Предыдущая     |         Содержание     |    

Тромбофилии

Кардиологам значительно чаще приходится сталкиваться с патологи­ческим образованием тромбов, чем с кровоточивостью. Поэтому в первую очередь мы рассмотрим ситуации, сопровождающиеся повышенной опас­ностью тромбообразования (тромбофилии).

Атеросклерозкоронарныхартерий. Образование тромба в коро­нарной артерии является основной причиной возникновения инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии. В подавляющем большинстве слу­чаев причиной возникновения тромба является повреждение атеросклеро -тической бляшки, образование в ней трещин с нарушением целостности по­крывающего ее эндотелия и обнажением тромбогенной поверхности. Совре­менная техника коронарографии позволила показать, что больные с неста-

бильной стенокардией и острым инфарктом миокарда отличаются от паци­ентов со стабильной стенокардией напряжения прежде всего не степенью стенозирования коронарных артерий, а наличием таких поврежденных бля­шек с неровными, изъеденными контурами. Нарушение в этих участках эн -дотелиапьного покрова является пусковым механизмом активации тромбо­цитов в коронарном русле и образованиятромбоцитарныхагрегатов.

Дальнейшая судьба больного зависит оттого, перекроет ли тромб про­свет коронарной артерии с развитием инфаркта миокарда, или процесс образования фибрина будет заблокирован и тромбоцитарный агрегат рас­падется. Во многом это зависит от общего состояния системы гемостаза. Неблагоприятны в прогностическом плане повышение в кровотоке уровня фактора Виллебранда и активация тромбоцитов, высокое содержание фиб­риногена, тканевого активатора плазминогена и его ингибитора. И наобо­рот, было показано, что при высоком уровне холестерина, но нормальных значениях фибриногена и фактора Виллебранда —риск острого инфаркта миокарда относительно невысок. Все перечисленные выше белки, кроме фибриногена, синтезируются в эндотелии (а часть также и в гладкомышеч -ных клетках субэндотелия). Поэтому их повышение в кровотоке, вероятно, является следствием изменения в сосудистой стенке прежде всего дис­функции эндотелия. Причина повышения уровня фибриногена, который, по традиционным представлениям, синтезируется в печени, требует уточнения. Описаны семьи с наследственно обусловленным повышением уровня фибриногена и повышенным риском инфаркта миокарда. Другой возможной причиной повышенного содержания фибриногена в плазме является хроническая инфекция, вызванная, например, хламидиями.мико -плазмой или цитомегаловирусами. Согласно последним литературным данным эти возбудители могут играть важную роль в патогенезе коронар­ной болезни сердца.

Наиболее выраженные изменения гемостаза наблюдаются обычно в тех случаях, когда коронарный атеросклероз сочетается с распространен­ныматеросклерозомиатероматозомаортыидругихартерий. В

течение нескольких месяцев у больных могут рецидивировать инфаркты, инсульты, иногда процесс заканчивается диссеминированнымвнутрисо -судистым свертыванием крови.

Гиперлипидемияможет вызывать активацию тромбоцитов и VII фак­тора свертывания. У таких больных часто обнаруживается и снижение фиб -

ринолитическойактивности крови.

Гомоцистеинемия. Наследственно обусловленное повышение в крови уровня одной из аминокислот —гомоцистеина —может приводить к повреждению эндотелия, быстрому прогрессированию атеросклероза и повышенному риску тромбообразования. Накапливается все больше данных о широком распространении этой патологии, сопоставимой по частоте с гиперхолестеринемией. Ее реальное клиническое значение нуждается в дальнейшем изучении.

Кардиогенныйшок, как и шок любой другой этиологии, сопровожда­ется резким нарушением микроциркуляции, что ведет к микротромбооб -разованию во всех сосудистых бассейнах и развитию синдрома диссеми -нированноговнутрисосудистого свертывания крови (см. ниже).

Застойнаясердечнаянедостаточность, независимо от этиологии основного заболевания, и длительныйпостельныйрежимспособст­вуют тромбообразованию, главным образом, из -за снижения скорости периферического кровотока. При этом возникает дисфункция эндотелия, и снижается синтез эндотелием вазодилятаторов (интересно, что эти свой­ства эндотелия могут восстанавливаться при лечении блокаторами ангио -тензин -превращающего фермента). Наиболее характерны венозные тромбозы, которые могут вести ктромбоэмболиям в ветви легочной арте­рии. Среди изменений лабораторных показателей часто наблюдается по­явление спонтанной агрегации тромбоцитов, снижение антитромбина III, повышение уровня фибриногена и др.

