НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕ-СКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
В диагностике ИБС используются функциональные нагрузочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метаболизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нитроглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде (проба с физической нагрузкой).
Медикаментозные пробы Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей ппепарата регистрируется исходная , после дачи – контрольная ЭКГ.
Проба с калием П ри даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде. Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атрио-вентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды. Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.
Нитроглицериновая проба
При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении.
Проба с обзиданом
Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β 1 - β 2 -адренорецепторов.
Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг об-зидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.
Проба с изопреналином
Препарат стимулирует β 1 - и β 2 -адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физраствора или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят внутривенно капель-но до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ. Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с эргометрином
Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введением должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут после ее окончания.
Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.
Проба с курантилом (дипиридамолом) Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-
раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена обкрадывания и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.
Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут. Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина. Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно выполнить ВЭП.
Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.
Проба с задержкой дыхания Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается исходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрицательные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.
Ортостатическая проба
Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.
Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, затем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положении через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.
Сахарная проба Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интервалом 10 минут в течение часа. У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.
Частота положительных проб нарастает при увеличении степени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.
Велоэргометрическая проба
ВЭП является одним из вариантов пробы с физической нагрузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составляет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, степ-тест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестнице, приседаний, бега, ходьбы и др.
Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней ди агностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. Поэтому ВЭП широко применяется в кардиологии.
Показания:
1) выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);
2) определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;
3) контроль за эффективностью лечения больных ИБС;
4) определение эффективности коронаролитических средств;
5) выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечнососудистой патологией.
Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Противопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:
1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на инфаркт мио
карда;
2) нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);
3) нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).
Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст. и выше, при повышении температуры.
В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.
Субмаксимальным следует считать пульс 200 – возраст в годах. Длительность каждого этапа 3 минуты, начальная мощность нагрузки
180 кг/м/мин, через каждые 3 минуты мощность нагрузки увеличивается на 25–30 Вт (150–180 кг/м/мин). Нагрузка выполняется натощак или не ранее 2 часов после приема пищи. В этот промежуток времени запрещено курение. Больные ИБС в день проведения пробы не принимают нитраты, β - адреноблокаторы, транквилизаторы, сердечные гликози-ды, мочегонные.
Положительные критерии ВЭП для выявления ИБС:
1) приступ стенокардии во время проведения пробы;
2) депрессия ST более 1 мм горизонтальной формы;
3) косовосходящая депрессия ST более 1,5 мм через 0,08 от точки соединения или QX более 50;% QT ;
4) частая экстрасистолия (4:40 и более), преходящая атривен-трикулярная и желудочковая блокада;
5) углубление или уширение ранее существовавших Q .
Другие критерии (снижение и инверсия Т, увеличение ам
плитуды R ) имеют невысокую специфичность для выявления ИБС.
Проба считается отрицательной при достижен ии у о бследуемого субмаксимальной частоты пульса без признаков коронарной недостаточности.
ВЭП прекращается при снижении АД на 25–30 % от исходного, повышении АД более 220/120 мм рт. ст., возникновении чувства нехватки воздуха, появлении общей слабости, головокружения, отказе больного от проведения пробы.
ВЭП должна выполняться в кабинете нагрузочных проб, оснащенным велоэргометром, многоканальным электрокардиографом с осциллоскопом, аппаратурой для исследования потребления кислорода. Необходимо иметь дефибриллятор и набор медикаментов для оказания неотложной помощи (нитроглицерин, кардиамин, мезатон, анальгин, промедол, фентанил, нашатырный спирт и др.). В укладке со спиртом должен находиться шприц. Медицинский персонал (врач и техник, про водящий исследование) должен владеть навыками реанимационных мероприятий. Перед началом исследования записывается ЭКГ в 12 отведениях, через каждые 3 минуты желательно контролировать ЭКГ III, avF , V 2 , V 4 – V 6 отведения, или грудные V 1 – V 6 , по осциллоскопу наблю дение ведется в отведении V 5 . После окончания нагрузки ЭКГ регистрируется в 12 отведениях, ЭКГ наблюдение за периодом восстановления через 5 и 10 минут.