Резкие изменения длительности цикла.
Резкие изменения частоты также могут влиять на аберрантность. В целом развитие аберрации в ответ на резкое повышение частоты представляется более вероятным, чем в случае постепенного увеличения частоты ритма до того же уровня. Постепенное повышение частоты дает больше времени для уменьшения длительности потенциала действия, снижая тем самым вероятность того, что первые возбуждения при новом уровне частоты появятся раньше завершения реполяризации предшествующего возбуждения. Это позволяет объяснить более низкую вероятность возникновения аберрации при синусовой тахикардии по сравнению с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией при сопоставимых частотах, поскольку в первом случае изменения частоты обычно происходят более постепенно. В здоровом сердце данный феномен, по-видимому, более выражен, чем в пораженном, где наблюдаемые изменения, включая ослабление зависимости длительности потенциала действия от продолжительности цикла и увеличение времени, необходимого для достижения нового стабильного состояния после изменения частоты, способствуют сглаживанию различий, обусловленных резким изменением частоты.
Электрофизиологические характеристики системы Гис—Пуркинье. Развитию аберрации при наджелудочковой тахикардии способствуют те же свойства проводящей системы, которые предрасполагают к аберрации наджелудочковых преждевременных комплексов.
При наджелудочковой тахикардии аберрации обычно наблюдаются нечасто, что связано скорее всего с тем, что при сокращении цикла происходит уменьшение длительности потенциала действия, а также неоднородности его длительности в различных областях сердца , т. е. на сопоставимых уровнях правого и левого желудочковых компонентов системы Гис— Пуркинье и на различных участках этой системы . Кроме того, На n и соавт. показали, что степень временной неоднородности восстановления возбудимости миокарда желудочков обнаруживает обратную зависимость от частоты. На рис. 4.11. IA показан пример уменьшения неоднородности длительности потенциалов действия, зарегистрированных одновременно в двух нормальных волокнах Пуркинье при сокращении длительности цикла.
С другой стороны, повышение аберрантности при наджелудочковой тахиаритмии в пораженном сердце отражает и ослабление обычно наблюдаемого уменьшения неоднородности длительности потенциала действия на различных участках проводящей системы при изменении частоты ритма, которое обусловлено следующими факторами: 1) ослаблением зависимости длительности потенциала действия от продолжительности цикла; 2) появлением постреполяризационной рефрактерности одновременно с изменением реактивности, как показано на рис. 4.6 и 4.3, Б. В пользу такой интерпретации говорит тот факт, что эффекты ишемии и заболевания сердца не являются одинаковыми. На рис. 4.14 показано повышение неоднородности реполяризации в препарате желудочка человека при уменьшении длительности сердечного цикла.
Антиаритмические препараты и аберрация короткого цикла
Многие медикаментозные препараты, включая стандартные антиаритмические средства и препараты наперстянки, применяемые для лечения заболеваний сердца [24, 25, 27—29, 33, 38—47, 117], влияют на процесс реполяризации и рефрактерности независимо от каких-либо изменений диастолического потенциала. Хорошо известно, что новокаинамид и хинидин вызывают замедление реполяризации, особенно в конце фазы 3 потенциала действия. И уже давно было показано, что эти препараты усиливают аберрантность . Напротив, такие препараты, как дифенилгидантоин и пропранолол , которые сокращают время реполяризации, способны уменьшить и аберрации .
Хинидиноподобные препараты, кроме того, оказывают влияние на проведение преждевременных возбуждений, так как они блокируют быстрые N а + - каналы . Много лет назад Hoff man показал, что эти препараты изменяют реактивность миокарда таким образом, что кривая (клетка а на рис. 4.3, Б) смещается вниз и вправо в диапазоне средних и больших отрицательных потенциалов. Депрессивное влияние на N а + -каналы зависит от величины потенциала, причем в деполяризованных клетках оно выражено больше, чем в нормально поляризованных . Кроме того, под влиянием этих препаратов происходит увеличение периода функциональной рефрактерности, которая сохраняется и по окончании реполяризации (постреполяризационная рефрактерность), что связано с задержкой восстановления быстрых N а + -каналов после инактивации . При прочих равных условиях эти эффекты способствуют повышению вероятности аберрации при преждевременных возбуждениях, возникших как в конце фазы реполяризации, так и во время диастолы. Зависимость от потенциала медикаментозной блокады N а + -каналов предполагает, что увеличение -аберрантности должно быть особенно выражено в ишемических и пораженных тканях сердца, причем главным образом — в частично деполяризованных клетках.
Следует ожидать, что в случае наджелудочковой тахикардии указанные выше изменения в целом будут предрасполагать к увеличению числа аберраций, а также облегчать их развитие при более низкой, чем обычно, частоте и, возможно, даже при постепенном (в противоположность резкому) повышении частоты ритма. Надо также иметь в виду недавно полученные данные о том, что хинидин и новокаинамид вызывают использование быстрых N а + -каналов с зависимым от частоты блоком , поскольку действие этих препаратов способствует дальнейшему усилению аберраций во время приступов тахикардии.
Рис. 4.18. Непрерывная ЭКГ (А—Г) в модифицированном отведении II, полученная у больной 78 лет во время начальной стадии острого переднесептального инфаркта миокарда.
Комплексы QRS ретушированы. Величина интервалов R —R указана в секундах. На большей части записи наблюдается предсердная бигеминия. Обратите внимание на вариабельную аберрантность по типу блокады правой ножки в конце возбуждений с длительностью цикла ^0,76 с, а также на степень аберрантности, обычно связанную здесь с увеличением длительности цикла. Отметьте также комплексы в конце двух идентичных циклов в 0,76 с (запись Г}, один из которых имеет форму, характерную для неполной блокады правой ножки, а другой является нормальным. Обсуждение в тексте.