Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда -- тяжелое заболевание сердца, обусловлен­ное острой недостаточностью его кровообращения и развитием одно­го или нескольких очагов Некроза (омертвения) В сердечной мышце (рис. 28), сопровождающееся различными нарушениями сердечно! деятельности. Инфаркт миокарда - одна из наиболее тяжелых и опас­ных форм ишемической болезни сердца. Развивается он чаще всего на фоне атеросклеротического поражения коронарного русла. Возникно­вение этого заболевания возможно как у лиц, длительно страдающих стенокардией, так и у людей, у которых раньше симптомов ишемичес­кой болезни сердца не отмечалось. В большинстве случаев инфаркт миокарда развивается при выраженной физической или психоэмоци­ональной нагрузке. 1 1ередки случаи, когда инфаркт возникает без ви­димой причины.

Основной симптом инфаркта миокарда — длительный приступ интенсивной боли в груди, обусловленный острым обескровливанием участка мышцы Сбрдца, лишенного достаточного количества кислоро - да и питательных веществ. В некоторых случаях в инфаркт миокар­да переходт затянувшийся приступ стенокардии, лечение которого своевременно не проводилось.

Бол 1. при инфаркте миокарда интенсивнее, чем при стенокардии, однако характер боли при обоих заболеваниях во многом сходен. Она Локализуется эа Грудиной, реже и области сердца. Ее можно охарак­теризовать как жгучую, раздирающую, сжимающую, нестерпимую. Типична иррадиация боли в левую руку, левую лопатку, левое или правое плечо, верхнюю челюсть, шею, на внутреннюю поверхность левой руки, r мизинец и безымянный пальцы левой руки. Приступ боли может ДЛИТЬСЯ несколько часов, иногда сутки, и сопровождает­ ся резкой слабостью, потливостью. Возможны возникновение ОДЫШ­КИ, перебоев в сердце, падение артериального давления. Больные обычно беспокойны, не находят себе места, нервно ходят по комнате, иногда испытывают страх смерти. Инфаркт миокарда сопровождает­ся тошнотой, рвотой, чувством ощущения комка в горле. ПОТЛИВОСТЬЮ и общим недомоганием.

В отличие от стенокардии боль при инфаркте миокарда, как Прави­ло, не исчезает при повторном приеме нитроглицерина. Поэтому при ос- троп боли 33 грудиной, не исчезающей после приема нитроглицерина, необходимо срочно вызван врача, который на основании жалоб боль­ного, истории заболевания, данных электрокардиограммы и лаборатор­ных анализов установит правильный диагноз. До прибытия врача боль­ному нужно обеспечить максимальный покой, его следует уложить. 11е-смотря на то что нитроглицерин при инфаркте миокарда ПОЛИОСТЬЮ не устраняет бол в. целесообразно его повторное применение. Заметное облегчение приносят и отвлекающие средства: горчичник на область сердца и грудину, грелка к ногам, согревание кистей рук.

Кроме описанного течения инфаркта миокарда, возможно развитие гак называемых атипичных форм заболевания. Например, развитие аритмической формы инфаркта, когда вместо болевого приступа вне­запно возникает нарушение ритма сердца; астматическая форма инфарк­та характеризуется внезапно появившейся резкой ОДЫШКОЙ; апоплек­ сическая форма сопровождается потерей сознания; при брюшной фор­ме появляется бон, в верхней части живота, которая сопровождается ТОШНОТОЙ, рвотой, нарушением стула. 11 наконец, нерезкая безболсвая форма инфаркта миокарда, которая может протекать без каких-либо клинических симптомов. В таких случаях следы перенесенного инфарк­ та миокарда определяют во время профилактических осмотров. По функциональной патологии стенокардия и инфаркт миокарда

тесноСШРаИЫ, гак как в обоих случаях поражаются коронарные (ве­нечные) артерии.

Лечение Преследует две цели: 1) облегчить или прекратить присту­пы стенокардии, предупредить нарушения ритма и недостаточность кровообращения; 2) защитить сердце от повторного инфаркта миокар­да. Развитие кардиохирургии позволило разработать методы опера­тивного улучшения Кровообращения в миокарде в случае окклюзии или выраженного стеноза коронарных артерий. Суть так называемо­го аортокоронарного шунтирования состоит в следующем: отпрепа­рированный отрезок вены вшивается между аортой и коронарной ар­терией ниже места окклюзии. Таким образом создается новый, искус­ственный, коронарный сосуд, который обеспечивает кровоснабжение миокарда в обход стеноза или окклюзии пораженной коронарной ар­терии (рис. 29).

