Содержание    |    следующая

ЭТИОЛОГИЯ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, КЛАССИФИКАЦИЯ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

Этиология. Средн причин врожденных пороков сердца можно выделить следующие: 1) хромосомные нарушения — 5 %; 2) мутация одного гена—2—3%; 3) факторы среды (алкоголизм родителей, краснуха, лекарственные препараты и др.) — 1—2%; 4) полигенно-мультифакториальное наследование — 90 %.

При различных хромосомных аберрациях возни­ кают количественные и структурные мутации хромосом. Абер­рации крупных и средних хромосом в большинстве своем не совместимы с жизнью. Аберрации, совместимые с жизнью, прояв­ляются различными клиническими синдромами множественных аномалий хромосом, которые включают в себя и врожденные пороки сердца (ВПС). Пороки сердца, ассоциирующиеся с хромосомными аномалиями, всегда являются частью синдрома полисистемных пороков развития, а не изолированными дефекта­ми. Скрининг больных с ВПС на хромосомные аномалии не имеет особого значения, если поражение сердца не сочетается с други­ми пороками развития. При трисомии аутосом дефекты перего­родок (дефект межпредсердной и межжелудочковой перегородок, их сочетание) оказываются самыми частыми. ВПС при аномалиях половых хромосом бывают значительно реже, чем при три-сомиях аутосом. Только 10—16% женщин с кариотипом 45Х имеют порок развития сердечно-сосудистой системы, чаще все­го _ коарктацию аорты или дефект межжелудочковой перего­родки (ДМЖП).

Около 2 % ВПС обусловлены мутациями единичных генов. Так же как в случаях аномалий хромосом, большинство ВПС, связанных с мутациями единичных генов, сочетается с ано­малиями развития других органов. При многих формах патоло­гии, наследуемых в соответствии с простыми менделевскими закономерностями, пороки развития сердечно-сосудистой системы являются частью синдрома с аутосомно-доминантным (синдромы Холта—Орама, Нунана, Крузона, Марфана и др.), аутосомно-рецессивным (синдромы Гурлер, Картагенера, Карпентера, Эллиса-ван-Кревельда, Робертса и др.) типами наследования или сцепленных с Х-хромосомой (синдромы Аазе, Элерса—Данло V типа, Гольтца, мукополнсахаридоз II типа — синдром Гун­тера и др.). Необходимо подчеркнуть ряд общих принципов для

этих синдромов. Во-первых, большинству синдромов свойственна вариабельная экспрессивность: поражение сердечно-сосудистой системы у индивидуумов с даннымсиндромом может варьировать от легкой до тяжелой степени. Как правило, вариабельность экспрессии гена у представителей одной родословной выражена в меньшей степени, чем межсеменная. Во-вторых, у некоторых индивидуумов, почти наверняка имеющих соответствующий ге­нотип, сколько-нибудь выраженных фенотипических аномалий может не быть (т.е. непенетрантность). Степень пенетрантности мутантного гена зависит также от критериев, на которые опираются при поиске признаков присутствия данного гена.

К повреждающим факторам внешней сре-д ы, способствующим формированию ВПС, относятся воздействие рентгеновского излучения на организм женщины в первом три­местре беременности, ионизирующей радиации, некоторых лекар­ственных препаратов, инфекционных и вирусных агентов, алкого­ля и др. [Бочков Н. П., 1989}. Образующиеся в результате пороки в органах по рекомендации Международной рабочей группы кардиологов следует обозначать эмбрнопатией [ Spran - ger J . et af ., 1982]. Так, у женщин с ревматизмом в 25 % случаев рождались дети с ВПС [Зайченко С. И. и др., 1989]. Согласно основным принципам тератологии оценка тератогенного эффекта различных повреждающих факторов проводится с учетом меха­низма воздействия, времени совпадения тератогенного воздей­ствия с периодами интенсивного формирования органов и систем плода. Необходимо учитывать также эффект дозы, генетическую предрасположенность индивидуумов к неблагоприятным реакци­ям на пусковое воздействие среды (иногда именно на определен­ный препарат) и к формированию пороков развития вообще и сердечно-сосудистой системы в частности.

