факторов противосвер -тывающей системы или системы фибринолиза. Наиболее изучены следующие формы.
ДефицитантитромбинаIII. Этот белок является кофактором гепарина и основным ингибитором тромбина, Ха, IXa, Xla и ХПа факторов. Частота гетерозигот составляет 1 : 2000 в популяции. Поскольку у больных может наблюдаться как абсолютное снижение содержания антитромбина III, так и его функциональная неполноценность, определение необходимо проводить двумя методами —иммунологическим и функциональным.
ДефицитпротеиновCnS. Протеин С и его кофактор —протеин S — синтезируются в печени при участии витамина К и являются основными ингибиторами факторов V и VIII. Хотя эти белки были открыты сравнительно недавно, уже ясно, что гетерозиготы с дефицитом протеина С, по -видимому, широко распространены в популяции, не меньше, чем патология антитромбина III. Описаны также больные с функциональными аномалиями протеинов CnS.
Дисфибриногенемии (аномалии фибриногена). Обычно больные с этой патологией страдают кровоточивостью, однако описаны формы, которые проявляются клинически рецидивирующими тромбозами. Это объясняется тем, что при некоторых аномалиях фибриногена нарушен фиб -ринолиз: стрептокиназа или урокиназа не действуют на него.
Аномалииплазминогена, еготканевогоактиватораинаследственноеповышениеуровняингибиторатканевогоактиватора. Эти патологии также приводят к нарушениям в системе фибринолиза: плазминоген не превращается в плазмин либо из -за собственной функциональной неполноценности, либо за счет недостатка его активатора, либо вследствие избытка ингибитора тканевого активатора.
Больныес гомозиготными формами наследственных тромбофилии, вероятно, погибают в большинстве случаев внутриутробно. Описано несколько случаев, когда новорожденные с гомозиготным дефицитом протеина С погибали в первые дни после рождения от диссеминированного внутри -сосудистого тромбообразования.
Клиническая картина при гетерозиготных формах сходная: заболевание обычно проявляется в возрасте около 20 лет рецидивирующими венозными тромбозами итромбоэмболиями в ветви легочной артерии. Артериальные тромбозы при большинстве форм встречаются значительно реже. Описано, однако, несколько семей с наследственным повышением уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, члены которых в молодом возрасте погибали от острых инфарктов миокарда. Почти всегда у пациентов с врожденной тромбофилией выявляется отягощенный анамнез: смерть близких родственников от сердечно -сосудистых заболеваний в молодом возрасте. При наличии такого анамнеза и отсутствии четких указаний на другую наследственную патологию (например, семейную гипер -липидемию или злокачественную артериальную гипертонию) у больного необходимо заподозритьтромбофилию.
Лабораторные методы, необходимые для точной диагностики наследственной тромбофилии, иногда очень сложны, поэтому, если патология заподозрена по клиническим признакам, алабораторноее подтвердить не удается, то больного необходимо направить в специализированный центр (а иногда и не в один), для того чтобы исключить все известные формы этой патологии. Поставить правильный диагноз чрезвычайно важно, так как это на всю жизньопределяеттактику лечения и профилактики тромбозовудан -ного больного и его родственников. Так, например, если у пациента диагностирован дефицитантитромбина III, то ему назначаются анти коагулянты постоянно, а перед операциями, как и больным с гемофилиями, проводится заместительная терапия.
Необходимо, однако, заметить, что и в лучших клинических лабораториях мира в настоящее время удается поставить диагноз только 20 - 40% больных с рецидивирующими тромбозами и отягощенным анамнезом. Вероятно, большинство форм наследственных тромбофилии нам еще неиз -
вестно, но знания в этой области стремительно развиваются и почти каждый год описывают новую форму заболевания.
Таким образом, наличие тромбофилии у больного и повышенную опасность тромбообразования во многих случаях можно предвидеть, исходя из клинической ситуации. Однако для того, чтобы предпринять конкретные профилактические меры, необходимо лабораторное подтверждение диагноза.