Электрография пучка Гиса
кого исследования, который используется для уточнения локали зации атриовентрикулярной блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма и т.п. Метод позволяет измерить скорость проведения элек трического импульса по различным участкам проводящей систе мы сердца.
Для записи электрограммы пучка Гиса в правые отделы сердца вводят биполярный катетер-электрод, который устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатого клапана (рис. 2.14). При этом один электрод находится в предсердии, а другой в пра вом желудочке. Оба электрода соприкасаются с той частью пере городки, в которой находится общий ствол пучка Гиса. После
фильтрации и усиления сигнал от электродов подается на регис трирующее устройство, с помощью которого осуществляется за пись электрограммы пучка Гиса. Одновременно регистрируют стан дартные отведения ЭКГ.
Примеры использования результатов анализа электрограмм пучка Гиса для диагностики локализации атриовентрикулярных блокад приводятся в главе 6.
Нормальная электрокардиограмма
Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интер валов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.
Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, Q , R . Svl Г различны в разных электрокардиографических отведе-
ниях и определяются величиной и направлением проекции мо~ ментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Напомним, что, если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода отведения, на ЭКГ регис трируется отклонение вверх от изолинии — положительные зуб цы Р, R или Т, как показано на рис. 3.1,6. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксиру ется отклонение вниз от изолинии — отрицательные зубцы Р, Q , .Уили Г (рис. 3.1, в). В случае, когда моментный вектор перпенди кулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонение от изолинии (рис. 3.1, а). Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным, т.е. отклоняется то вверх (+), то вниз (—) от изоли нии (рис, 3.1, г). В дальнейшем Вы будете часто встречаться с ситу ацией, когда средний результирующий вектор (Р9 QRS или 7) перпендикулярен оси отведения, как это показано на рис. 3.1, г, и его проекция на ось этого отведения равна нулю. Запомните, что в этих случаях в данном отведении будут регистрироваться, как правило, два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, R и 5), алгебраическая сумма которых равна нулю.
Зубец Р
Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. Как показано на рис. 3.2, а, в норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации пред сердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандар тного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II , aVF , I и IIL Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р, имеющий максимальную амплитуду в I и II отведениях.
В отведении aVR зубец Я всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.
Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, и на ЭКГ в большинстве случаев реги стрируется двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.
При более вертикальном расположении сердца в грудной клет ке (например, у лиц с астеническим телосложением), когда век тор Р оказывается параллельным оси отведения aVF (рис. 3.2, б),
амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и умень шается в отведениях I и aVL . Зубец PaVL при этом может стать даже отрицательным.
Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в груд ной клетке (например, у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения (рис. 3.2, в) При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL . PiVL становится положитель ным и уменьшается в отведениях III и aVF . В этих случаях проек ция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец Рш может быть двухфазным или отрицательным
Таким образом, у здорового человека в отведениях I , II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.
В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V 4 — V 5 и проецируется на положительные части осей отведений V 2 — V 6 , как это показано на рис. 3.3. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V 2 — V 6 всегда положительный.
Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикулярно оси отведения V ,, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации различно. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения V ,, а второй конечный моментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторо ну отрицательного полюса отведения Vt . Поэтому зубец PV 19 чаще бывает двухфазным (+—). Первая положительная фаза зубца PV 1 , обусловленная возбуждением правого и частично левого предсер дий, больше второй отрицательной фазы зубца Pvv отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца ,РУ1, слабо выражена и зубец Рщ положительный.
Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V 2 — V 6 всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведе нии Vj он может быть двухфазным или положительным.
Амплитуда зубцов Рне превышает 1,5—2,5 мм, а продолжи тельность — 0,1 с.
3. В отведении aVR зубец J * всегда отрицательный.
4. Продолжительность зубца Рис превышает р, 1 с, а его амплиту да — 1,5—2,5 мм.
Интервал P — Q ( R )
Интервал P ^ Q ( R ) измеряется от начала зубца Pro начала же лудочкового комплекса QRS (зубца Qww /?). Он отражает продол жительность атриовентрикулярного проведения, т. е. время рас пространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (рис. 3.4). Не следует путать интервал P — Q ( R ) с сегментом P — Q ( R ) t который измеряется от конца зубца Рдо начала Q или R .
Длительность интервала P — Q ( R ) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал Р— Q ( R ).
Желудочковый комплекс QRST
Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс рас пространения (комплекс QRS ) и угасания (сегмент RS —Ти зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает
■ f
| ~~ Oj |< J —С*™вмгР Q < R >
Рис 3.4 Интервал P — Q ( R ) и сегмент P - Q ( K ) ЭКГ.