Существенная опасность нарушения органогенеза и форми­рования врожденных пороков развития доказана лишь для не­большого числа лекарств. Тератогенным действием на сердечно­сосудистую систему обладают: алкоголь (чаще формируются ДМЖП, открытый артериальный проток, дефект межпредсердиой перегородки), амфетамины (образуются ДМЖП, транспозиция магистральных сосудов), противосудорожные препараты — ги-дантоин (формируются стеноз легочной артерии и аорты, коарк-тация аорты, открытый артериальный проток) и трнметадион (транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, гипопла­зия левого сердца), литий (аномалия Эбштейна, атрезия трехстворчатого клапана, дефект межпредсердиой перегородки), прогестагены (тетрада Фалло, сложные ВПС) [ Sipek A ., 1989].

Среди токсических веществ, способствующих возникновению ВПС, этиловому спирту принадлежит ведущая роль. Воздействие алкоголя на плод приводит к рождению ребенка с эмбриофеталь-ным алкогольным синдромом. В последние годы интерес к изуче­нию этого синдрома усилился в связи с учащением случаев хронического алкоголизма среди женщин. В США из 800 —2400 новорожденных один имеет эмбриофетальный алкогольный синдром, в некоторых европейских странах — один из 200— 600 новорожденных. У матерей, страдающих алкоголизмом, поражается 30% детей, из них ВПС встречаются в 30—49% случаев [Таболнн В. А., Урывчиков Г. А., 1986]. Алкоголь явля­ется причиной ВПС в 1 % случаев [ Kramer H . et at ,, 1987] Особо выраженное тератогенное действие н"а сердечно-сосуди­стую систему он оказывает в период интенсивного формирования органов {критический период развития) — в первые 3 мес бере­менности.

Одним из факторов среды, приводящим к рождению ребенка с ВПС, является перенесенная во время беременности краснуха [Парийская Т. В., Гикавый В. И., 1989]. Частота врожденной краснухи как причины ВПС составляет 1,3 [ Kramer H . et a !., [987] — 2,4 % [ Emerit J , et . al ., 1967]. Классический синдром врожденной краснухи включает триаду наиболее часто встре­чающихся аномалий развития — катаракту или глаукому, пороки сердца и глухоту. Кроме этого, имеются пороки развития нервной системы (микроцефалия), нарушение развития скелета, черепа, многие дети отстают в физическом и умственном развитии. Из неонатальных проявлений врожденной краснухи следует помнить о тромбоцитопенической пурпуре, гепатоспленомегалии, гепатите, гемолитической анемнн, пневмонии, поражении трубча­тых костей. Из ВПС у живорожденных детей с врожденной краснухой находят открытый артериальный проток (ОАП), транспозицию магистральных сосудов (ТМС), общий артериаль­ный ствол, атрезию или пороки развития атриовентрикулярных и полулунных клапанов, открытый атриовентрикулярный канал (АВК), тетраду Фалло (5—10% всех ВПС), ДМЖП (5%), стеноз легочной артерии.

Чаще всего для объяснения типа наследования при ВПС прибегают к полигенно-мультифакториальной модел и, основными признаками которой являются: 1) риск по­вторного поражения возрастает с увеличением числа больных среди родственников I степени; 2) если популяционкые данные свидетельствуют о половых различиях частоты нарушения, родственники реже болеющего пола чаще оказываются поражен­ными: 3) чем более тяжелый порок, тем выше риск его повто­рения; 4) риск повторения порока у родственников I степени больного индивидуума равен, примерно, корню квадратному из частоты патологии в популяции ( Edwards J . H ., 1960]. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что распро­страненные ВПС имеют генетическую основу, которая не являет­ся результатом мутаций единичных генов, а согласуется с муль-тифакториальным наследованием. Тем не менее, несомненно, существует генетическая гетерогенность, и определенные формы ВПС, вероятно, обусловлены мутациями единичных геиов.

Помимо этиологических факторов, следует выделять фак­торы риска рождения ребенка с ВПС, которыми являются

возраст матери, эндокринные нарушения у супругов, токсикозы в I триместре и угрозы прерывания беременности, мертворожде-ния в анамнезе, наличие других детей с врожденными пороками развития, прием женщиной эндокринных препаратов для сохра­нения беременности и др.

Дать количественную оценку риска рождения ребенка с ВПС может только генетик, но оценить качественно риск как значи­тельный, умеренный или малый должен уметь каждый врач.