В то же время оперативное вмепкпе. н>с тво трудно считать массо­вым методом лечения ишемической болезни, и в клинической прак­тике наиболее распространено общедоступное медикаментозное ле-чение.

Современное адекватное лечение инфаркта миокарда может про­водиться ТОЛЬКО В стационаре. Вольному инфарктом миокарда в ост­ром периоде нужно постоянное наблюдение медперсонала, так как за первым приступом нередко следует повторный, возможно, и боке тяжелый. При лечении инфаркта миокарда нередко наблюдается раз* ВИТИе осложнений (сердечная недостаточность, нарушение ритма серд­ ца и др.), все это требует пребывания в стационаре. Поэтому при по­дозрении па инфаркт миокарда больной не должен отказываться от госпитализации. В некоторых случаях окончательно установить дна-

ГНОЗ можно только после динамического наблюдения за больным В УСЛОВИЯХ стационара.

В настоящее время у пас в (гране принята трехступенчатая систем, лечения и реабилитации больных инфарктом мио­ карда. В остром периоде пациенты поступают, как правило, В отделе­ния интенсивной терапии, после купирования болевого приступа и стабилизации показателей гемодинамики переводятся в кардиоло­гическое отделение лечебного стаиионара. В дальнейшем больные на­правляются в реабилитационные центры, основные задачи которых провести восстановительное лечение и адаптировать больного к по­вседневной жизни. Третий этап реабилитации проводится в услови­ях поликлиники под наблюдением терапевта.

Режим двигательной активности, лекарственные препараты на пер­вых двух :лапа реабилитации подбираются непосредственно леча­щим врачом. Поэтому в основном мы остановимся на комплексе про­филактических и реабилитационных мероприятий, проводимых На амбулаторИО-ПОЛИКЛИНИЧеском агане, так как исполнение их во МНОГОМ зависит от пациента.

М е д и к а м ентозное л еч ен ие в условиях ПОЛИКЛИНИКИ может быть продолжением госпитальной терапии. Больные, перенесшие ин­фаркт миокарда с I функциональным классом стенокардии, как пра­вило, не нуждаются в специальном медикаментозном лечении. При наличии стенокардии 11 и III функциональных классов больным по­казана терапия препаратами, расширяющими коронарные сосуды (нитропрепараты, бета-блокаторы, антагонисты кальция). При нали­чии соответствующих показателей используются мочегонные, анти­аритмические средства, небольшие ДОЗЫ сердечных ГЛИКОЗИДОВ. Ме­ дикаментозное лечение проводится продолжительными курсами в периоды обострения до стабилизации состояния или значительно­го улучшения. Дать какие-либо конкретные рекомендации относи­тельно приема тех или иных препаратов не представляется возмож­ным, гак как подбор лекарственных средств осуществляется индиви­дуально и дифференцированно с учетом переносимости их пациентом, ВОЗМОЖНЫХ побочных реакций И характера взаимодействия набранно­ го препарата с другими средствами. При достижении эффекта ВНОСИТ­ СЯ КОрреКПфОВКа В ДОЗИРОВКУ Лечебных СреДСТВ. Следует помнить, что после выписки из реабилитационного отделения пациент попадает в привычные условия окружающей жизни, что обычно сопровождает­ся повышением психоэмоциональных и физических нагрузок. В ряде случаев ЭТОТ факт может принести к увеличению дозы лекарственных препаратов. Обсуждая с врачом план амбулаторной терапии, необхо­димо оговорить те средства, которые можно использовать в качестве неотложной помощи (это чаще всего нитроглицерин), а также возмож­ность усиления медикаментозной терапии в периоды неизбежного психоэмоционального напряжения или нарушения диеты.

