Эталоны правильных ответов
Рис. 4.21. Положение электрической оси сердца горизонтальное (угол а * +15*). Имеется также поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (комплекс QRS в отведениях V 5 и V 6 типа QR , переход ная зона (ПЗ) в отведении V 2 .
Рис. 4.22. Имеется поворот электрической оси сердца вправо (угол а * +120°), а также поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрел ке ПЗ в отведении V 6 (комплекс QRS в отведениях V 5( V 6 типа AS ).
Определение поворотов сердца вокруг попереч ной оси ( верхушкой вперед или назад )
Реже на ЭКГ фиксируются повороты сердца вокруг его поперечной оси, происходящие в переднезадней (сагиттальной) плос— кости (рис. 4.23). Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклонением верхушки сердца вперед или назад по
отношению к ее обычному положению, что приводит к наруше нию обычного пространственного расположения трех моментных векторов деполяризации желудочков в сагиттальной и фронталь ной плоскостях. Повороты сердца вокруг поперечной оси верхуш кой вперед или назад лучше всего фиксируются в трех стандарт ных отведениях от конечностей. Взгляните на рис. 4.23. На нем изоб ражена знакомая Вам шестиосевая система координат Бейли, по вернутая под некоторым углом к наблюдателю, а также простран ственное расположение трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с).
В большинстве случаев при нормальном положении сердца (рис. 4.23, а) начальный моментный вектор (0,02 с) ориентирован не сколько вверх и вправо, а конечный моментный вектор (0,06 с) — вверх и влево или вправо. Оба вектора пространственно распо лагаются под некоторым углом к фронтальной плоскости, при чем вектор 0,02 с ориентирован вперед, а вектор 0,06 с — назад. Оба вектора проецируются на отрицательные части осей стандартных отведений, в результате чего в этих отведениях могут фикси роваться относительно небольшие по амплитуде зубцы Q и S . Сле дует помнить, что зубцы Q и S могут регистрироваться только в одном — двух из трех стандартных отведений: в I и II или во II и III .
При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (рис. 4.23, б) начальный моментный вектор (0,02 с) смещается еще больше вверх и несколько вправо, в связи с чем зубец Q начинает регистрироваться во всех трех стандартных отведениях и становится более выраженным.
Конечный моментный вектор (0,06 с) отклоняется вниз и на зад, вследствие чего он располагается теперь почти перпендику лярно к фронтальной плоскости. Поэтому его проекция на оси всех стандартных отведений приближается к нулю, что приводит к исчезновению зубца 5 в этих отведениях.
При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад (рис. 4.23, в) начальный моментный вектор (0,02 с) смещается вперед и вниз так, что его ориентация в пространстве оказывает ся почти перпендикулярной к фронтальной плоскости. Поэтому проекция вектора 0,02 с на оси стандартных отведений прибли жается к нулю, а сами зубцы Q не регистрируются.
Конечный моментный вектор (0,06 с) при этом смещается еще больше вверх и начинает проецироваться на отрицательные части осей всех трех стандартных отведений от конечностей, что ведет к появлению достаточно глубоких зубцов Sv Su и Sm .
Таким образом, для определения поворотов сердца вокруг по перечной оси необходимо оценить конфигурацию комплекса QRS в стандартных отведениях от конечностей.
Анализ предсердного зубца Р
После определения поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей переходят к анализу предсердного зубца Р. Анализ зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р, 2) измерение длительности зубца Ру 3) определение поляр ности зубца Р, 4) определение формы зубца Р.
Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность — от начала до окончания зубца, как показано
на рис. 4.24. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм , а его длительность 0,1 с. Полярность зубца Р в отведениях I , II и III является важнейшим электрокардиографическим признаком, ука зывающим на направление движения волны возбуждения по пред сердиям и, следовательно, на локализацию источника возбуждения (водителя ритма). Как Вы помните, при нормальном движе нии волны возбуждения по предсердиям сверху вниз и влево зуб цы />, „ ш положительные, а при направлении возбуждения снизу вверх — отрицательные В этом последнем случае водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла. При возбуждении, исходящем из средней части правого предсердия, волна деполяризации направляется как вверх, так и вниз. Средний вектор Р направлен влево, соответственно зубец Р{ увеличивается, становится больше зубца Plv а зубец Р||( становит ся отрицательным неглубоким.
Большое практическое значение имеет определение формы зубца Р. Расщепленный с двумя вершинами, уширенный зубец Р в левых отведениях ( I , aVL , V 5 , V 6 ) характерен для больных с митральными пороками сердца и гипертрофией левого предсердия, а заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях И, III , aVF наблюдаются при гипертрофии правого предсердия у боль ных с легочным сердцем (подробнее см. главу 7).
Анализ желудочкового комплекса QRST