При м ед и ко-генет ич ее ком консультирова­ нии по поводу хромосомных аномалий, ассоциирующихся с ВПС, необходимо учитывать, что повышенная вероятность иметь потомство с хромосомной аномалией характерна для сле­дующих ситуаций: 1) пожилой возраст матери; 2) сбалансиро­ванная транслокация, инверсия или другая аномалия хромосом у одного из родителей; 3) наличие в семье ребенка с хромосом­ной аномалией, особенно с трисомией аутосом. Таким образом, когда ВПС сочетается с аномалиями хромосом, при последующих беременностях надо ставить вопрос об амниоцентезе с целью пренатальной диагностики. Если у пробанда диагностирована трисомия, риск развития ВПС у ребенка равен 1 %, при наличии у родителя сбалансированной транслокации — 2—10%, но в случае патологии у пробанда, возникшей de novo , риск, по-види­мому, не увеличен [Элиас Ш., Янаги Р., 1985].

При медико-генетическом консультировании по поводу менде-лирующих нарушений супружеским парам, относящимся к группе риска, необходимо сообщить об относительно высокой вероят­ности наследования мутантного гена: 50 % для аутосомно-доми­нантных нарушений (наличие ВПС у родственников 1 степени родители, братья, сестры и 25% для аутосомно-рецесенвных (ВПС у родственников II степени — дед, бабка, дяди и тетки), при наличии ВПС у родственников III степени (двоюродные братья и сестры) вероятность составляет 13%. Однако из-за вариабельности экспрессии и пенетрантностн вероятность рож­дения ребенка с клинически выраженной патологией часто не­сколько ниже. При возможности следует предлагать родителям проведение пренатальной диагностики.

При мультифактириальных ВПС шанс рождения здорового ребенка в семье, где уже есть ребенок с ВПС, составляет 97 %. При медико-генетическом консультировании необходимо учиты­вать риск возникновения ВПС у енбеа: при тетраде Фалло он составляет 2,5%, при ТМС —2%, при общем артериальном стволе — 1 %, при ДМЖП — 3 %, при коарктацин аорты — 2 %. При этом риск развития патологии выше, если пороком страдает мать, а не отец ребенка.

Распространенность ВПС у детей достаточно высока и состав­ляет 30 % от числа всех врожденных пороков развития. При этом ВПС могут быть: основной причиной смерти; фактором, усугуб­ляющим течение основного заболевания; случайной находкой на аутопсии, не влиявшей на танатогенез. Частота выявления

ВПС, по данным различных авторов, колеблется от 3,23 до 8 на 1000 живорожденных детей [ McMahon et al ., 1953; Kerrebyjn В., 1966]. Показано, что основное число детей с ВПС умирает на первом году жизни (50—90%) и большинство из них — в период новорожденности (20 43%) или в первые 6 месяцев жизни (до 80 %) [Бураковский В. И., Константинов Б. А., 1970; Черно­ва М. П., 1973; Бураковский В. И. и др., 1989; Keth J .,1978]. После первого года жизни смертность от ВПС резко снижается, и в возрасте от 1 года до 15 лет погибает не более 5% детей [ВОЗ, 1971].

Представляет интерес характер ВПС, от которых умирают дети в различном возрасте [ Boughman J . A . et at ., 1987]. Так, на аутопсии у детей первой недели жизни преобладают синдром гипоплазии левого желудочка, ТМС, тетрада Фалло, стеноз и ат-резия легочной артерии, коарктация аорты, ДМЖП. Частота таких ВПС, как ДМЖП, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), в этом возрасте относительно небольшая. На аутопсии у детей в возрасте от 1 мес до 1 года наиболее часто встречались ДМЖП, ТМС, АВК, коарктация аорты, тетрада Фалло, пороки с обструкцией левого желудочка. В группе детей первого года жизни из-за большей распространенности тяжелых ВПС реже встречаются ОАП, стеноз легочной артерии, стеноз аорты. С уве­личением возраста меньше остается в живых детей со сложными и комбинированными ВПС. Структура ВПС у подростков и взрослых имеет свои особенности, именно в этом возрасте удает­ся проследить естественное течение многих ВПС. Как правило, это умеренные клапанные дефекты, небольших или средних размеров ДМЖП, ДМПП, ОАП, коарктация аорты. К другим ВПС относятся корригированная ТМС, аномалия Эбштейна, тетрада Фалло и ВПС с высокой легочной гипертензией, которые не были устранены хирургическим путем в детстве до развития такого серьезного осложнения. Примерно у 23 30 % детей с ВПС имеются сопутствующие аномалии желудочно-кишечного тракта, мочеполовой и костной систем, ЦНС [ Menashe V . et al ., 1967; Moller J ., Neal W ., 1981]. Наиболее высокая частота экстракардиальных пороков развития отмечается у больных с комбинированными септальными дефектами (74 %), ОАП (59%), ДМЖП (58%), наиболее низкая — при фиброэластозе и ТМС [ Landtman В., 1971].