Злокачественныеновообразования. Рост опухоли может сопро­вождаться ее распадом, что приводит к выделению в кровьтканевого тром -бопластина и адгезивных белков, вызывающих активацию гемостаза. Не­которые виды опухолей активно синтезируют белки, влияющие на гемо­стаз. Давно известен симптом Труссо —появление флеботромбозов как первого признака злокачественной опухоли поджелудочной железы. По на­шим наблюдениям, опухоль может клинически манифестировать не только флеботромбозами, но также активироватьтромбообразование в артериях.

Под нашим наблюдением находилось трое больных, у которых первым признаком злокачественной опухоли было внезапное появление ангиноз­ных приступов. Обращал на себя внимание необычный характер болей: они

возникали только в покое, но, в отличие от приступов при стенокардии Принцметала, плохо купировались антагонистами кальция. Определялось повышение фибриногена, активация тромбоцитарного гемостаза. При ус­пешном лечении в одном из случаев (удаление рака предстательной желе­зы) приступы стенокардии полностью прекратились.

Лабораторные изменения гемостаза, наблюдавшиеся врачами при злока­чественных опухолях, очень разнообразны (активация тромбоцитов, наруше­ния фибринолиза, снижение AT III и др.), но они не являются специфичными.

Эритремия. Весьма характерно появление приступов стенокардии как проявление тромбофилии у больных эритремией. Механизм возникнове­ния ангинозных приступов при этом заболевании несколько отличается от других пролиферативных заболеваний. При эритремии причиной тромбофилии является, прежде всего, сама полицитемия, приводящая к резкому повышению вязкости крови. Клинически это может проявляться возникновением приступов стенокардии покоя и напряжения, развитием инфаркта миокарда.

В 1988 году в нашу клинику поступил больной 22 лет после затяжного ан­гинозного приступа. В течение последнего месяца, предшествовавшего гос­питализации, больного стали впервые беспокоить давящие боли за груди­ной, возникавшие при ходьбе и проходившие при остановке. На ЭКГ при по­ступлении и затем в динамике были обнаружены признаки мелкоочагового инфаркта задней и боковой стенок левого желудочка. Наследственность не отягощена. Холестерин и остальные липиды плазмы —в пределах нормы. В общем анализе крови был выявлен высокий гемоглобин (180 мг %), эрит -роцитоз (7 млн.) и тромбоцитоз (450 тыс.), а также высокая вязкость крови, что позволило заподозритьэритремию. Трепанобиопсия подтвердила диаг­ноз. Больному был проведен курсэритроцитоферезов, снизились гемогло­бин и вязкость крови, полностью прекратились приступы стенокардии.

Инфекционныезаболевания, травмы, операциииз -за повреж­дения тканей приводят к повышению в крови тканевого тромбопластина, фибриногена и других факторов свертывания и могут провоцировать обо­стрение ишемической болезни сердца. Характер появляющихся присту­пов стенокардии обычно такой же, какой был описан нами выше у больных со злокачественными новообразованиями: приступы возникают в покое, носят затяжной характер и плохо купируются нитроглицерином и антаго­нистами кальция. В то же время, в отличие от типичного обострения сте -

нокардии, толерантность к физической нагрузке может остаться высокой.

Волчаночныеантикоагулянты, представляющие собой антитела к различным фосфолипидам, могут появляться при красной волчанке и дру­гих системных заболеваниях, некоторых инфекциях, но часто без какой -либо видимой причины. У женщин эту патологию можно заподозрить кли­нически по сочетанию рецидивирующих артериальных и венозных тром­бозов с повторными невынашиваниями беременности. Верифицируется диагноз при выявлении волчаночного антикоагулянта в плазме. Инфаркты миокарда при этой патологии бывают достаточно редко. Значительно чаще возникают инсульты.