I [аряду с разнообразным, назначаемым только врачом, медикамен­ тозным лечением инфаркта миокарда важное значение принадлежит

уходу и режиму боЛЬНОГО. Востром периоде заболевания необ­ходим СТрОГИЙ ПОСТельНЫЙ режим, без выхода в i уадет, так как любая, ВВЛСе иезначи ге.н.ная. физическая нагрузка може1 привести к ухудше­ нию состояния. Кроме физического покоя, больному должен быть обес­ печен и психический покой. Родственники, навещающие больного, не должны утомлять его разговорами, волновать неприятными извес­тиями, но обязательно должны вселять в него надежду на скорое и пол­ное выздоровление. Все ЭТО является составной частью психотерапев­тического лечения больного. Исследования последних лет свидетель­ствуют О том. ТО ДЛЯ успешного лечения инфаркта миокарда Крайне важным фактором служи! социальная поддержка больного. Больные, о которых заботятся родственники, друзья и сослуживцы быстрее по­правляются и возвращаются к своей повседневной деятельности.

II и т а н и е больного инфарктом миокарда должно быть дробным, не менее 4 раз в сутки, легкоусвояемым, разнообразным, но не пере­ гружающим желудок. В первые дни болезни питание значительно ограничивают по объему и калорийности. Предпочтение отдается фруктовым и овощным пюре (из яблок, свеклы, чернослива, моркови), Которые способствуют нормальному опорожнению кишечника. Это важный момент, так как задержка стула может привести к вздутию ки­ шечника, а следовательно, К затруднению работы сердца и ухудшению его кровоснабжения. 11е рекомендуется использовать горох, молоко, капусту, квас, запрещено давать больному жирное мясо, копчености, соленые продукты, любые алкогольные напитки. В дальнейшем дие­ ту расширяют назначением белковой пищи (нежирное мясо, кура, рыба), следует давать хлеб из муки грубого помола, творог, овощи, каши. При ОТСУТСТВИИ стула рекомендуется прием слабительных средств и слабительных сборов. К очистительной клизме прибегают только ПО назначению врача.

I leoibcM . темой частью реабилитационных мероприятий являются двигательный режим,занятия лечебной физкультурой. Двигательный режим назначается в соответствии с функциональным классом. По объему, ИНТеНСИВНОСТИ И продолжительности фиЗИЧеСКОЙ нагруз­ ки он подразделяется на щадящий, щадяцде-тренирующий и трениру­ющий. Перевод с одного двигательного режима на другой осущест в-ЛЯется только после ПОЛНОЙ адаптации к физическим нагрузкам с .че­том ответной реакции, о чем должны свидетельствовать данные медицинского осмотра и инструментальных исследований.

При щадящем режиме назначают нагрузки малой интенсивности. ДЛЯ ЭТОГО ИСПОЛЬЗуЮ! движения малых и средних мышечных групп, число повторений 3 1. темп медленный или средний, статиче нагрузка сводится к минимуму, исходные положения С большой п.то-рцадыо опоры, облегчающие движение. Исключаются упражнения

с отягощением м сопротивлением, увеличиваются паузы отдыха меж­ду упражнениями.

I [ри нагрузках средне! интенсивности применяют упражнения для всех мышечных групп, число повторений 8-10, увеличивают ампли­туду движении, используют приемы сопротивления и отягощения, теми средний И быстрый, паузы между упражнениями уменьшают. плотность занятий увеличивают.

Физическая нагрузка значительной интенсивности достигается включением упражнений преимущественно для крупных суставов и мы - щечных групп, выполненных со значительной амплитудой в среднем и быстром темпах. Применяют различные приемы отягощения, а также упражнения циклического характера (быстрая ходьба, бег, прыжки).

Рационально составленный двигательный режим и примерный комплекс физических упражнений по методике И. В. Лнсовецкой представлены в книге Инфаркт Миокарда (под редакцией проф. А. И. Грицюка. - Киев: Здоровя, 1973). Можно также посоветовать методические рекомендации Лечебная гимнастика у больных, пере­несших инфаркт миокарда (авторы — II . Я. Прокопьев, II . Г. Собо­лева. Л. Ф. Мухаметшипа, К. Ф. Ло] ин<ж: Тюмень. 1987).

I [иже приводится пример комплекса упражнений для лиц, пере­несших инфаркт миокарда, с нагрузками средней интенсивности.

Упражнения 1 - 10 выполняют сидя.

1.        Кисти рук на коленях. Дыхательные упражнения ВДОХ-ВЫДОХ. ВЫПОЛНЯЮТСЯ 3-4 раза.