Классификация. Создание единой классификации ВПС имеет определенные трудности в связи с огромным количеством разно­видностей пороков (по М. Lev —более 200), разных принципов, которые могут быть положены в ее основу. В Институте сердеч­но-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР разра­ботана классификация, в которой ВПС распределены с учетом анатомических особенностей и гемодинамических нарушений. Классификация более удобна для кардиохирургов и менее — для практических врачей, которые не всегда имеют возможность оценить топическую ситуацию.

Не считая некоторых различий в отдельных классификациях , клинически значимые формы ВПС в зависимости от гемодина - мическнх нарушений можно подразделить на следующие группы : 1) пороки сердца с неизмененным или малоизмененным легочным кровотоком ; 2) пороки с гиперволемией малого круга кровообра­щения ; 3) пороки с гиповолемией малого круга ; 4) комбиниро­ванные пороки сердца .

B . C . Morgan (1978) предлагает классификацию , основанную на доступных инструментальных и клинических методах иссле­дования . Первоначально врач определяет наличие цианоза , что можно выявить как при осмотре больного в покое или при на­грузке в случае невыраженного цианоза ( плач , физическая нагрузка ), так и с помощью определения Ра 0₂ и / или гематокри - та . Далее уточняется состояние малого круга кровообращения ( гипо - или гиперволемия ) с помощью аускультации ( характер I ] тона над легочной артерией ) и рентгенографии сердца . Эти данные сопоставляются с результатами электрокардиографиче­ского обследования , выявляющего характер гипертрофии и пере­грузки камер сердца .

1. Пороки сердца с цианозом

!, Уменьшенный кровоток в малом круге кровообращения :

а ) гипертрофия правого желудочка { тяжелый стеноз легочной артерии ,
атрезнн легочной артеркн с или бег ДМЖП );

б ) гипертрофия левого желудочка ( атрезня трехстворчатого клапана , атре­
зня легочной артерии с гипоплазией правого желудочка );

р ) комбинированная гипертрофия правого и левого желудочков ( ТМС со стенозом легочной артерии , общий артериальный ствол с гипоплазией легочных артерий ).

2. Увеличенный кровоток в малом круге кровообращения :

а ) гипертрофия правого желудочка ( ДМПП , все пороки с левоправым
шунтом с легочной гнпертензней — ОАП , ДМЖП , ДМПП );

б ) гипертрофия левого желудочка ( ОАП , ДМЖП , артерновенозная фи­
стула ).

II Пороки сердца без цианоза

1. Нормальный кровоток в малом круге кровообращения :

а ) гипертрофия правого желудочка ( коарктация аорты , стеноз митрального
клапана );

б ) гипертрофия левого желудочка ( коарктация аорты , стеноз аорты , фнбро -
зластоэ эндокарда ).

2. Увеличенный кровоток в малом круге кровообращения :

а ) гипертрофия правого желудочка ( атрезня аорты , синдром гипоплазии
левого желудочка , тотальный аномальный дренаж легочных вен , ТМС );

б ) комбинированная гипертрофия правого и левого желудочков ( ТМС , еди­
ный желудочек , атрезня трехстворчатого клапана с ТМС ).

В практической деятельности врачам удобно пользоваться простым делением ВПС на 3 группы : 1) ВПС бледного типа с артериовенозным шунтом ( ДМЖП , ДМПП , ОАП ); 2) ВПС си­него типа с веноартериальным сбросом ( ТМС , тетрада Фалло , атреэия трехстворчатого клапана ); 3) ВПС без сброса , но с препятствием к выбросу крови из желудочков ( стенозы легочной артерии и аорты , коарктация аорты ). Такое деление охватывает 9 наиболее распространенных ВПС .

