Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Электрография пучка Гиса

кого исследования, который используется для уточнения локали­ зации атриовентрикулярной блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма и т.п. Метод позволяет измерить скорость проведения элек­ трического импульса по различным участкам проводящей систе­ мы сердца.

Для записи электрограммы пучка Гиса в правые отделы сердца вводят биполярный катетер-электрод, который устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатого клапана (рис. 2.14). При этом один электрод находится в предсердии, а другой в пра вом желудочке. Оба электрода соприкасаются с той частью пере городки, в которой находится общий ствол пучка Гиса. После

фильтрации и усиления сигнал от электродов подается на регис­ трирующее устройство, с помощью которого осуществляется за­ пись электрограммы пучка Гиса. Одновременно регистрируют стан­ дартные отведения ЭКГ.

Примеры использования результатов анализа электрограмм пучка Гиса для диагностики локализации атриовентрикулярных блокад приводятся в главе 6.

Нормальная электрокардиограмма

Любая ЭКГ состоит из нескольких зубцов, сегментов и интер­ валов, отражающих сложный процесс распространения волны возбуждения по сердцу.

Форма электрографических комплексов и величина зубцов Р, Q , R . Svl Г различны в разных электрокардиографических отведе-

ниях и определяются величиной и направлением проекции мо~ ментных векторов ЭДС сердца на ось того или иного отведения. Напомним, что, если проекция моментного вектора направлена в сторону положительного электрода отведения, на ЭКГ регис­ трируется отклонение вверх от изолинии — положительные зуб­ цы Р, R или Т, как показано на рис. 3.1,6. Если проекция вектора обращена в сторону отрицательного электрода, на ЭКГ фиксиру­ ется отклонение вниз от изолинии — отрицательные зубцы Р, Q , .Уили Г (рис. 3.1, в). В случае, когда моментный вектор перпенди­ кулярен оси отведения, его проекция на эту ось равна нулю и на ЭКГ не регистрируется отклонение от изолинии (рис. 3.1, а). Если же в течение цикла возбуждения вектор меняет свое направление по отношению к полюсам оси отведений, то зубец становится двухфазным, т.е. отклоняется то вверх (+), то вниз (—) от изоли­ нии (рис, 3.1, г). В дальнейшем Вы будете часто встречаться с ситу­ ацией, когда средний результирующий вектор (Р₉ QRS или 7) перпендикулярен оси отведения, как это показано на рис. 3.1, г, и его проекция на ось этого отведения равна нулю. Запомните, что в этих случаях в данном отведении будут регистрироваться, как правило, два одинаковых по амплитуде, но противоположных по направлению зубца (например, R и 5), алгебраическая сумма которых равна нулю.

Зубец Р

Зубец Р отражает процесс деполяризации правого и левого предсердий. Как показано на рис. 3.2, а, в норме во фронтальной плоскости средний результирующий вектор деполяризации пред­ сердий (вектор Р) расположен почти параллельно оси II стандар­ тного отведения и проецируется на положительные части осей отведений II , aVF , I и IIL Поэтому в этих отведениях обычно регистрируется положительный зубец Р, имеющий максимальную амплитуду в I и II отведениях.

В отведении aVR зубец Я всегда отрицательный, так как вектор Р проецируется на отрицательную часть оси этого отведения.

Поскольку ось отведения aVL перпендикулярна направлению среднего результирующего вектора Р, его проекция на ось этого отведения близка к нулю, и на ЭКГ в большинстве случаев реги­ стрируется двухфазный или низкоамплитудный зубец Р.

При более вертикальном расположении сердца в грудной клет­ ке (например, у лиц с астеническим телосложением), когда век­ тор Р оказывается параллельным оси отведения aVF (рис. 3.2, б),

 

амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях III и aVF и умень­ шается в отведениях I и aVL . Зубец P_aVL при этом может стать даже отрицательным.

Наоборот, при более горизонтальном положении сердца в груд­ ной клетке (например, у гиперстеников) вектор Р параллелен оси I стандартного отведения (рис. 3.2, в) При этом амплитуда зубца Р увеличивается в отведениях I и aVL . P_iVL становится положитель­ ным и уменьшается в отведениях III и aVF . В этих случаях проек­ ция вектора Р на ось III стандартного отведения равна нулю или даже имеет отрицательное значение. Поэтому зубец Р_ш может быть двухфазным или отрицательным

Таким образом, у здорового человека в отведениях I , II и aVF зубец Р всегда положительный, в отведениях III и aVL он может быть положительным, двухфазным или (редко) отрицательным, а в отведении aVR зубец Р всегда отрицательный.

В горизонтальной плоскости средний результирующий вектор Р обычно совпадает с направлением осей грудных отведений V ₄ — V ₅ и проецируется на положительные части осей отведений V ₂ — V ₆ , как это показано на рис. 3.3. Поэтому у здорового человека зубец Р в отведениях V ₂ — V ₆ всегда положительный.

Направление среднего вектора Р почти всегда перпендикуляр­но оси отведения V ,, в то же время направление двух моментных векторов деполяризации различно. Первый начальный моментный вектор возбуждения предсердий ориентирован вперед, в сторону положительного электрода отведения V ,, а второй конечный мо­ментный вектор (меньший по величине) обращен назад, в сторо­ ну отрицательного полюса отведения V_t . Поэтому зубец P_{V 19} чаще бывает двухфазным (+—). Первая положительная фаза зубца P_{V 1} , обусловленная возбуждением правого и частично левого предсер­ дий, больше второй отрицательной фазы зубца P_vv отражающей относительно короткий период конечного возбуждения только левого предсердия. Иногда вторая отрицательная фаза зубца ,Р_У1, слабо выражена и зубец Р_щ положительный.

Таким образом, у здорового человека в грудных отведениях V ₂ — V ₆ всегда регистрируется положительный зубец Р, а в отведе­ нии Vj он может быть двухфазным или положительным.

Амплитуда зубцов Рне превышает 1,5—2,5 мм, а продолжи­ тельность — 0,1 с.

3.  В отведении aVR зубец J * всегда отрицательный.

4.  Продолжительность зубца Рис превышает р, 1 с, а его амплиту­ да — 1,5—2,5 мм.

Интервал P — Q ( R )

Интервал P ^ Q ( R ) измеряется от начала зубца Pro начала же­ лудочкового комплекса QRS (зубца Qww /?). Он отражает продол­ жительность атриовентрикулярного проведения, т. е. время рас­ пространения возбуждения по предсердиям, АВ-узлу, пучку Гиса и его разветвлениями (рис. 3.4). Не следует путать интервал P — Q ( R ) с сегментом P — Q ( R ) _t который измеряется от конца зубца Рдо начала Q или R .

Длительность интервала P — Q ( R ) колеблется от 0,12 до 0,20 с и у здорового человека зависит в основном от частоты сердечных сокращений: чем она выше, тем короче интервал Р— Q ( R ).

Желудочковый комплекс QRST

Желудочковый комплекс QRST отражает сложный процесс рас­ пространения (комплекс QRS ) и угасания (сегмент RS —Ти зубец Т) возбуждения по миокарду желудочков. Если амплитуда зубцов комплекса QRS достаточно велика и превышает 5 мм , их обозна-

■ f

| ~~ Oj |< J —С*™вмгР Q < R >

Рис 3.4 Интервал P — Q ( R ) и сегмент P - Q ( K ) ЭКГ.