2.        Руки согнуты в локтях, которые прижаты к туловищу. Разжи­мание и сжимание пальцем в кулак. Выполняется 16-18 раз.

3.        Исходное положение то же, что в упражнении 2. Производят круговые движения в лучеэапястных суставах вовнутрь и кнаружи. Выполняется 30-40 раз.

4.   Руки находятся на бедрах. I [ятки ставят на иол, производят сги­бание и разгибание стоп. Выполняется 4 -6 раз.

5.        Исходное положение то же, как в упражнении 1 Перекат с пя­ток на носки и обратно с последующим сведением и разведением ног 15 стороны и в исходное положение. Выполняется 6-8 раз.

6.        Исходное положение то же. ПОДНЯТЬ голову ВЫДОХ, исходное положение — вдох, повернуть голову направо — выдох, исходное по­ложение — вдох. То же влево. Выполняется 4-6 раз.

7.        Кисти рук взять в замок. Вдох, кисти в замок, ладони прижаты к груди, выдох, выпрямить руки вперед ладонями. Выполняется 6-8 раз.

(S . Привести кисти рук к плечевым суставам. Производить круго­вые движения: вперед, выдох, исходное положение, вдох. Выполняет­ся 6-8 раз.

9. Кисти рук па бедрах. Производят имитацию велосипедного дви­жения правой и левой ногами на выдохе, в исходном положении вдох. Выполняется 5-6 раз

10. Кисти рук на коленях. В покое вдох, встать и сесть, выдох. Вы­ полняется 10-12 раз.

Упражнения 11-12 выполняют стоя.

11.           Кисти рук на поясе. Ходьба с выполнением упражнения на рас­слабление мышц ног, 150-160 шагов в минуту.

12.           Руки перед грудью, вдох, развести руки в стороны. ВЫДОХ, за­нять исходное положение Выполняется 6-8 раз.

13.           Руки свободно висят вдоль туловища. Вдох, поднять руки ла­донями вверх, опустить руки через стороны, выдох, расслабиться. Выполняется 4-6 раз.

14.           Руки на поясе. Вдох, отвести руки в стороны с поворотом туло­вища, выдох, занять исходное положение. 1 1ов i орить в другую сторо­ну. Выполняется 4-6 раз.

15.           Руки на поясе. Выполняются круговые движения ТЯГОМ, впра­во и влево. Дыхание произвольное. Количество повторений — 4-6 раз.

16.           Руки за головой. В покое вдох, наклониться вперед, выдох. Выполняется 4-6 раз.

17.           Кисти рук на поясе. Маховые движения прямой НОГОЙ В сторону, поочередно влево и вправо. Выполняется 4-6 раз в каждую сторону.

18.           Кисти рук на поясе. В покое вдох, приседание, выдох. Выпол­няется 6-8 раа.

19.           Исходное положение то же. Ходьба обычная, попеременная на носках и на пятках, высокое поднимание согнутой В колене ноги, дыхание произвольное. Выполняется 1-2 минуты.

20.    Сидя, кисти рук на коленях. Статическое дыхательное упраж­нение, 3-5 раз.

21.    Исходное положение то же. Одновременно сжать пальцы в ку­лак, стопы СОГНуТЬ В голеностопных суставах, разжать пальцы, стопы разогнуть. Выполняется 12-16 раз.

22.           Исходное положение прежнее. Вдох, развести руки в сторону с одновременным отведением ног в сторону, прогнуться, вернуться В исходное положение, выдох. Расслабиться. Выполняется 3-4 раза.

 

23.  Исходное положение то же. Повороты; наклоны, круговые дви­жения головы. Выполняется по 3-5 раа в каждую сторону.

24.       Статическое дыхательное упражнение, 3-5 раз.

Проведение комплекса лечебной гимнастики целесообразно закон­чить сеансом аутогенной тренировки.

Важное место в системе" физических упражнений, направленных на реабилитацию больного с инфарктом миокарда, принадлежит дози­рованной ХОДЬбе. Ходьба проводится на расстояние ДО 2 КМ, при хоро­ шем самочувствии 2-3 раза в день (до 4-6 км). Следует придерживать­ся следующей методики: I зтап — скорость 60-70 шаг/мин, 200 м; II зтап — скорость 80-1 10 шаг/мин, 300 м: III зтап — 70 шаг/мин, 100 м; IV зтап - 80-1 К) шаг/мин, 700 м; V этап - 70 шаг/мин. 200 м; VI зтап - 110 шаг/мин, 300 м; VII - зтап 60-70 шаг/мин, 200 м.