Не случайно большинство предложенных классификаций ВПС содержит оценку состояния легочного кровотока , так как пробле­ма легочной гнпертензии в учении о ВПС имеет огромное само­стоятельное значение . В клинике легочная гипертензия опреде­ляет выраженность таких симптомов , как одышка , недостаточ­ность кровообращения , гипотрофия , склонность к рецидивирую­щим пневмониям . Неумение врача увидеть , правильно и своев­ременно оценить выраженность легочной гипертензии нередко стоит жнзнн больному .

Началом развития легочной гипертензии является повышение систолического давления в легочной артерии более 30 мм рт . ст . В зависимости от того , в каком участке сосудистого русла легких наблюдается первоначальный подъем давления , различают пре - капиллярную ( артериальную ) гипертензию — увеличение сопро­тивления в артериолах и мелких артериях — н посткапиллярную ( венозную ) — при повышении давления в левом предсердии и легочных венах . У больных с ВПС и артериовенозным сбросом наблюдается артериальная прекапиллярная легочная гипертен­зия , у больных с миокардитами , кардномиопатиями и стенозом аорты — посткапиллярная .

Существует много классификаций легочной гипертензии . На практике оказалась наиболее удачной классификация , разрабо­танная в Институте сердечно - сосудистой хирургии им . А . Н . Ба­кулева [ Бураковский В . И . и др ., 1975], которая основана на величине давления в легочной артерии , сброса крови и общеле­гочного сопротивления в соотношении с показателями большого круга кровообращения ( табл . 1). Согласно этой классификации больных с легочной гнпертензней делят на четыре группы . Боль­ные ] а подгруппы не имеют выраженных нарушений гемодинами­ки , нуждаются в наблюдении кардиоревматолога . В отношении больных 16 подгруппы и II группы уже должен ставиться вопрос о хирургическом лечении . Легочная гипертензия в этих группах носит в основном функциональный характер . В III группе мор­фологические изменения настолько выражены , что после коррек­ции порока давление в легочной артерии не снижается до нор -

мального уровня; это указывает на преобладание органического компонента. В IV группе гипертензия в основном обусловлена изменениями структуры легочных сосудов и носит необратимый характер, хирургическое вмешательство в связи с этим не пока­зано. В. И. Бураковский и соавт. (1975) предлагают выделять легочную гнпертензию трех степеней: I степени — начальная — давление в легочной артерии составляет 30—50 % от аорталь­ного, II степень—умеренная — 51—70%, III степень—высо­кая — свыше 70 %.

Легочная гипертензия проходит 3 фазы. 1. Гиперволемиче-ская — результат несоответствия сосудистого русла объему про­текающей крови, она встречается у детей первых месяцев и лет жизни. При этом сосуды легких переполнены кровью, но не воз­ никает защитный рефлекс в виде спазма, чем и объясняются тяжелое клиническое течение, большая величина сброса. Давле-

ние в легочной артерии может быть нормальным или умеренно повышенным , общелегочное сопротивление не изменено . 2. Сме­шанная фаза - возникает спазм сосудов в ответ на гиперволе - мию ( защитный рефлекс ) — сопровождается повышением как давления в легочной артерии , так и легочного сопротивления , что способствует уменьшению левоправого сброса . У детей до

2 лет фактор вазоконстрикции легочных сосудов имеет решающее
значение в патогенезе легочной гнпертензии , у детей старше

3 лет больше роль органических обструктивных изменений
в легочных сосудах . 3. Склеротическая фаза — длительный
спазм и гиперволемия вызывают необратимые склеротические
изменения в сосудах легких . Существует мнение , что эта фаза
может проявить себя сразу после рождения ребенка и пред­
ставляет собой следствие задержанного фетального развития
сосудов легкого , сохраняющих внутриутробный тип строения .

Для прогноза и показаний к операции имеет значение оценка морфологической структуры легочных сосудов, которая доступна при жизни благодаря биопсии легкого. О, Heath , J . Edwards (1958) выделили б стадий изменений легочных сосудов ( рис. 1): I стадия — толщина медии ( ее гипертрофия) достигает 25 % общего диаметра сосудов; II стадия — гиперплазия интимы; III стадия — гиперплазия и фиброз интимы с обструкцией многих мелких легочных сосудов; IV стадия — в просветах сосудов развиваются ангиоматозные структуры; V стадия — просвет со­судов увеличивается, медия истончается. В результате таких изменений легочный кровоток значительно уменьшается, увели­чивается сброс в аорту, постепенно развивается цианоз.