Наследственныетромбофилии. Такая патология, при которой име­ется высокий рисктромбообразования вследствие изменений в сверты­вающей системе крови, названатромбофилией (по аналогии с гемофили­ей). Описанные выше состояния можно рассматривать как приобретенные тромбофилии. Причиной наследственных тромбофилии является дефицит или функциональная неполноценность одного из факторов противосвер -тывающей системы или системы фибринолиза. Наиболее изучены следую­щие формы.

ДефицитантитромбинаIII. Этот белок является кофактором гепари­на и основным ингибитором тромбина, Ха, IXa, Xla и ХПа факторов. Частота гетерозигот составляет 1 : 2000 в популяции. Поскольку у больных может наблюдаться как абсолютное снижение содержания антитромбина III, так и его функциональная неполноценность, определение необходимо прово­дить двумя методами —иммунологическим и функциональным.

ДефицитпротеиновCnS. Протеин С и его кофактор —протеин S — синтезируются в печени при участии витамина К и являются основными ингибиторами факторов V и VIII. Хотя эти белки были открыты сравнитель­но недавно, уже ясно, что гетерозиготы с дефицитом протеина С, по -види­мому, широко распространены в популяции, не меньше, чем патология ан­титромбина III. Описаны также больные с функциональными аномалиями протеинов CnS.

Дисфибриногенемии (аномалии фибриногена). Обычно больные с этой патологией страдают кровоточивостью, однако описаны формы, ко­торые проявляются клинически рецидивирующими тромбозами. Это объ­ясняется тем, что при некоторых аномалиях фибриногена нарушен фиб -ринолиз: стрептокиназа или урокиназа не действуют на него.

Аномалииплазминогена, еготканевогоактиватораинаследственноеповышениеуровняингибиторатканевогоактиватора. Эти патоло­гии также приводят к нарушениям в системе фибринолиза: плазминоген не превращается в плазмин либо из -за собственной функциональной не­полноценности, либо за счет недостатка его активатора, либо вследствие избытка ингибитора тканевого активатора.

Больныес гомозиготными формами наследственных тромбофилии, ве­роятно, погибают в большинстве случаев внутриутробно. Описано несколь­ко случаев, когда новорожденные с гомозиготным дефицитом протеина С погибали в первые дни после рождения от диссеминированного внутри -сосудистого тромбообразования.

Клиническая картина при гетерозиготных формах сходная: заболева­ние обычно проявляется в возрасте около 20 лет рецидивирующими ве­нозными тромбозами итромбоэмболиями в ветви легочной артерии. Ар­териальные тромбозы при большинстве форм встречаются значительно реже. Описано, однако, несколько семей с наследственным повышением уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, члены которых в молодом возрасте погибали от острых инфарктов миокарда. Почти всегда у пациентов с врожденной тромбофилией выявляется отягощенный анам­нез: смерть близких родственников от сердечно -сосудистых заболеваний в молодом возрасте. При наличии такого анамнеза и отсутствии четких ука­заний на другую наследственную патологию (например, семейную гипер -липидемию или злокачественную артериальную гипертонию) у больного необходимо заподозритьтромбофилию.

Лабораторные методы, необходимые для точной диагностики наслед­ственной тромбофилии, иногда очень сложны, поэтому, если патология за­подозрена по клиническим признакам, алабораторноее подтвердить не удается, то больного необходимо направить в специализированный центр (а иногда и не в один), для того чтобы исключить все известные формы этой патологии. Поставить правильный диагноз чрезвычайно важно, так как это на всю жизньопределяеттактику лечения и профилактики тромбозовудан -ного больного и его родственников. Так, например, если у пациента диагно­стирован дефицитантитромбина III, то ему назначаются анти коагулянты по­стоянно, а перед операциями, как и больным с гемофилиями, проводится заместительная терапия.

Необходимо, однако, заметить, что и в лучших клинических лаборато­риях мира в настоящее время удается поставить диагноз только 20 - 40% больных с рецидивирующими тромбозами и отягощенным анамнезом. Ве­роятно, большинство форм наследственных тромбофилии нам еще неиз -

вестно, но знания в этой области стремительно развиваются и почти каж­дый год описывают новую форму заболевания.

Таким образом, наличие тромбофилии у больного и повышенную опас­ность тромбообразования во многих случаях можно предвидеть, исходя из клинической ситуации. Однако для того, чтобы предпринять конкретные про­филактические меры, необходимо лабораторное подтверждение диагноза.