Скорость ходьбы контролируется числом шагов за 10 с, скорость 3-4 км в час равна примерно 80-100 шагам в минуту. Следует по­мнить, что увеличение уровня физической нагрузки допускается толь­ко с разрешения врача Однако больной должен самостоятельно кон­тролировать свое самочувствие. Воздействие лечебных факторов долж­но быть достаточным, чтобы оказать тренирующий эффект И вместе с тем не ВЫЭВаТЬ отрицательных сдвигов со стороны сердечно-сосуди­ стой системы.

Показателями благоприятной реакции сердечно-сосудистой систе­мы на физические нагрузки являются:

•   общее хорошее самочувствие больного;

•   учащение пульса на высоте нагрузки, не превышающее показа­телей тренирующей частоты пульса (показателитакой частоты следует уточнить у врача);

•   отсутствие нарушений ритма сердца;

•   значительное учащение дыхания — на 4-5 в минуту;

•   повышение систолического артериального давления на 10-80 мм рт. ст. и повышение диастолпческого артериального дав­ления на 10- 20 мм рт. ст.;

•   продолжительность восстановительного периода не более б ии-нут (за этот отрезок времени должна восстановиться исходная частота сердечных сокращений).

О неблагоприятной реакции сердечно-сосудистой системы на физи­ческую нагрузку свидетельствуют:

•   появление выраженной усталости, побледнепия или покрасне­ния липа. СИНЮЩНОСТИ губ, одышки;

•   повышение частоты пульса выше уровня тренирующей частоты;

•   появление нарушений ритма сердца;

•   значительное повышение или снижение артериального давления;

•   продолжительность восстановительного периода более G минут.

Наряду с лечебной физкультурой важное значение в системе реаби­литационных мероприятий принадлежит к Л И М а т о л е ч е н и ю (воз­ душные И солнечные ванны) и л е ч еб н ы м в а и н а м (сульфидные, радоновые, углекислые).

Диета больных, перенесших инфаркт миокарда, строится по прин­ципу ограничения калорийности, животного жира, легкоусвояемых углеводов, поваренной соли. Она обладает антисклеротическим дей­ствием и позволяет бороться С избыточной Maccoii тела. В рацион включают ПО возможности свежие овощи, фрукты, ягоды и соки из них, отвар плодов шиповника, орехи, курагу, чернослив, нежирный творог. сою и продукты из нее, ржаной хлеб из муки грубого помола, кашп из овсяной, пшенной, гречневой круп,треску,яичный белок, раститель­ное масло (подсолнечное, соевое, кукурузное), морепродукты (мор­ская капуста и др.).

Необходимо уделять внимание рациональному трудоустройству больных, перенесших инфаркт миокарда. В течение года им противо­показаны все виды трудовой деятельности, связанные с постоянными физическими нагрузками, обслуживанием электротехнических уста­новок с потенциальной опасностью дня окружающих, водительская Профессия, работа, связанная с постоянной ходьбой или стоянием, работа вдали от населенных пунктов, а также связанная с пребынапи-ем втечепие рабочего дня в неблагоприятных метеорологических ус­ловиях, ночные дежурства; работа, выполняемая ма высоте, в контак­те с токсическими веществами, частые и дли тельные командировки.

Выполнение всего комплекса мероприятий реабилитации позволит восстановить трудоспособность и вернуться к своему привычному образу жизни с соблюдением ограничений.

Поскольку основная причина инфаркта миокарда — атеросклероз, диетическое питание больного должно соответствовать этому заболе­ванию (см. раздел Атеросклероз).

Нормализация отношений в коллективе и семье — неотъемлемое условие влечении больного в постинфарктный период.

Прогноз при инфаркте миокарда зависит от состояния больного и его сердца, в каждом конкретном случае определяется индивидуаль­но. 11есмотря на то, что заболевание справедливо считается опасным, в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный. Ьлагодаря современным достижениям медицины нередки случаи, когда пациен­ты переносят по три, по пять инфарктов миокарда, оставаясь при этом относительно трудоспособными. Сроки лечения зависят от характе­ра течения заболевания, наличия или отсутствия осложнений и дру­гих причин.